Trousseau综合征相关性脑梗死的临床特征及误诊分析

王兆平 杨昀瑶 吴渊 王玺 高峰

第一作者簡介：王兆平，男，副主任医师，医学硕士，研究方向：脑血管疾病。E-mail：wangzhuoning4@163.com

［本文引用格式］王兆平，杨昀瑶，吴渊，等.Trousseau综合征相关性脑梗死的临床特征及误诊分析［J］.右江医学，2024，52（3）：244-248.

【摘要】  目的  分析Trousseau综合征（TS）相关性脑梗死的临床特点、实验室检查及MRI特征，以提高TS相关性脑梗死的诊治水平。

方法  收集2018年11月至2023年6月48例TS相关性脑梗死患者临床资料，分析其临床特点及MRI表现，探讨实验室检查及MRI特征在诊断TS相关性脑梗死的应用价值。

结果  48例TS相关性脑梗死患者中男25例，女23例，年龄40～78岁，肿瘤类型前三位依次是胃癌10例（20.83%），肺癌9例（18.75%），结肠癌7例（14.58%），所有患者均有不同程度的D-二聚体（D-D）升高，48例头部MRI均属于多个血管分布区、大小不等的病灶混合，可有不同期相的混合，颅脑磁共振血管成像梗死灶与供血血管狭窄不匹配。与非误诊组比较，误诊组存在较多的传统脑血管病危险因素及DWI单个病灶数，误诊组累及血管数量、存在多时期发作的急性缺血病灶相对较少（P＜0.05）。

结论  MRI图像显示多血管区域梗死和/或不同脑梗死病灶阶段并存及血浆D-D水平明显增高，对早期发现TS相关性脑梗死可能有一定的作用。

【关键词】  Trousseau综合征；肿瘤；脑梗死；误诊；磁共振成像；磁共振血管成像

中图分类号：R743.3    文献标志码：A    DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.010

Trousseau syndrome related cerebral infarction： clinical manifestations and misdiagnosis analysis

WANG Zhaoping1， YANG Yunyao1， WU Yuan1， WANG Xi1， GAO Feng2

（1. Department of Neurology， the Eighth People's Hospital of Wuxi， Wuxi 214000， Jiangsu， China;

2. Department of Neurology， the First People's Hospital of Bengbu， Bengbu 233000， Anhui， China）

【Abstract】  Objective  To analyze the clinical features， laboratory examination and MRI features of Trousseau syndrome （TS） related cerebral infarction， so as to improve the diagnosis and treatment level of TS related cerebral infarction.

Methods  The clinical data of 48 patients with TS related cerebral infarction from November 2018 to June 2023 were collected， their clinical characteristics and MRI manifestations were analyzed， and the application value of laboratory tests and MRI features in the diagnosis of TS related cerebral infarction was explored.

Results  Among 48 patients with TS related cerebral infarction， there were 25 males and 23 females， aged 40-78 years old. The top three types of tumors were gastric cancer in 10 cases （20.83%）， lung cancer in 9 cases （18.75%）， and colon cancer in 7 cases （14.58%）. All patients had varying degrees of elevated D-dimer （D-D） levels， and all 48 cases of head MRI belonged to a mixture of lesions with multiple vascular distribution areas and varying sizes， which could have different phases of mixing. The infarcted lesions on cranial magnetic resonance angiography did not match the stenosis of the blood supply vessels. Compared with non misdiagnosis group， misdiagnosis group had more traditional risk factors of cerebrovascular disease and the number of single DWI lesions， while the misdiagnosis group had relatively fewer affected blood vessels and acute ischemic lesions with multiple episodes （P<0.05）.

Conclusion  MRI images show the coexistence of multiple vascular infarctions and/or different stages of cerebral infarction， as well as a significant increase in plasma D-D levels， which may have a certain role in early detection of TS related cerebral infarction.

【Keywords】  Trousseau syndrome （TS）; tumor; cerebral infarction; misdiagnosis; magnetic resonance imaging （MRI）; magnetic resonance angiography（MRA）

随着医疗技术不断提高，癌症患者的寿命越来越长，癌症相关的并发症（如急性脑梗死等）也越来越多。Trousseau综合征（Trousseau syndrome， TS）是一种恶性肿瘤相关的血栓栓塞性疾病，包括动脉或静脉血栓形成。其中脑梗死发生比例高达15%［1］，而脑梗死可发生在癌症诊断之后，也可出现在癌症诊断之前，其病死率明显高于一般脑梗死患者［2-3］，临床上易被医生误诊。故早期发现并采取积极的干预措施对于延缓TS发展有重要的意义。本文探讨TS相关性脑梗死的临床MRI特征及相关误诊原因，以提高临床医生的认识，从而为临床早期发现TS相关性脑梗死患者提供帮助。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集2018年11月至2023年6月无锡市第八人民医院、蚌埠市第一人民医院住院临床诊断为TS相关性脑梗死患者48例，其中男25例，女23例，年龄40～78岁，平均（60.88±12.86）岁。入组标准：①有肿瘤标志物、影像学或病理诊断的恶性肿瘤病史；②确诊新发脑梗死（符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的诊断标准）；③两位神经内科专家讨论一致考虑急性脑梗死的病因在TOAST分型为原因不明性，考虑为TS合并急性脑梗死。排除标准：①继发颅内转移性肿瘤或原发性颅内肿瘤患者；②心电图及心脏彩超发现有引起心源性脑梗死的证据，如心房黏液瘤、心房颤动、风湿性心脏病、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、重度心瓣膜病等；③有严重并发症，如急性心肌梗死、痴呆和精神障碍的患者；④脑出血、脑炎、多发性硬化症或其他中枢神经系统疾病患者；⑤射血分数降低的心力衰竭（心脏彩超示射血分数＜40%），严重肝、肺、肾功能不全，重度贫血或低血压的患者；⑥临床资料不完整（人口学特征、恶性肿瘤病史、脑梗死高危因素、实验室检查、影像学）。本研究已获无锡市第八人民医院医学伦理委员会批准。

