冲吸式牙刷在AECOPD气管插管患者口腔护理中的应用

兰莫莉 胡俊 潘玉燕 廖莹

基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20200325）

第一作者简介：兰莫莉，女，主任护师，理学学士，主要从事重症护理工作。E-mail：2217801503@qq.com

［本文引用格式］兰莫莉，胡俊，潘玉燕，等.冲吸式牙刷在AECOPD气管插管患者口腔护理中的应用［J］.右江医学，2024，52（3）：238-243.

【摘要】  目的  探讨冲吸式牙刷在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）氣管插管患者口腔护理中的应用效果。

方法  选取2020年8月至2021年11月在柳州市人民医院呼吸重症监护病房（RICU）接受治疗的50例AECOPD患者为研究对象，根据随机数字表分为对照组（n=25）和观察组（n=25），对照组采用口护包护理，观察组采用冲吸式牙刷护理。比较两组护理用时、护士满意度、口腔出血和呼吸机相关性肺炎（VAP）、灌洗液培养结果。

结果  观察组护理用时［（8.39±2.19） min］较对照组［（12.50±2.13） min］短，护士满意度评分［（27.3±3.2）分］较对照组［（20.2±5.3）分］高，口腔出血发生率［12.0%（3/25）］较对照组［36.0%（9/25）］低，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）；观察组病原菌检出率（36.0%）及VAP发生率（12.0%）均低于对照组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  与口护包相比，冲吸式牙刷能够缩短护理用时，护士满意度高，口腔并发症少，但对VAP、病原菌培养结果影响不明显。

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病急性加重期；口腔护理；呼吸机相关性肺炎；气管插管

中图分类号：R563.9；R473.5    文献标志码：A    DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.009

Application of flushing and suction toothbrush in AECOPD patients with tracheal intubation

LAN Moli1， 2， HU Jun1， 2， PAN Yuyan1， 2， LIAO Ying1， 2

（1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Liuzhou People's Hospital  Affiliated to Guangxi

Medical University， Liuzhou 545006， Guangxi， China; 2. Liuzhou Key Laboratory of Diagnosis， Treatment

and Research of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】  Objective  To investigate the effect of flushing and suction toothbrush in oral care of patients with tracheal intubation during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.

Methods  50 cases of AECOPD who received treatment in the Respiratory Intensive Care Unit （RICU） of Liuzhou People's Hospital from August 2020 to November 2021 were selected as study subjects. They were divided into control group （n=25） and observation group （n=25） based on random number table. The control group received oral care with a protective bag， while the observation group received oral care with flushing and suction toothbrush. And then， nursing time， nurse satisfaction， oral bleeding， ventilator-associated pneumonia（VAP）， and lavage fluid culture results between the two groups were compared.

Results  The nursing time of the observation group （［8.39 ± 2.19］ min） was shorter than that of the control group （［12.50 ± 2.13］ min）， the nurse satisfaction score （［27.3 ± 3.2］ points） was higher than that of the control group （［20.2 ± 5.3］ points）， and the the incidence of oral bleeding （12.0%［3/25］）was lower than that of the control group （36.0%［9/25］）， and difference between groups was statistically significant （P<0.05 or 0.01）. The detection rate of pathogenic bacteria （36.0%） and VAP incidence rate （12.0%） in the observation group were lower than those in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion  Compared with oral care packs， the flushing and suction toothbrush can shorten nursing time， increase nurse satisfaction， and reduce oral complications. However， its impact on VAP and pathogen culture results is not significant.

