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以球囊扩张为主导术式开通前循环急性颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞疗效研究

2024-05-07石豆豆王新星王向阳刘震洋曾淑娟仝海波

临床神经外科杂志 2024年1期

石豆豆 王新星 王向阳 刘震洋 曾淑娟 仝海波

【摘要】目的探究跨過传统支架取栓而以球囊扩张为主导的血管内治疗方式是否具有安全性及有效性,分析机械取栓不良预后独立影响因素。方法回顾性分析山西白求恩医院2021年1月—2022年7月收治的79例急性前循环颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞(ICAS-LVO)患者。根据不同主导开通方式分为球囊扩张组(34例),支架取栓组(45例),采用单因素及多因素二元Logistic回归分析探讨影响机械取栓预后的危险因素。结果总体血管再通率为88.6%(70/79),两组间再通率无显著差异(P>0.05);支架主导组行球囊扩张比例为51.1%(23/45);支架主导组M1段闭塞比例高于球囊扩张组(P<0.05);球扩主导组再通2周后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分低于支架组(P<0.05);两组间90 d功能独立比例、症状性颅内出血率、90 d病死率无显著差异(均P>0.05)。两组间性别、吸烟史、高血压病、高脂血症、糖尿病、术前静脉溶栓比例、支架置入比例无显著差异(均P>0.05);两组间年龄、入院NIHSS评分、入院Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分(ASPECTS)、穿刺至再通时间无显著差异(均P>0.05)。入院时高NIHSS评分(优势比1.119,95%置信区间1.020~1.226,P=0.017)是机械取栓预后不良的独立危险因素。结论对于急性前循环ICAS-LVO患者,以球囊扩张为主导的血管内治疗方式是安全且有效的,术前NIHSS评分高会增加取栓术后不良转归风险。

【关键词】前循环;粥样硬化性大血管闭塞;球囊扩张;血管内治疗

【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】1672-7770(2024)01-0072-06

Efficacy study on acute intracranial atherosclerotic large vessel occlusion with balloon dilation as leading surgical modality SHI Doudou, WANG Xinxing, WANG Xiangyang, et al. Department of Neurosurgery, The Third Hospital of Shanxi Medical University(Shanxi Bethune Hospital, Shanxi Academy of Medical Sciences, Tongji Shanxi Hospital), Taiyuan 030032 China

Corresponding author: TONG Haibo

Abstract: ObjectiveTo explore the safety and efficacy of endovascular therapy dominated by balloon dilation rather than traditional stent thrombectomy. To analyze the independent influencing factors that lead to poor prognosis in patients with mechanical thrombectomy. MethodsThe clinical data of 79 patients with acute anterior circulation intracranial atherosclerotic large vessel occlusion(ICAS-LVO) admitted to The Third Hospital of Shanxi Medical University from January 2021 to July 2022 were analyzed retrospectively. According to different dominant opening methods, it was divided into balloon dilation group(34 cases) and stent thrombectomy group(45 cases). The risk factors affecting the prognosis of mechanical thrombectomy were explored by univariate and multivariate Logistic regression analysis. ResultsThe overall vascular recanalization rate was 88.6%(70/79), and there was no significant difference in the proportion of recanalization between the groups(P>0.05). The proportion of balloon dilation in the stent dominant group was 51.1%(23/45). The proportion of M1 occlusion in the stent dominant group was higher than that in the balloon dilation group(P<0.05). The National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS) score was lower than that in the stent thrombectomy group after 2 weeks of recanalization in the bulbous

expansion group(P<0.05). There were no significant differences in the proportion of 90-d functional independence, symptomatic intracranial hemorrhage rate and 90-day mortality rate between the two groups(all P>0.05) . There were no significant differences in gender, smoking history, hypertension, hyperlipidemia, diabetes, preoperative intravenous thrombolysis, and stenting between the two groups(all P>0.05). There were no significant differences in age, admission NIHSS score, admission Alberta Stroke Program Early Computer Tomography Score(ASPECTS), and puncture-to-recanalization time between the two groups(all P>0.05). High NIHSS score on admission(odds ratio=1.119,95% confidence interval=1.020-1.226,P:0.017) were independent risk factors for poor prognosis for mechanical thrombectomy. Conclusions For patients with acute anterior circulation ICAS-LVO, balloon dilation-led endovascular therapy is safe and effective. High NIHSS scores increase the risk of adverse outcomes after embolectomy.

