血清炎性指标及乳酸对新生儿窒息的诊断价值和临床意义

徐俊杰,韩 旻,李丹丹

(蚌埠市第三人民医院儿科,安徽 蚌埠 233000)

新生儿窒息是指新生儿娩出后无自主呼吸或自主呼吸微弱,导致低氧血症、严重的酸中毒、以及各个组织器官损伤,是新生儿疾病中最常见、危急重症之一,早期进行窒息的判断,积极进行窒息复苏,可提高患儿存活率,因此早期识别、判断窒息程度十分重要。新生儿窒息的病因可能是娩出前、分娩时或娩出后各种因素的影响,其致残率及致死率在新生儿疾病中占有重大比例。会降低患儿长期生存的质量,是导致新生儿脑瘫、死亡的主要原因之一[1]。对新生儿窒息的早期判断,早期进行干预,改善预后,减少其后遗症的发生,提高患儿生存率及生活质量,减少医疗费用及医疗资源的输出,减轻家庭负担,对个人及社会带来福音。

目前国内外对新生儿窒息的诊断标准尚未统一。美国儿科学提出新生儿窒息诊断标准必须符合以下四点:(1)生后严重代谢性酸中毒(脐动脉血pH<7);(2)Apgar评分0～3分(持续时间>5 min);(3)有神经系统症状;(4)多器官损害。针对国外新生儿窒息诊断标准,基于我国国情此标准过于严格,不符合我国国情,其漏诊率高,后遗症多。出生时Apgar评分是目前国内用来判断新生儿有无窒息及窒息严重程度的主要标准。但其敏感性高特异性低,常导致窒息诊断的扩大化,且各层医务工作者对Apgar评分的认知可能不一,存在主观因素的影响,单一依靠Apgar评分来判断是否窒息及严重程度存在片面性,降低了评分的可靠性。近年来有学者提出,根据脐动脉血气来判断窒息,其特异性高敏感度低,但很多基层医院尚未开展脐血采集这一技术,不能做到普及。目前尚缺少一些客观的血实验室指标来完善新生儿窒息的诊断。血常规、PCT、CRP及乳酸在临床工作中是比较容易获得的实验室指标,且耗时短、耗费低。目前已有相关研究报告指出,在新生儿窒息的发病机制及转归过程中免疫功能的紊乱发挥重要的作用[2]。NLR可用来反映机体的免疫状态和炎症程度,其与新生儿窒息的发展有关,可用于评估预后[3]。同时已有研究表明,LA水平可以用来预测新生儿窒息的严重程度和预后情况[4]。本研究通过检测并观察窒息新生儿外周血中WBC、LA、NLR、PLT、CRP及PCT的水平,探讨其对新生儿窒息的诊断价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年1月至2023年4月蚌埠市第三人民医院NICU收治的90例窒息新生儿作为窒息组,男50例,女40例;平均胎龄(35.32±0.34)周,平均体质量(2422±75.86)g。窒息组患儿中按1 分钟(Minute,min)Apgar评分分为重度窒息(0～3分)组38例,其中包括男20例,女18例,平均胎龄(36.03±0.50)周,平均体质量(2589.00±120.70)g;轻度窒息(4～7分)组52例,其中包括男30例,女22例,平均胎龄(34.79±0.46)周,平均体质量(2300.00±94.67)g。随机选取同一时期收治入院的50例非窒息(>7分)患儿作为对照组,其中男20例,女30例;平均胎龄(36.17±0.29)周,平均体质量(2619.00±94.42)g。两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究入组患儿的家属均签署知情同意书,经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 窒息组患儿纳入及排除标准纳入标准:(1)符合《实用新生儿学(第5版)》[5]中新生儿窒息的诊断标准:出生时严重呼吸抑制、至生后1 min不能建立有效自主呼吸,且Apgar评分≤7分。(2)产前无宫内窘迫、缺氧等表现;(3)临床资料完整,发病时间<24 h,积极接受治疗,依从性良好。排除标准:先天性遗传代谢性疾病、先天畸形、产前严重感染、产前患儿目前应用镇静剂及硫酸镁、各种失血性休克等。

1.3 检测方法采集所有入组患儿出生后24 h外周血3 mL,血液分析仪XE2100检测血常规;特定蛋白分析仪PA300以免疫散射比浊法检测CRP;安图P2000以化学发光法检测PCT,乳酸测定干片(比色法)测乳酸,严格按照试剂盒说明书操作。检测完毕后收集统计各个患儿的WBC、NLR、PLT、CRP、PCT及LA水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析,计数资料以n表示,采用卡方检验;计量资料以“均数±标准差”表示,采用t检验;采用Pearson法对患儿血中WBC、LA、NLR、PLT、CRP及PCT的表达水平与Apgar评分进行相关性分析。对单因素分析中差异显著的指标进行多因素Logistic回归分析,诊断效能通过绘制ROC曲线来评价,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 窒息组与对照组患儿外周血中各项指标水平比较窒息组患儿血中WBC、LA、NLR、CRP、PCT水平高于对照组,PLT计数水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿WBC、LA、PLT、NLR、CRP、PCT水平比较