【Keywords】  acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）; oral care; ventilator-associated pneumonia（VAP）; tracheal intubation

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种常见、可预防、可治疗的疾病，其特征为持续的呼吸系统症状和气流受限，慢阻肺可伴有呼吸系统症状的急性恶化，称为慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）［1］。AECOPD合并呼吸衰竭患者除使用抗生素和激素外，往往急需气管插管辅助通气，维持氧合和/或纠正二氧化碳潴留。在ICU接受机械通气的患者中，高达6%～12%的患者插管的根本原因是慢阻肺的恶化［2］。机械通气有引起呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的潜在风险。ICU危重症患者的死亡病例中约有30%与VAP有关［3］，口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系，有效的口腔护理干预可预防患者口腔感染，有效降低VAP发生率［4］。本研究探讨冲吸式牙刷在AECOPD气管插管患者中的应用效果。

1  资料与方法

1.1  臨床资料

我院呼吸重症监护病房（RICU）有15张病床，床间距1.5 m以上，共有32名注册护士。选取2020年8月至2021年11月我院RICU收治的AECOPD患者50例为研究对象。纳入标准：（1）符合AECOPD诊断标准［5］；（2）气管插管＞96 h；（3）年龄＞18岁。排除标准：（1）入院时有口腔感染；（2）合并恶性肿瘤、营养状态不佳；（3）凝血功能异常。根据随机数字表分为对照组（n=25）和观察组（n=25），对照组采用口护包护理，观察组采用冲吸式牙刷护理。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2  方法

所有护士均经过RICU准入资质考核，掌握相应重症理论及操作技能，进行研究前接受课题组成员的同质化培训，包括口腔解剖结构、VAP发病机制、微量误吸的危害、口腔护理操作标准解读、冲吸式牙刷的使用方法等内容，保证口腔护理流程的一致性。

两组患者均实施镇静镇痛、气管插管呼吸机辅助通气，吸入支气管扩张剂，给予抗菌药物、糖皮质激素等治疗，镇静评分0～-2分，能配合口腔护理。实施预防VAP的集束化措施，即值日组长每班监督床头抬高≥30°、监控手卫生依从性、每6～8 h监测气囊充气压力高于理想值2 cmH2O［6］、每日评估拔管指征等。向患者解释口腔护理的必要性及步骤、配合事项，取得患者配合，采用2.5%碳酸氢钠溶液（取250 mL灭菌注射用水，加入5%碳酸氢钠溶液250 mL，混合摇匀）进行口腔护理，由2名护士配合，分三个不同的班次连续执行4天以上，每次口腔护理结束使用改良Beck口腔评分表［7］评估口腔清洁度。

对照组采用口护包护理，配合者固定气管插管，操作者吸净口鼻腔分泌物，用2.5%碳酸氢钠溶液浸湿口护包棉球，弯止血钳和镊子拧干，解除固定气管插管的扁带及胶布，取出牙垫，钳取棉球由内向外纵向擦拭牙齿内外侧面和咬合面、颊部、硬腭、舌面、舌底、气管插管，先从侧后近侧将口腔内分泌物、痰痂彻底清除，检查棉球有无遗留在口腔内，口护前后清点棉球数目。

观察组采用冲吸式牙刷护理，牙刷由辅班护士每日分发，以便监控使用情况。配合者一手固定气管插管，一手持20 mL注射器分别从舌底、舌根、口咽深部、两侧颊部等卫生死角，采用脉冲式正压注入2.5%碳酸氢钠溶液，操作者检查冲吸式牙刷的完整性，手持牙刷［斯莱达医疗用品（惠州）有限公司］，连接负压吸引器，吸出冲洗液，将气管插管移至另一侧，同法冲洗对侧。操作者手持牙刷纵向刷洗牙齿内外侧面和咬合面、颊部、硬腭、舌面、舌底、气管插管，同时抽吸冲洗液，避免误吸。反复冲刷、抽吸，直至彻底清除口腔分泌物、痰痂。

1.3  观察指标

（1）护理用时：从准备用物开始到口腔护理结束的时间。（2）口腔出血发生率：口腔护理过程牙龈或黏膜出血，或棉球、海绵刷头带血。（3）护士满意度：采用自制的满意度问卷，就口腔护理的质量、口护用具的可操作性、操作耗时等对32名护士进行调查，调查表共7个条目，采用likert4级评分法，每个条目计1～4分，不满意计1分，一般计2分，比较满意计3分，非常满意计4分，得分范围7～28分。＜16分为不满意，≥21分为满意，≥25分为非常满意，得分越高说明护士满意度越高。（4）灌洗液培养结果：在纤维支气管镜引导下留取肺泡灌洗液，送微生物室进行半定量培养，当培养出病原菌时，进行相应抗菌药物敏感性检测。（5）VAP发生率：VAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会感染学组制订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［8］。

