急性缺血性脑卒中取栓术后预后判断的独立指标：运动诱发电位

浦奔放 曾冉 王燕 宋冬雷 盖延廷 王威 彭方强

【摘要】目的評价术中运动诱发电位（MEP）作为早期判断取栓术后预后的价值。方法回顾性分析2020年8月—2021年10月于上海冬雷脑科医院神经外科进行急诊机械取栓的10例患者的临床资料。患者均为急性大血管闭塞入院，其中3例急性栓塞部位发生在大脑中动脉，7例发生在颈内动脉。所有患者均符合取栓指征，并在取栓术前及血管开通后记录双侧肢体的MEP波幅。术后半年对患者的肌力恢复情况、改良Rankin量表（mRS）的变化情况以及血管开通前后MEP波幅的变化情况进行分析。结果血管开通后患肢MEP波幅增加幅度较基线大于50%以上，术后预后情况良好。而当血管开通后患肢MEP波幅增加幅度较基线小于10%，即使影像学上脑部灌注情况良好，患者最终预后情况仍不佳。结论MEP能单独反映在脑组织恢复灌注情况下运动传导通路的受损情况，血管开通后患肢MEP波幅较基线平均增幅大于50%，半年后肌力恢复情况及预后普遍良好。术中电生理MEP监测能较早且准确地反映取栓术后的预后，具有较高的安全性和可行性。

【关键词】机械取栓；运动诱发电位；肌力；预后

【中图分类号】R651【文献标志码】B【文章编号】1672-7770（2024）01-0086-06

Independent indicator of prognosis after thrombectomy in acute ischemic stroke： motor evoked potentials PU Benfang， ZENG Ran， WANG Yan， et al. Department of Neurosurgery， Shanghai Donglei Brain Hospital， Shanghai 201700， China

Corresponding author： SONG Donglei

Abstract： ObjectiveTo explore the value of motor evoked potentials（MEP） as an early judgment of prognosis after thrombectomy. MethodsThe clinical data of 10 patients underwent emergency mechanical thrombectomy at Department of Neurosurgery， Shanghai Donglei Brain Hospital from August 2020 to October 2021 were analyzed retrospectively. All patients were admitted to hospital with acute large vessel occlusion， aged 36-81 years old（with an average of 62.3±16.41 years old）. Among them， 3 cases of acute embolism occurred in the middle cerebral artery， whilst 7 cases were occurred in the internal carotid artery. All patients met the indications for thrombectomy. The MEP amplitudes of bilateral limbs were recorded before thrombectomy and after vascular opening. Six months after surgery， the recovery of muscle strength， changes in the modified Rankin scale（mRS）， and changes in MEP amplitude before and after vascular opening were analyzed. ResultsWhen the MEP amplitude of the affected limb increased by more than 50% compared with the baseline after the blood vessel was opened， the patients had the good postoperative prognosis. However， when the MEP amplitude of the affected limb increases by less than 10% compared with the baseline after vascular opening， even if the brain perfusion was good on imaging， it still had the poor final prognosis. ConclusionsMEP alone can reflect the damage of the motor conduction pathway when the brain tissue is restored to perfusion. After the blood vessels are opened， when the MEP amplitude average increases by more than 50% compared with the baseline， the recovery of muscle strength and prognosis after half a year are generally good. Intraoperative MEP monitoring can reflect the prognosis after thrombectomy early and accurately， with high safety and feasibility.