1.2  临床特征及实验室检查分析

收集所有入组患者的临床资料，包括①传统脑血管病危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、既往脑卒中病史、吸烟史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉狭窄等；②实验室检查：血常规、生化常规、肿瘤标志物、凝血功能；③心电图、心脏彩超、颈部血管彩超和NIHSS评分；④是否合并其他血栓栓塞事件等。

1.3  影像学资料

所有患者入院均行头部MRI检查［包括T1WI、T2WI、FLAIR、扩散加权成像（diffusion-weighted imaging， DWI，层厚为5 mm）和头部磁共振血管成像（MR angiography， MRA）］。由一位医学影像科主治医师和神经内科副主任医师分别阅片，分析新发脑梗死灶的分布情况、部位、大小、体积、累及血管、血管狭窄部位及程度。

1.4  统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料描述为（±s），两组间数据比较采用两独立样本的t检验；计数资料描述为例数（n），采用χ2检验。检验水准：α = 0.05，双侧检验。

2  结  果

2.1  临床特征

48例患者中首次脑梗死就诊诊断为TS相关性脑梗死16例，其中2例患者3次就诊才诊断为TS相关性脑梗死；肿瘤类型：胃癌10例（20.83%），肺癌9例（18.75%），结肠癌7例（14.58%），子宫内膜癌6例（12.50%），食道癌4例（8.33%），胰腺癌3例（6.25%），乳腺癌、十二指肠癌、直肠癌、胆囊癌、卵巢癌、前列腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、腮腺癌各1例（各占2.08%）；转移情况：局部或淋巴结转移28例，多发转移10例，无转移10例；存在脑血管病危险因素7例，其中吸烟5例，高血压病2例；NIHSS评分3～22分；恶性肿瘤确诊后发生TS相关性脑梗死的患者40例，间隔时间1个月～7年不等，以急性脑梗死为首发症状的患者8例。

2.2  实验室检查

所有患者均有不同程度的D-二聚体（D-dimer， D-D）升高（5.78±3.37）mg/L和肿瘤标志物升高；不同程度贫血8例，INR升高10例。

2.3  MRI特征

①所有患者DWI序列图像上均出现高信号，相应的扩散系数图像表现为低信号，符合急性脑梗死的影像学特点，其中表现为混合超急性期、急性期脑梗死15例，混合急性期、亚急性期脑梗死3例，混合超急性期、急性期、亚急性期脑梗死2例，急性脑梗死灶的数量1处1例（大面积的脑梗死），＞1处且<10处21例，≥10处26例；②48例患者中累及大脑半球25例，累及幕上和幕下11例，累及幕下7例，累及深部核团5例；③分布情况：48例均属于多个血管分布区3～15支不等，平均10支，7例仅累及前循环，其余41例均累及前后循环；④梗死灶体积范围20.34～210.91 cm3，48例均为大小不等的病灶混合，单个梗死灶直径0.10～7.23 cm；⑤10例患者MRA圖像分析颅内血管狭窄为轻中度，均不是责任血管，3例患者颅内血管狭窄为重度或闭塞，无法解释所有脑梗死灶。见图1。

2.4  误诊情况

首次误诊32例，其中门诊误诊22例，住院误诊10例。误诊疾病：心源性脑梗死26例，大动脉粥样硬化型脑梗死3例，小动脉闭塞型脑梗死1例，颅内肿瘤1例，其他1例。首诊误诊医院：三级医院10例，二级医院20例，一级医院2例。与非误诊组比较，误诊组年龄、性别、首次就诊DWI病灶大小及部位差异无统计学意义（P＞0.05）。与非误诊组比较，误诊组存在较多的传统脑血管病危险因素及DWI单个病灶数，累及血管数量、存在多时期发作的急性缺血病灶相对较少（P＜0.05）。见表1。