2.2 重度窒息组与轻度窒息组各项指标水平比较重度窒息组的WBC、NLR、LA水平高于轻度窒息组,PLT水平低于轻度窒息组,两组间差异均有统计学意义(P<0.05);重度窒息组的CRP、PCT水平虽高于轻度窒息组,但差异无统计学意义(P>0.05);见表2。

表2 重度窒息组与轻度窒息组WBC、LA、PLT、NLR、CRP、PCT水平比较

2.3 血液中各项指标与新生儿窒息的相关性分析WBC、LA、NLR、CRP、PCT与Apgar评分负相关(r分别为-0.547、-0.599、-0.513、-0.293、-0.175,P<0.05);PLT与Apgar评分正相关(r为0.518,P<0.05);WBC、NLR与LA呈正相关(r分别为0.367、0.214,P<0.05);PLT与LA呈负相关(r=-0.320,P<0.05);WBC、NLR、CRP与PLT呈负相关(r分别为-0.219,-0.233,-0.186,P<0.05);PCT与CRP呈正相关(r=0.330,P<0.05);CRP与NLR呈正相关(r=0.386,P<0.05);NLR与WBC呈正相关(r=0.367,P<0.05)。见表3。

表3 血中各项指标与新生儿窒息的相关性分析

2.4 多因素Logistic回归分析结果以患儿是否有窒息为因变量(窒息组=1,对照组=0),以WBC、LA、PLT、NLR、PCT、CRP为自变量,采用logistic回归分析,结果显示WBC、PLT、LA、NLR及CRP 5个指标差异有统计学意义(P<0.05)见表4。

表4 窒息组与对照组的多因素Logistic回归分析结果

2.5 血液中各项指标诊断新生儿窒息ROC曲线分析WBC、NLR、LA、PLT、CRP单独及联合筛查新生儿窒息都具有一定的诊断价值,其中WBC、NLR、LA、PLT、CRP联合检测的诊断价值最高,AUC为0.939,敏感度为87.80%,特异度为88%,见表5,图1。

图1 WBC、NLR、LA、PLT、CRP诊断新生儿窒息ROC曲线图

表5 WBC、NLR、LA、PLT、CRP各指标及联合指标对新生儿窒息的诊断价值分析

3 讨论

新生儿窒息是由于在胎儿娩出过程中自主呼吸不能建立,出现缺氧,是新生儿疾病中非常危急的情况,缺氧可导致胎儿各个器官氧供不足,从而出现呼吸、循环障碍,造成各个重要器官的损伤,是导致新生儿死亡、智力低下及脑性瘫痪的主要原因之一,给患儿生活质量及家庭带来巨大负担[3]。目前国内外对新生儿窒息的诊断标准尚未统一,国外诊断标准过于严格,从国内国情出发,国外标准并不适用于我国,容易造成漏诊,错失抢救黄金时间,从而造成不可逆后遗症。目前国内临床工作中,新生儿窒息主要以生后1 min的Apgar评分作为诊断标准,但每个临床医师对其评分的认知可能存在不同,在评分过程中可能存在少许主观判断因素,且其易受到感染、心脏疾病等多种疾病因素的影响,部分急产、偏远地区患儿可能存在居家分娩或就诊过程中自行娩出的情况,临床工作中不能及时获得有效的Apgar评分进行病情的判定,从而可能会导致漏诊、误诊,延误新生儿窒息的抢救,不能及时对其进行干预、从而带来各种后遗症。单纯依据Apgar评分评估新生儿窒息其敏感性高但特异性低,存在一定的局限性、缺少准确性[6]。实验室检查指标是临床工作中及时、准确评估新生儿窒息及严重程度必不可少的辅助手段。通过生后早期血实验室指标的检测,简单易行,可初步对新生儿窒息做出筛查,从而进行干预,减轻医疗费用,减少并发症的发生,具有重要临床价值。