Key words： mechanical thrombectomy； MEP； vascular occlusion； prognosis

基金项目：2020年度青浦区科技发展基金医疗卫生项目（QKY2020-11）

作者单位：201700 上海，上海冬雷脑科医院神经外科（浦奔放，曾冉，盖延廷，王威，宋冬雷），电生理室（王燕），神经内科（彭方强）

通信作者：宋冬雷

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）一般是由于血栓堵塞脑动脉而导致，可能引起脑组织急性缺血缺氧，将在短时间内造成神经功能严重损伤，病死率和致残率均较高［1］。AIS的一线治疗为血管再通，主要包括静脉溶栓和机械取栓，机械取栓较静脉溶栓具有时间窗广、再通率高的优点，可更好地改善脑组织血流灌注［2-3］。虽然机械性取栓目前已成为主要的治療手段，但由于其术中监测手段较少，因而无法对患者的预后进行快速而有效地判断。近年来，随着神经电生理的发展，术中神经电生理监测被广泛应用于脑血管病手术，尤其是颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形的手术治疗以及颈动脉内膜切除术，可实时监测脑血流量和脑灌注，及时发现术中血管误夹或栓塞导致的缺血事件。但如何利用神经电生理的优势预测取栓后患者神经功能障碍恢复程度，成为当下需突破的难题［4-5］。上海冬雷脑科医院2020年8月—2021年10月开展了10例神经电生理监测下的机械性取栓工作，比较和分析取栓术中神经电生理的变化，为后续机械性取栓的手术策略完善提供参考。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料共纳入10例机械性取栓的患者，其中男8例，女2例；年龄36～81岁，平均年龄（62.3±16.41）岁；其中伴高血压5例，糖尿病2例，心房颤动4例。患者基本情况见表1。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］中的相关诊断标准，且经头颅计算机断层扫描（computer tomography，CT）确诊者；（2）符合《2019 AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南》，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥6分、计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）提示大血管闭塞、计算机断层扫描灌注扫描（computer tomography perfusion，CTP）提示低灌注体积/梗死核心＞1.8且最大梗死核心<70 mL；（3）发病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）<2分。排除标准：（1）合并心脏、肺、肝脏、肾脏等严重疾病，无法耐受手术者；（2）凝血功能障碍者；（3）失访者；（4）取栓失败者。本研究经上海冬雷脑科医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署书面知情手术同意书。

1.2方法

1.2.1电生理监测所有患者进入数字化减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室后，均采用全麻方式。电生理员身穿铅衣在诱导麻醉成功后，进行肢体布线，口插管成功后进行头部布线。布线时间大约10 min，头部布线的同时即开始消毒。全部布线成功后电生理员将接线连接到记录盒和刺激盒相对应位置，设置好参数采集体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）及运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）波形及基线。在此过程中，电生理布线不影响手术进程。

本研究使用的术中电生理监测设备（NIM Eclipse）由美敦力公司提供。主要手术方式为神经电生理监测下的机械取栓，电生理监测指标主要是SEP、MEP和肌电图［7］。电极的位置和参数值按照国际脑电图学会制定的标准（系统10-20）进行设置［8］，用于记录上肢诱发电位的双侧体感电极放置在C3和C4上，参考电极放置在前额（Fz） 上；记录双侧下肢体感诱发电位电极放置在中央中线（Cz），参考电极放置在前额（Fz）上；取正中神经为双上肢刺激电位，取胫后神经为双下肢刺激电位。双上肢的刺激强度为15 mA，双下肢的刺激强度为25 mA。MEP通过头皮电极触发，刺激中央前回产生动作电位。C1和C2分别放置刺激电极，双上肢臂桡侧肌和鱼际肌放置记录电极，双下肢腓肠肌和外展拇指作为监测的肌肉组。每次单一刺激中，刺激次数为5次，刺激间隔为2 ms，刺激强度为150～250 V，如MEP诱发不出完整波形，可适当增加刺激强度，一般不超过400 V。地线置于一侧肩部三角肌。

1.2.2取栓技术采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置8F血管鞘。应用Envoy 8F到达病变血管起始段，以Transend（史赛克）微导丝，RebarTM-18 （美敦力）微导管，Tethys 5F/6F 115/125 cm（沛嘉加奇）中间导管三轴统一技术到达闭塞段，微导管通过闭塞血管，造影明确真腔，置入EmboTrap Ⅱ 5 mm×33 mm（强生）取栓装置应用SWIM［9］方法进行取栓，血流复通后，观察10 min；如DSA灌注评估<2级，再次取栓或颅内支架植入进行补救，DSA灌注评估≥2级后，DynaCT未见明显造影剂外渗后，结束手术。

1.3观察指标安装并调整电生理监测记录电极，记录初始水平，完整记录机器开启前后SEP和MEP波形（刺激量相同），选择N20和P25的幅度和潜伏期作为上肢感觉诱发电位。选择N50和P40的幅度和潜伏期作为下肢感觉诱发电位。MEP 重新选择P波和N波幅度。血管开通前后分别记录双侧肢体SEP及MEP的波幅。使用改良的脑梗死溶栓评估（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）进行再通评估，具体分级：0级、1级、2a级、2b级及3级。术后6个月，改良Rankin量表（mRS）和肌力测定来评估预后。

2结果

2.1血管闭塞及再通情况大脑中动脉闭塞3例（30%），颈内动脉闭塞7例（70%）。再通时间（47.500±34.741）min；术前NIHSS评分17.700±8.274，术后NIHSS评分16.700±8.667；mTICI 3级 7例（70%）；2b级1例（10%）；2a级1例（20%）；2例行支架补救，2例出现严重脑水肿其中1例行颅骨减压术。见表2。

2.2血管开通前后的肢体MEP波幅变化见表3。病例1及病例2相关资料见图1、图2。

2.3开通后患者MEP波幅实际增加的倍数见表4。公式：（1）基线=患肢开通前MEP波幅×（健肢开通后MEP波幅÷健肢开通前MEP波幅）；（2）患肢MEP波幅增加倍数=患肢开通后MEP波幅÷基线。

