有机磷中毒早期心肌损伤患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平变化及临床意义

肖 文,胡长新,周士娣

(永城市人民医院急诊重症监护病房,河南 商丘 476600)

有机磷中毒发病急、进展迅速,短时间内即可损伤患者多个脏器,引起诸多并发症,其中以心肌细胞受损最为明显,但目前救治成功率存在较大差异,病死率约3%～40%[1]。因此,准确评估病情变化、预测预后至关重要。N端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)是一种肽类激素,心肌细胞缺血、损伤或心功能不全均可促进其表达,且不易受药物影响。α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)是心肌损伤标志物,对判断心肌损伤具有较高灵敏度、特异度。研究发现,有机磷能激活免疫活性细胞,如巨噬细胞、中性粒细胞,诱发炎症反应,分泌大量炎症物质破坏各组织结构蛋白、生物膜及DNA等而致细胞凋亡乃至坏死,推测炎症反应可能与有机磷中毒继发心肌损伤有关[2]。刘晓婷等[3]报道指出,白细胞介素-18(IL-18)参与有机磷中毒后细胞炎性反应过程,且其血清浓度与中毒程度明显相关。为此,本研究尝试探讨血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH对有机磷中毒继发心肌损伤价值及对预后的影响,为临床病评估、治疗和改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2023年6月我院收治的有机磷中毒患者171例,根据入院3 d内是否发生心肌损伤分为心肌损伤组(n=32例)和非心肌损伤组(n=139例)。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过(批准号:2016030024)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准纳入标准:均为口服中毒,中毒剂量50～150 mL,中毒时间<2 h;均符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016)》[4]中有机磷中毒诊断标准;生命体征平稳;接受积极抢救;心肌损伤均符合《农药中毒救治新方法:有机磷农药中毒理论与临床》[5]中的诊断标准;患者自愿加入本研究。排除标准:入院前继发心肌损伤;急慢性感染性疾病;免疫系统疾病;重要脏器器质性病变;既往有心脏病史;要求出院者。

1.3 方法入院后,均给予常规治疗,包括洗胃、导泻、补液、解磷定、注射阿托品、脏器功能保护及监测生命体征等。必要时给予气管插管建立人工气道辅助呼吸、血液灌流等,并行常规检查。

采集受检者3 mL空腹静脉血,离心处理,离心速率3 000 r/min,离心半径10 cm,离心时间10 min,取上清液,备用。快速荧光免疫法检测NT-proBNP,酶联免疫吸附法检测IL-18,酶标比色法检测α-HBDH,所有操作均严格遵循相应试剂盒说明书。

1.4 观察指标

(1)比较入院时、入院1、3 d两组血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH。

(2)比较入院时、入院1、3 d不同中毒程度心肌损伤患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH。

(3)血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH联合诊断有机磷中毒继发心肌损伤价值。

(4)比较不同预后心肌损伤患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH。

(5)血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH对预后的影响。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据,符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”描述,不同时间点、组间交互作用下血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH采用重复测量方差分析;计数资料用n(%)表示,卡方检验;危险度采用RR表示,U检验;诊断价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平比较不同时间点两组血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比较,差异有统计学意义(P<0.05);两两比较:心肌损伤组入院时及入院1 d、3 d血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH均高于非心肌损伤组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比较

2.2 不同中毒程度心肌损伤患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平不同时间点轻度、中重度中毒患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比较,差异有统计学意义(P<0.05);两两比较:中重度中毒心肌损伤患者入院时及入院1、3 d血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH均高于轻度中毒心肌损伤患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同中毒程度心肌损伤患者血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH比较

2.3 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平对有机磷中毒继发心肌损伤的影响危险度分析,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH高水平的有机磷中毒患者继发心肌损伤分别是低水平的2.515倍、3.623倍、2.775倍,95%可信区间分别为1.758～3.597、2.325～4.865、1.946～3.958。见表4。