1.4  统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数、百分率（%）描述，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2  结  果

2.1  两组护理用时、口腔出血发生率比较

观察组护理用时、口腔出血发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2  护士满意度比较

观察组护士满意度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.3  两组灌洗液培养结果及VAP发生率比较

观察组检出真菌5例，鲍曼不动杆菌3例，铜绿假单胞菌1例，病原菌总检出率为36.0%（9/25），对照组检出真菌8例，鲍曼不动杆菌5例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例，病原菌总检出率为60.0%（15/25），两组病原菌总检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组VAP发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3  讨  论

3.1  冲吸式牙刷可节约护理用时，提高护士满意度

传统口护包护理需准备口护包，棉球浸湿2.5%碳酸氢钠溶液，用镊子和弯止血钳配合拧干棉球，口腔护理前后清点棉球数量，口腔护理后使用手电筒检查棉球有无遗留在口腔，步骤细节繁多、操作过程复杂。气管插管患者因声门区解剖结构改变，黏膜炎症反应等易导致正常吞咽功能破坏，引起吞咽障碍［9］。当棉球刺激口腔内容物引起唾液分泌增多无法吞咽，或为防止擦洗掉落的痰痂堵塞气道引起窒息，需要暂停操作借助吸痰管吸出分泌物或痰痂，增加操作时间及口腔黏膜出血的概率。冲吸式牙刷的聚氨酯海绵刷头厚度均匀，被溶液浸湿后仍保持良好的弹性，上下左右四个面均可刷洗口腔内容物，而棉球浸湿后变得光滑、饱满，缺乏摩擦力，对于附着于牙缝的痰痂、厚黄的舌苔，需要反复擦洗，甚至反向使用弯止血钳从舌根部向舌尖缓慢钳取痰痂、舌苔，直至彻底清洁，需要耗费一定时间。故传统口护包擦拭法耗时长，运用冲吸式牙刷护理用时短，表2结果显示，观察组口腔护理时间为对照组护理时间的67.42%，这与孙妙艳［10］、王爱芹［11］等的研究报道大体一致。冲吸式牙刷手柄有一定的弯曲度，类似于日常生活的牙刷，结合了负压吸引和刷洗的功能，护士操作方便，且属于一次性耗材，无需重复清点、清洗和消毒，节约护士时间，提高工作效率。而使用棉球擦拭，护士长时间手持止血钳，手部会酸胀导致棉球掉入口腔［12］，尽管棉球擦拭可将插管管壁、齿龈槽及牙间隙擦拭干净，但对于颊黏膜皱襞死角分泌物、牙菌斑则无法彻底有效清除，且棉球擦拭费时费力，增加了护士的工作量，同时，棉球如果未拧干可能造成误吸呛咳，止血钳未严密包裹可能损伤患者口腔黏膜，棉絮残留口腔可造成潜在危险［13］。本研究对32名使用口护包和冲吸式牙刷进行护理的护士分别进行问卷调查，结果显示，护士采用冲吸式牙刷的满意度高于口护包。