Key words: anterior circulation; atherosclerotic large vessel occlusion; balloon dilation; endovascular therapy

基金项目:山西省卫生健康委科研课题计划项目(2023054)

作者单位:030032 太原,山西医科大学第三临床医学院(山西白求恩医院,山西医学科学院,同济山西医院)神经外科

通信作者:仝海波

在亚洲人群中,颅内大动脉粥样硬化导致的急性大血管闭塞在缺血性脑卒中里占比高达20%~30%,且发病率及复发率高,在容易致死、致残的同时也给人们带来沉重的经济负担[1-2]。血管内治疗的根本目标是尽早恢复组织血流再灌注,挽救缺血半暗带[3]。中国最新指南表明,支架取栓治疗前循环颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞(intracranial atherosclerotic large vessel occlusion,ICAS-LVO)作為I级推荐,A级证据[4]。同时根据DAWN和DEFUSE3的研究提示,符合标准的前循环缺血性卒中患者血管内治疗时间可延长至24 h[5]。对于ICAS-LVO患者,血管内治疗的内容主要包括两部分,一是急性血栓的处理,二是原位狭窄的解除,在导致管腔闭塞的成因占比中,粥样斑块的致狭窄作用远大于急性血栓形成对管腔的堵塞。金属支架嵌入血栓的同时也更容易损伤血管内膜致再次血栓形成或血管痉挛[6]。球囊扩张技术主导的取栓方式不会过度破坏血管内膜原有解剖结构且能有效迅速地恢复血流再灌注[7]。

本研究回顾性分析2021年1月—2022年7月山西白求恩医院收治的急性前循环ICAS-LVO患者的临床资料,分析不同开通方式主导下治疗前循环ICAS-LVO患者的疗效差异,评估以球囊扩张主导的取栓方式是否具有安全性及有效性,并分析机械取栓不良预后独立影响因素。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入的79例患者中,大脑中动脉M1段闭塞42例,颈内动脉C4~C7段闭塞 37例;发病至成功再通时间均在24 h之内,根据主导治疗方式不同分为球囊扩张组34例,支架取栓组45例(表1)。患者或其家属均于术前签署相关诊疗知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准:(1)急性缺血性卒中患者,数字化减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)术中证实闭塞部位为单侧颈内动脉C4~C7段或单侧大脑中动脉M1段;(2)术前头颅计算机断层扫描(computer tomography,CT)除外脑出血患者;(3)年龄>18岁;(4)超时间窗患者符合DAWN或DEFUSE3的研究标准;(5)术前Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)评分>7分;(6)术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分≥6分;(7)DSA术前、术中、术后共同证实为动脉粥样硬化所致大血管闭塞。排除标准:(1)存在凝血功能障碍患者;(2)多器官衰竭患者;(3)结合患者病情资料及检查结果,预期生存期小于90 d;(4)心源性栓塞患者;(5)串联病变患者;(6)失访者。前循环ASPECTS将大脑皮层分为14个区,每发现一个区有病变就减去1分,评分>7分时提示患者3个月后功能独立概率高,评分越低表明术后临床结局越差[8]。

1.3研究方法及相关评价标准收集患者一般资料(性别、年龄、吸烟史、高血压病、高脂血症、糖尿病)、临床资料(是否静脉溶栓、入院时NIHSS评分),术前ASPECT评分;股动脉穿刺至血管再通时间、手术术式、术后即刻改良脑梗死溶栓分级(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score,mTICI)、结局相关指标 [症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)、再通后2周NIHSS评分、术后90 d病死率、术后90 d功能独立比例]。

吸烟定义为:每天吸烟≥1支,持续≥1年或累积吸烟>100支或每天吸烟≥1支,持续≥6个月[9]。高脂血症定义为:人体血清内三酰甘油以及胆固醇两项指标任何一项增高或二者同时增高[10]。高血压病的诊断标准参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[11],糖尿病的诊断标准参照《中国老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》[12]。ICAS-LVO诊断参照相关研究 [13]:(1)有相关危险因素(高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟);(2)CT显示急性、亚急性或慢性散在或边缘区梗死在急性LVO的同一区域,而非更大的区域楔形-更能提示栓塞病因的异形梗死,尤其是涉及闭塞部位以外的区域时;(3)基线计算机断层扫描血管造影(computer tomography angiography,CTA)上出现完整的软脑膜侧支;(4)CTA上存在严重和/或多灶性狭窄;(5)DSA证实首次再通后仍有显著的固定局灶性狭窄(固定狭窄程度>70%;固定狭窄>50%伴血流障碍或有再闭塞倾向);(6)再通后1周行头颅CTA或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)显示狭窄仍存在或再次闭塞。由2位经验丰富的高年资神经介入医生共同评判。mTICI分级0~2a级定义为再通失败,2b~3级定义为再通成功[14]。参考《中国脑出血诊治指南(2018)》[15],结合海德堡出血分类,将再通后48 h内新发生的,与神经功能恶化前即刻相比NIHSS评分增加≥4分者定义为sICH[16]。改良rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分0~2分定义为功能独立,3~5分为功能残疾,6分为死亡[17]。