表4 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH对有机磷中毒继发心肌损伤的影响

2.4 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH水平联合预测有机磷中毒继发心肌损伤价值以非心肌损伤组作为阴性样本,心肌损伤组作为阳性样本,绘制ROC曲线,结果显示,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH单独预测有机磷中毒继发心肌损伤的AUC分别为0.826、0.768、0.763,将血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH进行Logistic二元回归拟合,返回预测概率Logit(P)作为独立检验变量,获取联合预测的AUC为0.917,明显大于各指标单一预测(P<0.05)。见表5、图1。

图1 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH联合预测有机磷中毒继发心肌损伤价值

表5 血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH联合预测有机磷中毒继发心肌损伤价值

3 讨论

研究发现,有机磷对心脏的直接毒性表现为心肌断裂、间质水肿等[6]。心电图检查表现为心房颤动、室性心动过速及ST-T段抬高改变等,加之有机磷中毒可引起机体钙、钾离子通道异常,进而导致组织细胞水肿、坏死。关于有机磷中毒患者猝死原因分析发现,其并发症是导致患者病死主要原因。寻找安全可靠特异性指标有助于早期诊断、干预,减少心肌损伤发生,降低病死率。

NT-proBNP是一种激素类物质,心室容量或压力负荷超负荷所致室壁张力异常是导致心肌组织中NT-proBNP表达上调始动因素,故可作为反映心肌损伤敏感性生化指标[7]。α-HBDH在心肌中含量尤为丰富,其活性与乳酸脱氢酶(LDH)一致,但其更能反映LDH1、LDH2活性变化,LDH1、LDH2占人类心肌中LDH总量90%,因此,血清α-HBDH升高是诊断心肌损伤的良好指标[8]。本研究结果显示,心肌损伤组入院时及入院1 d、3 d血清NT-proBNP、α-HBDH均高于非心肌损伤组,且随着中毒程度加深,血清NT-proBNP、α-HBDH水平升高越明显,与以往报道变化趋势相吻合[9-10],表明NT-proBNP、α-HBDH在有机磷中毒继发心肌损伤过程中发挥重要作用。考虑原因在于以下方面[11-12]:有机磷可引发胆碱酯酶蓄积,损伤心肌细胞,导致心肌细胞内α-HBDH表达显著上调,提高血清α-HBDH水平;NT-proBNP直接由损伤或坏死心肌细胞产生,心肌损伤发生后,心室收缩力明显降低,室壁张力升高,导致局部室壁牵张力、负荷改变,引起室壁运动异常和心功能下降,进一步刺激其合成和释放。为此,临床可通过检测血清NT-proBNP、α-HBDH水平变化为评估有机磷中毒继发心肌损伤风险及早期诊断提供有效信息。

IL-18具有诱导巨噬细胞、自然杀伤细胞功能作用,还可刺激T淋巴细胞,增强相应细胞毒性,诱导各种趋化因子和肿瘤坏死因子表达,在机体抗肿瘤、抗感染及免疫调节中起重要作用[13]。本研究发现,心肌损伤组入院时及入院1 d、3 d血清IL-18均高于非心肌损伤组,表明监测IL-18水平变化有助于评估心肌损伤发生风险。可能原因是IL-18可诱导一氧化氮合酶表达,导致心肌损伤和收缩障碍,又可通过Fas/FasL信号传导通路损害心肌细胞,造成心肌损伤,同时其还是抗血管生成因子,能够加重心肌缺血或损伤[14-15]。本研究还发现,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH高水平表达会显著增加有机磷中毒继发心肌损伤风险,能作为临床早期预测的重要血清学指标。绘制预测有机磷中毒继发心肌损伤的ROC显示,其AUC高于单独NT-proBNP、IL-18、α-HBDH,表明联合检测NT-proBNP、IL-18、α-HBDH能提高预测价值,能为临床预防性干预提供可靠参考。

综上所述,血清NT-proBNP、IL-18、α-HBDH升高能显著增加有机磷中毒继发心肌损伤风险,可作为有机磷中毒继发心肌损伤的预警指标,联合检测三者或可成为预测继发心肌损伤一个方案,为临床早期干预提供循证依据。不足之处,未进行远期随访,无法明确NT-proBNP、IL-18、α-HBDH对有机磷中毒继发心肌损伤患者预后情况的影响,需作进一步探讨。