2.4血管开通后患肢MEP波幅增加的平均倍数、mTICI分级与肌力恢复及mRS变化见表5。血管开通后患肢MEP波幅实际增加倍数与mTICI有明显关系，mTICI的分级越高其开通后MEP波幅增加倍数也越大。柱状图统计见图3。血管开通后患肢MEP波幅增加倍数与术后肌力及预后情况密切相关，血管开通后MEP波幅增加大于基线的50%，其术后半年肢体肌力恢复情况及mRS良好，而开通后MEP波幅增加小于基线的10%，其术后半年肢体肌力恢复情况及mRS较差。

3讨论

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，缺血性脑血管病的发病率逐年上升，脑卒中是导致长期残疾的第一大病因［10］。而AIS又以起病急，容易引起严重的神经功能障碍，包括肢体偏瘫、言语障碍等影响人们工作和生活预后。在急性颅内大血管闭塞中，静脉溶栓或桥接疗法存在很多缺点，包括静脉溶栓通畅率低、静脉溶栓后可能增加机械取栓时间，脑出血和术中血栓碎裂的风险增加，溶栓药物可能增加过敏反应和神经毒性的风险［11］。近几年来，在对急性颅内大血管闭塞的治疗中，采用机械取栓术已经成为一种重要手段。机械取栓的工作原理，是利用真空抽吸与支架捕获技术，将血栓吸出或拉入导管，能够将血栓彻底清除，使血液循环恢复畅通［12］。与桥接疗法相比，直接机械血栓切除术显示出许多优势，包括使闭塞血管的再通时间缩短、节省静脉溶栓成本以及避免溶栓药物的神经毒性作用［13］。

术中神经电生理检测在神经外科开放性手术中已得到广泛地应用，但在神经介入治疗中的应用还不够重视。术中电生理监测对大动脉颅内梗死具有较好的敏感性，具有可靠、灵敏、可连续随访等优点［14-15］。SEP可以反映感觉神经通路的完整性和功能状态，潜伏期和幅度的变化，可以检测脑缺血等电生理信号的变化［16］。SEP在手术过程中可连续监测，不易受麻醉因素影响，监测结果具有较高的特异性［17］。然而，SEP 对运动通路损伤不敏感，但MEP对这一通路的损伤非常敏感，作为SEP的良好补充，可以纠正现有的神经损伤，掩盖SEP及假电位等。研究表明，使用SEP无法检测到28%的神经系统并发症［18-19］。监测皮质缺血使用SEP，监测皮质下缺血使用MEP，如果将两者结合用于术中神经电生理，可以更好地评估急性大动脉脑梗死的预后。目前，由于没有良好的监测手段，机械性取栓在大血管取栓血管再通的情况下也不能很好地预测患者的预后情况［20］。而术中神经电生理检测技术能较好地弥补其不足之处。

本研究表明，术中电生理监测MEP波幅的变化能很好地反映组织灌注恢复后运动传导通路的功能状态。血管开通程度越高，时间越短，患肢的MEP波幅增加的幅度也越大，说明在脑部灌注恢复良好的情况下，运动传导通路的功能也较快地恢复，术后肢体偏瘫改善的可能和预后将会更好。研究结果表明，如果影像学上恢复灌注且术后平均患肢MEP波幅增加大于50%以上，其预后情况普遍良好。反之，虽然血管开通情况良好，但监测的术后患肢MEP波幅增加幅度小于10%，其术后的肌力恢复及预后情况就不佳。本研究中，病例7及病例9显示，虽然血管开通后影像学上脑部灌注恢复情况良好，术中MEP增加幅度很小，预后很差。本研究猜测，在临床工作中即使取栓手术在发病的最佳时间段内完成而且血栓取出后脑部灌注在影像学上显示良好，但仍有可能因先前的严重缺血已经导致了运动传导通路的不可逆损害，最终的预后还是达不到预期效果。而MEP可能作为一个独立指标来判断取栓术后的预后情况，当血管开通后患肢MEP增加幅度较基线大于50%以上，其术后预后情况良好。而当血管开通后患肢MEP增加幅度较基线小于10%，即使影像学上脑部灌注恢复情况良好，也提示患者运动传导通路严重受损，最终预后不良。

本研究需要强调的是，大部分学者都认为术中电生理监测可能延误手术进程，而本研究所有电生理师均为穿铅衣状态下一并进行手术，不影响进程。本研究所有的手术均在全麻下进行，所有相关人员都进行了严格培训，在诱导麻醉开始生效后，电生理技师即刻进行肢体布线（肢体布线时间约5 min）。麻醉师在完成口插管操作后，即进行头部布线（头部布线约5 min）。头部布线的同时手术医生可以进行正常的消毒及铺巾操作，可见正常布线时间约在10 min，整个布线过程不会对手术进程进行干扰或者延误。