3  讨  论

目前对TS引起的中风的二级预防方法是控制癌症本身。因此，及时诊断TS相关性脑梗死至关重要。本研究48例患者均因急性脑梗死就诊，其首次诊断误诊率高达66.67%，稍低于TACCONE等［4］报道的83.33%，可能与我国加大脑卒中筛查力度及提高对TS的认识有关。误诊为心源性脑梗死占81.25%，因为TS与心源性脑梗死患者起病时的临床表现和影像学特点极为相似［2，5］，容易导致误诊，所以恶性肿瘤作为中风的病因经常被忽视，通常发生多次脑血管事件才被诊断。分析其主要原因如下：①发病年龄相仿。TS相关性脑梗死的发病年龄与普通脑梗死相仿［5］，均多见于中老年人，有些患者特别是老年患者存在脑血管病危险因素［6］，我们发现误诊组存在较多的传统脑血管病危险因素是干扰临床医生诊断的一个重要因素，所以在临床诊疗中面对脑卒中的患者要充分地分析其病因，尤其是控制传统脑血管病危险因素仍有反复发作的患者。②临床症状不典型。恶性肿瘤在早期缺乏特异性症状，TS相关性脑梗死的临床表现缺乏特异性。MOTATAIANU等［7］发现249例TS相关性脑梗死患者在住院期间仅有15.6％被诊断出患有癌症，而78％的脑卒中合并活动性癌（SAC）患者没有转移，所以有部分患者确诊为脑梗死时亦未出现相关恶性肿瘤症状［8］。③影像学特征不典型。我们发现当首次影像学检查显示累及血管数量较少、不存在多时期发作的急性缺血病灶时误诊率较高，与未能仔细进行病因学的鉴别诊断就做出判断有关。④接诊医生经验不足。对该病认识不足、思维狭隘，对脑梗死病因分析不到位，忽视少见病甚至罕见病，特别是病因不明的没有详细进一步检查及跟踪。

TS相关性脑梗死患者病死率在25%～30%之间，而非癌症的脑梗死患者的病死率为14%［9］。恶性肿瘤可通过多种机制及其相互叠加作用促进患者发生脑梗死，并影响患者预后。其发病机制是多种因素共同作用，包括血液高凝状态、炎症因子［10］、非细菌性血栓性心内膜炎和癌症治疗（化疗和/或手术）等。高凝状态是TS相关性脑梗死发病的重要机制之一，肿瘤可释放多种促凝因子（如肿瘤坏死因子、细胞因子），血流中的纤溶物质激活，导致凝血酶和纤溶蛋白沉积，通过诱导弥散性血管内凝血形成微小血栓。此外，非细菌性血栓性心内膜炎由纤维蛋白和血小板聚集黏附到心瓣膜形成的栓子脱落引起脑梗死［11］。本研究发现TS相关性脑梗死患者D-D水平均有不同程度的升高，进一步提示高凝状态在TS相关性脑梗死中起着关键作用。血浆D-D水平升高是激活凝血的直接指标，与恶性肿瘤相关，并已被用于研究卒中和恶性肿瘤高凝状态的监测。然而，这一生物标志物并非仅存在于恶性肿瘤的高凝状态，在其他情况下也可以升高，如感染、急性心肌梗死和脑卒中等［12］。FU等［13］发现152例接受血管内治疗的患者中，活动性癌症组D-D水平明显更高，对回收血栓病理证明活动性癌症组的纤维蛋白/血小板比例明显增高，提示高纤维蛋白/血小板组成可能是TS相关性脑梗死的一个指标。李婛等人［14］分析31例TS相关性脑梗死患者的临床特点发现均有D-D增高。TSUSHIMA等［15］研究发现血浆D-D水平超过2.68 mg/mL可能有助于TS相关性脑梗死的诊断。本研究48例患者血浆D-D水平均高于该值。

TS相关性脑梗死的MRI表现有以下特征：①通常急性脑梗死病变分布符合“三区征”［16-17］，累及双侧或单侧前、后循环［18］，也可为双侧前循环，本研究中85.42%的患者MRI表现符合“三区征”，急性脑梗死以多发病灶居多，极少为单发病灶，仅1例为单发病灶，且为大面积的脑梗死病灶，这与刘方辉等［2］发现多数TS相关性脑梗死呈非单一血管分布区域一致。②梗死部位多见于大脑半球及幕上和幕下皮层、皮层下或深部白质区，而深部核团、大血管分布区及分水岭区分布少见。③病灶多为散在或密集的小梗死灶，呈不对称斑点状、小片状、无增强［16］，单纯大梗死灶少见，提示与（微）栓子散射导致多血管堵塞相关。④本研究提示85.42%患者表现为不同脑梗死病灶阶段（急性期、亚急性期）的特点，说明TS相关性脑梗死在短期内复发与栓塞风险增加有关。⑤累及血管为多血管分布，多为3支以上，且梗死灶与颅内血管狭窄不匹配，可能与MRA呈现颅内大血管及其主要分支的病变有关，当栓子细小时，主要以小血管堵塞为主，使得MRA表现为正常。

综上所述，MRI图像显示多血管区域梗死和/或不同脑梗死病灶阶段并存及血浆D-D水平明显增高，在没有可识别的栓塞来源或与此病变相关的其他疾病的情况下，高度提示TS相关性脑梗死，应对隐匿性恶性肿瘤进行筛查。

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（收稿日期：2023-06-30  修回日期：2023-10-29）

（编辑：潘明志）