3.2  冲吸式牙刷可降低口腔出血概率

慢阻肺患者有反复呼吸道感染及急性加重史，在积极的药物和无创通气治疗后，若患者的呼吸衰竭仍进行性惡化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜启动有创机械通气治疗［5］。研究报道，因各种病因所致呼吸衰竭或心力衰竭甚至多脏器功能障碍需有创呼吸机辅助通气的危重症患者多伴有凝血功能障碍［14］。重症监护室感染患者凝血功能障碍的发生率较高，主要与患者的炎性递质释放和白细胞黏附因子激活等因素造成的内皮细胞损伤，或与患者炎性反应相关［15］。本研究入组的患者，均留置胃管进行肠内营养。长期鼻饲会造成口腔干燥、自洁作用下降，易出现口腔黏膜干裂出血、溃疡及口腔异味等情况［16］。由此可见，有创机械通气、感染、长期鼻饲的危重症患者容易出现凝血功能障碍。表2结果显示，观察组口腔出血发生率低于对照组，与秦春艳［17］、罗富群［18］等的研究结果基本一致。究其原因可能为，弯止血钳属于金属，使用弯止血钳钳取棉球未完全包裹头端时，触碰口腔黏膜有出血风险。冲吸式牙刷由负压接头、手柄和海绵刷头组成，刷头采用双重波浪形设计，聚氨酯海绵贴合牙齿表面，进行负压吸引时，可避免损伤口腔黏膜，减少口腔出血概率。

3.3  冲吸式牙刷对降低病原菌检出率及VAP发生率效果不明显

慢阻肺患者由于长期使用激素和抗生素治疗，易出现免疫系统功能障碍，是发生VAP的高危人群。口咽部定植菌在VAP发病机制中起到关键作用［19］。患者入住ICU 24 h后，正常口咽菌群转变为革兰阴性病原体，从而增加牙菌斑［20］。牙刷可去除牙菌斑，从而减少口腔细菌负荷，降低VAP风险［21］。SABINO等［22］认为使用牙刷对于去除牙菌斑中的病原体［主要是厌氧菌和多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌］是必要的。本研究显示，观察组真菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌检出率低于对照组，VAP发生率低于对照组，但差异无统计学意义，结果与国内外报道一致［23-24］。UNAHALEKHAKA等［25］收集机械通气患者的36支牙刷进行培养，结果35支牙刷（97%）存在细菌污染，27支牙刷至少有两种细菌，13支牙刷含有耐药菌，最多见的是克雷伯氏菌属（21%），其次是鲍曼不动杆菌（18%）；5株鲍曼不动杆菌、6株肺炎克雷伯菌和2株阴沟肠杆菌是多重耐药菌株，4株肺炎克雷伯菌为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株，2株铜绿假单胞菌为泛耐药菌。目前研究更多的是关注口腔护理方法的改进、口腔护理液的种类和浓度选择、口腔护理干预的时机等，通过搜索中国知网、万方数据中关于牙刷更换时间的文献，仅有2篇提及，分别是3天［26］和7天［27］更换，本研究牙刷24 h更换一次，牙刷的更换时间与VAP发生率的相关性有待进一步研究。观察组口腔出血发生率低于对照组，一项对663名机械通气患者横断面调查发现，口腔出血是导致VAP的独立危险因素［OR=1.69，95% CI（1.08～2.66）］，口腔出血可能是生物膜引起牙龈炎的征兆，也可能继发于创伤性溃疡；患者口腔内的血栓可能有利于细菌增殖并增加VAP的风险［28］，这可能是对照组VAP高于观察组的原因之一。

综上，应用冲吸式牙刷对AECOPD气管插管患者行口腔护理可有效节约护理用时，护士满意度高，口腔出血概率低，但对于降低VAP发生率、病原菌检出率效果不明显。温淼淼等［29］对我国27家医院经口气管插管患者口腔护理现状分析发现，有14家医院（51.9%）采取冲洗加（棉球或纱布）擦洗法，11家医院（40.7%）采取棉球擦洗法，2家医院（7.4%）采取冲洗法。冲吸式牙刷的使用率极低，有必要进一步普及。

本研究仅选取一家医院RICU的AECOPD患者，病种单一，样本量较少，建议今后开展多中心、大样本、更长持续时间的研究以进一步探讨冲吸式牙刷在口腔护理中的应用效果。

参  考  文  献

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（收稿日期：2022-12-21  修回日期：2023-09-05）

（编辑：潘明志）