1.4手术方案根据患者意识状态选择局麻镇静或全麻,血管内治疗前血压控制在180/105 mmHg以下,血管内治疗过程中,尤其是麻醉辅助过程中,收缩压控制在140~160 mmHg。采用Seldinger穿刺方法置入8F股动脉鞘(Terumo Corporation,Japan),选择90 cm的8F导引导管(Boston Scientific Corporation,America),中间导管选择115 cm或125 cm的5F或6F SOFIA(MicroVention Corporation,America); 取栓支架选择Solitaire FR(4~20 mm/6~30 mm,EV3,America)及与之适配的微导管Rebar 18/27(EV3 Corporation,America);球囊选择Gateway球囊(直径1.5~3.5 mm,Boston Scientific Corporation,America)配合200 cm 微导丝Synchro(Stryker Corporation,America)。

球囊扩张组:导引导管、中间导管、扩张球囊同轴经鞘管送入血管闭塞部位近端,微导丝导引球囊通过闭塞的血管部分,回撤导丝,造影证实闭塞的远端,X线透视下压力泵释放将球囊缓慢充盈且最大压力小于爆破压,若存在“束腰”征则对原位狭窄有提示作用,球囊回撤后即刻行DSA,若责任血管出现向前血流,稳定15 min再次造影,再通分级≥2b级,则为血管成功再通;反之,则依次置换直径较大球囊,最大径不超过原闭塞处近端正常血管管径,若经最大径球囊扩张后向前血流仍无法维持,则行支架置入术。

支架主导组:导引导管、中间导管、微导管及微导丝同轴经鞘管送入,尽可能接近闭塞部位,微导丝配合微导管通过闭塞节段,手推造影确定闭塞部位远端,留置微导管,回收微导丝后置换及释放取栓支架尽量覆盖闭塞段血管,释放后导管造影观察有无向前血流及远端再通情况,释放约7 min后支架导管回收支架近端约1 cm后锁定,将同轴的支架及导管缓慢回收至中间导管内,液路后接20 mL注射器负压抽吸,即刻行DSA,若责任血管出现向前血流,稳定15 min再次造影,再通分级≥2b级,则为血管成功再通;反之再次进行取栓,总次数≤3次,若3次取栓后正向血流恢复但残余狭窄仍≥70%或>50%同时伴mTICI<2b级,则行血管成形术和(或)支架置入术,若取栓术后伴血管夹层,则直接行支架置入术 。

1.5术后处理方案及随访效果再通成功者即刻行头颅XperCT检查排除脑出血后,替罗非班以0.1 μg·kg-1·min-1静脉持续泵入。24 h复查头颅CT排除颅内出血者,给予阿司匹林100 mg 1次/日联合氯吡格雷75 mg 1次/日双联抗血小板治疗,与替罗非班重叠4 h,连续服用3个月后改为阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗。术后3个月患者住院复查脑血管造影或电话随访,90 d的mRS评分≤2分定义为预后良好。

1.6统计学处理采用SPSS 26.0版本对统计学数据进行分析。计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料符合正态分布者以x〖DD(-*2〗-〖DD)〗±s表示,组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布者以中位数和四分位数[M(P25 ,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;采用单因素分析初步筛选出P<0.05相关自变量因素,再采用多因素二元Logistic回归分析探索预后相关独立因素;以P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组前循环粥样硬化性闭塞患者基线资料及临床预后比较共纳入79例符合入组标准者,34例主导治疗方式为球囊扩张,45例主导治疗方式为支架取栓,总体血管再通率为88.6%(70/79),两组各自血管再通比例无显著差异(P>0.05);两组间性别、吸烟史、高血压病、高脂血症、糖尿病、术前静脉溶栓比例、支架置入比例无显著差异(均P>0.05);两组间年龄、入院NIHSS评分、入院ASPECTS、穿刺至再通时间无显著差异(均P>0.05)。见表1。两组间术后sICH、90 d功能独立比例、90 d死亡比例无显著差异(均P>0.05)。见表2。