本研究的不足在于，對患者没有进行更为长期的预后评估，而且样本很小，可以在以后工作中继续收集病例，扩大样本量。术前波幅较小的原因可能与诱导麻醉时使用肌松剂有关，血管开通后一般肌松剂都已代谢完毕，所以在同等刺激下MEP波幅会显著增大，可能导致实验数据不十分精确。

综上，取栓术中监测MEP的波幅变化能及时反映脑组织恢复灌注下运动传导通路的受损情况，较早及准确地来判断患者术后的预后。可以作为一个相对独立的指标来评估取栓术后的预后情况，值得临床进一步推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

［1］张振天，赵东毅，农永华.高压氧治疗急性缺血性脑卒中的介入时机及疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2016，19（23）：56-57.

［2］Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al.2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2018，49（3）：e46-e110.

［3］陆小波，肖国栋，肖章红，等.神经介入取栓术治疗脑梗死的疗效研究［J］.神经损伤与功能重建，2019，14（10）：523-524.

［4］任海兵，刘慧琴，王思思，等.急性前循环大血管闭塞性脑卒中直接机械取栓与桥接治疗的对照研究［J］.中华神经医学杂志，2020，19（2）：131-137.

［5］史德志，樊炼，高觉民，等.神经电生理监测下微血管减压术治疗面肌痉挛的临床疗效［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2018，38（12）：1740-1742.

［6］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014［J］.中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

［7］邢鹏飞，沈红健，李子付，等.机械取栓术中平板CT高密度征出血转化及预后的影响因素分析［J］.中国脑血管病杂志，2019，16（2）：57-65.

［8］齐宝柱，呼铁民，王广，等.Solitaire AB支架治疗急性后循环大血管闭塞预后的影响因素［J］.实用医学杂志，2019，35（7）：1110-1115.

［9］Chen LW，Shen R，Zhang X，et al.A single-center comparative study of the SWIM technique in the treatment of acute ischemic stroke due to anterior circulation occlusion［J］.Thromb Res，2020，192（5）：131-133.

［10］Obeid T，Alshaikh H，Nejim B，et al.Fixed and variable cost of carotid endarterectomy and stenting in the United States：a comparative study［J］.J Vasc Surg，2017，65（5）：1398-1406.e1.

［11］Chandra RV，Leslie-Mazwi TM，Mehta BP，et al.Does the use of IV tPA in the current era of rapid and predictable recanalization by mechanical embolectomy represent good value？［J］.J Neurointerv Surg，2016，8（5）：443-446.

［12］王昊，束汉生，闵敬亮，等.年龄及其他临床因素对急性脑梗死患者支架取栓术预后的影响［J］.临床神经外科杂志，2020，17（2）：212-215.

［13］王一峰，徐运，张雪玲，等.急性大血管闭塞卒中发病4.5h内直接取栓与桥接治疗的安全性和有效性比较［J］.国际脑血管病杂志，2018，26（4）：257-261.

［14］宫达森，崔云，岳树源.多模式神经电生理监测在颈动脉内膜切除术中的应用［J］.中华神经医学杂志，2018，17（10）：1037-1040.

［15］刘燕，康荣田，任建军，等.局部脑氧饱和度联合神经电生理监测用于指导颈动脉内膜剝脱术老年患者术中血压管理的效果［J］.中华麻醉学杂志，2017，37（11）：1333-1335.

［16］梁坤，乔慧，刘莉，等.运动诱发电位联合体感诱发电位监测在颈动脉内膜切除术中的应用［J］.中华神经外科杂志，2016，32（4）：364-367.

［17］Penchet G，Arné P，Cuny E，et al.Use of intraoperative monitoring of somatosensory evoked potentials to prevent ischaemic stroke after surgical exclusion of middle cerebral artery aneurysms［J］.Acta Neurochir（Wien），2007，149（4）：357-364.

［18］贺晶，周文静，林久銮，等.功能磁共振成像结合术中神经电生理技术在药物难治性癫痫患者运动区定位中的应用价值［J］.中华神经外科杂志，2020，36（7）：677-681.

［19］易海波，林瑞生，林巧珍，等.神经电生理监测与术中彩超辅助下经侧裂显微手术治疗岛叶胶质瘤［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2019，46（1）：7-11.

［20］王晓东，彭艳超，张立民，等.影响急性缺血性脑卒中机械取栓预后的围手术期危险因素分析［J］.中华神经医学杂志，2020，19（2）：125-130.

（收稿2022-09-17修回2023-02-10）