血白细胞(WBC)在临床工作中是最常用的检测指标,可用于感染、炎症损伤等疾病的判定,耗时少,费用低,易检测。目前已有学者发现,窒息后新生儿血中WBC升高明显,且与窒息程度相关[7],窒息越重,WBC越高。其机制可能为窒息导致各个组织器官发生缺氧,缺氧会引起损伤,损伤后机体产生大量的细胞炎症因子、氧自由,而WBC受到这些细胞因子的趋化作用,将从边缘池向循环池释放,从而使WBC的数量在外周血中明显升高,同时在缺氧再灌注时,WBC再次进入内脏组织,加重机体多脏器的损害[8]。Tingting Xu等[9]研究报道也指出,当发生窒息时,患儿外周血中的中性粒细胞水平升高,淋巴细胞水平降低。在炎症与肿瘤学方面,近年来对NLR的研究颇多,其对于心脑血管疾病、消化系统疾病等预后评估是一个良好的指标[10-11]。苏猛等[12]研究表明,窒息新生儿的NLR值高于非窒息新生儿,且窒息程度越重,NLR越高,两者间呈正相关。研究发现[13],患儿娩出后的第1天、第3天外周血中的NLR水平越高,其发生重度缺氧缺血性脑病的可能性越大,对脑损伤的危害最大,是新生儿重度缺氧缺血性脑病的危险因素之一。同时冯斯斯等报道指出[3],重度窒息患儿经治疗后,第3天及第7天血中NLR水平明显低于第1天,对于评估窒息严重程度及预测预后可作为一个新指标。本研究发现窒息患儿血中血小板(PLT)降低,且窒息程度越重,PLT水平越低,这与既往研究结果相一致[14]。但PLT也易受到感染细菌种类、炎症损伤等非感染因素同样会造成PLT减低,因此PLT不能单独作为新生儿窒息诊断依据[15]。降钙素原(PCT)是一种糖蛋白,甲状腺C细胞合成其前肽后,通过水解成为由32个氨基酸组成成熟的激素[16]。PCT是炎症指标之一,当机体发生感染时PCT水平升高,然而近年来研究发现,在非感染性疾病中,PCT也有上升现象,如严重的创伤损害,窒息缺氧、新生儿肺透明膜病等也可引起PCT反应性增高[17]。同时已有研究报道指出,窒息组患儿的PCT水平高于对照组。C反应蛋白(CRP)是一种急性反应相蛋白,机体发生组织损伤、炎症反应时,血清CRP水平显著升高,其在免疫调节过程中发挥重要的作用。黄列等研究显示,与对照组患儿比,窒息新生儿的CRP水平明显升高,且两者间呈正相关,窒息越重,其表达水平越高[18]。同时也有文献报道指出,窒息导致缺氧缺血性脑损伤越严重,患儿血清中CRP水平越高,两者间相平行[19],由此可见,CRP水平对于窒息程度的判断及预后判断,有较高的诊断价值。乳酸(LA)是葡萄糖无氧代谢的产物,窒息新生儿因缺氧导致无氧糖酵解增加,大量的乳酸产生,加重机体的代谢性酸中毒。机体内大量乳酸不能及时清除,高乳酸状态导致各个重要器官如心脏、脑等的损害,这些损害大部分是不能逆的,会造成严重的后遗症如脑瘫等,从而对患儿的生命带来巨大威胁。近年来,已有较多研究显示,新生儿动脉血乳酸水平与窒息严重程度密切有关,对于新生儿窒息严重程度及预后评估起着重要作用,可作为评估病情变化的参考依据[20-21]。张晓婷等研究指出,窒息新生儿血乳酸水平明显高于对照组,且重度窒息患儿血乳酸高于轻度窒息患儿,差异均有统计学意义[6]。

本研究发现,窒息组患儿与对照组患儿对比,外周血中WBC、NLR、LA、CRP及PCT水平升高,PLT水平降低,两组间差异有统计学意义(P<0.05);而重度窒息组与轻度窒息组患儿比较,血中WBC、NLR、LA水平升高,而PLT水平降低,两组间差异有统计学意义(P<0.05),重度窒息组患儿CRP及PCT水平高于轻度窒息组,但两组间无统计学差异(P>0.05),可能与重度窒息组患儿数量少,且窒息程度不一相关。这一研究结果与既往研究结果相一致。WBC、PLT、LA、NLR、CRP、PCT是临床工作中常用的实验室检测指标之一,耗时少,费用低,易检测,但其易受感染因素的影响,以其中单一指标来判断患儿是否窒息及窒息的轻重存在局限性及不科学性。因此进行多指标的联合检测进行窒息的判断可能更加合理。本研究通过Pearson法发现患儿血中WBC、LA、NLR、CRP、PCT与Apgar评分呈负相关,即窒息程度越严重,WBC、LA、NLR、CRP及PCT越高;PLT与Apgar评分呈正相关,即窒息程度越严重PLT越低。通过绘制ROC曲线发现联合指标WBC、NLR、LA、CRP及PLT诊断新生儿窒息的价值最高,AUC为0.939,敏感度为87.80%,特异度为88%,联合指标对新生儿窒息的判断提高了其敏感度及特异度,对新生儿窒息的诊断提供临床参考价值。

综上所述,早期检测患儿外周血中WBC、LA、NLR、PLT、CRP、PCT 水平,可以及时了解窒息患儿的病情,对窒息患儿的诊断提供临床实验室客观指标,更准确的对窒息患儿做出早期判断,从而对于早期干预、判断预后、减少后遗症的发生具有重要意义。本研究的局限性在于样本量有限,未来有待扩大样本量进一步研究。