3讨论

本研究回顾性分析79例判断为前循环ICAS-LVO患者,两组各自血管再通率无显著差异(P>0.05),但支架取栓组进行球囊扩张比例可达51.1%(23/45),超过一半患者在行支架取栓术后仍需行血管成形术防止血管再闭塞,可能由于自膨式取栓支架取栓过程中导致血管机械性破坏,内皮损伤后容易再次血栓形成;再通2周后NIHSS评分球扩主导组高于支架组(P<0.05),球扩主导组神经功能恢复在短期内较支架取栓组快,但长远来看,两组间术后90 d功能独立比例无显著差异(P>0.05);两组间sICH率及术后90 d病死率无显著差异(P>0.05);总体来讲,以球囊扩张为主导的治疗方式其安全性及有效性不劣于传统支架取栓主导,支架主导组M1段闭塞比例高于球扩组(P<0.05),可能由于对血管壁肌层较薄且穿支较多的M1段,术者更倾向于相对保守的治疗方式,因此,对于不同病变节段,结合术中术者判断,跨越支架取栓的治疗方式也是可以尝试采取的。

动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是动脉硬化中的一种最常见且最具危险性的一类[18],颅内动脉粥样硬化(intracranial atherosclerosis,ICAS)狭窄在前循环中常见于颈内动脉及大脑中动脉[19]。致大血管闭塞的ICAS继发性病变主要包括斑块内出血和斑块破裂 [20]。

目前血管内治疗的一线方法主要包括支架取栓、血栓抽吸和直接补救血管成形(球囊扩张和/或支架植入)[21]。ICAS-LVO患者血管内治疗过程中,由于狭窄持续存在,很容易再次血栓或者血流缓慢再次闭塞,是难治性闭塞的原因[22]。有研究表明,血管狹窄程度越严重,取栓后再次闭塞的可能性越大[23]。对于预判为ICAS-LVO患者,血管狭窄的治疗方法主要有两种,第一是使用抗血小板药物,最常见的为血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[24];第二种是球囊扩张血管成形,可以快速地实现血管的闭塞再通。针对ICAS-LVO患者,要实现成功再通而非简单地再灌注,原位狭窄的解除是保持血流长期稳定的根本所在,对于原位狭窄的处理,球囊组则在液路后负压抽吸的条件下直接行血管成形术,较支架组更快速且有效地实现血管再通,避免了支架对血管内膜的损伤,简化了血管内繁杂的操作方式[25]。在对ICAS-LVO患者行机械取栓预后影响因素分析显示,NIHSS评分高的患者转归不良风险高,提醒在病例筛选时要注意鉴别高风险患者,对于重型卒中患者更要严格掌握手术适应症,加强患者围术期管理。

目前尚无高质量大型随机对照试验证实球囊扩张与支架取栓分别配合抽吸取栓技术具有同等安全性及有效性。一项纳入69例患者的研究中,89.7%患者获得成功的再通,60.3%获得功能独立,结果表明直接血管形成术是治疗颅内的动脉粥样硬化闭塞脑卒中安全有效的方法[26]。一项纳入11例患者的小样本研究结果表明,对于症状性的ICAS复杂病变,带小球囊的血管成形术具有相对较高的安全性,短期临床和成像疗效满意[27]。姚力等[28]的研究纳入了130例M1段粥样硬化性闭塞患者,结果表明首选球囊扩张与首选支架取栓,两组间90 d预后良好比例和病死率无显著差异(P>0.05),相比于首选支架取栓,可尝试采用首选球囊扩张治疗。

综上,以球囊扩张为主导术式是一种安全且有效的血管内治疗再通方式,术中预判为ICAS-LVO患者,对于不同的闭塞部位,不同的血栓形成方式,要灵活地选择合适的手术术式。本研究作为回顾性研究,样本量相对较小,且对于粥样硬化性大血管闭塞的诊断尚无统一标准,可能会导致研究结果存在一定偏倚。未来尚需要高质量的随机对照试验来证实本研究结果。

利益冲突: 所有作者均声明不存在利益冲突。

[参 考  文  献]

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(收稿2022-11-22修回2023-03-09)