胡筱娟经验方三黄化糖饮治疗痰热互结型2型糖尿病临证辨析

朱海慧，杨瑞▲，刘亚东，程红卫，秦艳，米霞，胡筱娟，王荔敏

(1．陕西省中医医院，陕西 西安 710000；2.合阳县人民医院，陕西 渭南 715300)

2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)属于中医消渴病范畴。我国对糖尿病的认识自先秦时期就有记载，历经千年病名变迁、病因病机总结丰富、深刻，产生了大量有效方药及论著。鉴于医疗环境限制，本病往往在较晚时期被发现，临床表现为典型的口渴多饮、多食易饥、多尿及消瘦等症状。因此大量的医籍及现行中医内科相关教材记载的消渴病的病机要点为阴津亏损、燥热内盛。现代检测手段的提高使得大量患者在很早期无症状阶段就被确诊，痰湿困脾、湿热中阻等病机、病理在消渴病更早阶段被认知。目前中医学术界普遍认为痰湿、湿热在2型糖尿病早期发病及后期并发症发生发展进程中起着非常重要的作用[1- 3]。本文从以下方面分析胡筱娟主任医师从痰热病机着手组建三黄化糖饮辨治2型糖尿病思路及临床经验。

1 病因病机认识及证型变化

1.1 传统认识

中医诊治糖尿病历史悠久，随着中医对本病认识的逐渐丰富，国家中管局对中医病名已经规范化整理，目前提到消渴病即特指糖尿病，按临床表现偏颇分为上、中、下三消。现行的中医内科教科书中讲述消渴病病机关键为“阴虚为本、燥热为标”，对消渴病辨证论治沿用“三消辨证”。上消以大渴大饮为主要病症特点，推荐用“玉女煎”加减滋阴清热，中消多食消谷善饥用“白虎汤”，下消尿频尿浊用“地黄丸”。通过对目前现有上市的中成药分析，目前市面上治疗消渴病的中成药大多是滋阴、清热、益气、养阴为主要功效的，如杨亚男等[4]分析上市的71种中成药，分析得出这些中成药主要针对的证型为气阴两虚证、气阴两虚兼内热、阴虚内热、气阴两虚兼血瘀、阴虚燥热兼气虚血瘀证；陈新则等[5]分析我国目前已上市且功能主治有明确治疗糖尿病的中成药品种有184种，分析用药规律显示目前已上市治疗糖尿病中成药用药以补虚药和清热药为主，其次为活血化瘀药、解表药、理气药等。因此，由中成药的药物组成、主治功效，提示传统主流的病机为阴虚、燥热、气阴两虚及血瘀。

1.2 现代病因病机改变及证型变化

随着社会结构的改变、经济模式劳动强度的变化、人民膳食结构调整，因此与既往的时代对比，消渴病的病因病机、发病人群也发生了大的变化。而且由于体检普及及医疗水平的提高，确诊的大量患者均无经典“三多一少”糖尿病症状，或仅表现为多汗、乏困、皮肤瘙痒等不典型症状。现代学者及学术团队通过大量医案、循证研究，在糖尿病的辨证论治方面做出了重要成绩。国家中医药管理局医政司2010年颁布的《中医诊疗方案》中将消渴病主证分为：肝胃郁热证、胃肠实热证、脾虚胃热证、上热下寒证、阴虚火旺证、气阴两虚证、阴阳两虚证，兼证分为：瘀证、痰证、湿证、浊证。2021年发布的《2 型糖尿病病证结合诊疗指南》[6]提出“热甚伤津、肝郁脾虚、痰浊中阻、湿热蕴结”是2型糖尿病早期的4个主要证型。由此可见湿热、痰湿的病机和证候逐渐被认可和重视。

1.3 胡筱娟团队对2型糖尿病“痰热”病因病机认识及分析

早在10余年前胡筱娟团队就开始对糖尿病病机变化进行研究分析，认识到内热偏盛在糖尿病病人中出现的比率增加，认为阴虚燥热基本病机基础上早期糖尿病患者的病机关键是内热偏盛，故采用清热养阴之“免热苦竹胶囊[7]”、清热解毒养阴润燥之“黄连解毒汤合增液汤[8]”治疗热邪(热毒)内盛的早期糖尿病患者。现在胡筱娟团队逐渐认识到痰湿、痰热在糖尿病发生发展、并发症的形成等过程中起着越来越重要的作用。

1.3.1 病因认识及分析

第一，大的时代背景变化经济模式改变，经济繁盛物质丰盛，食物供大于求能量过剩导致肥胖人群增多。陕西膳食以面食为主，饮食结构虽较既往有改变但仍单一，在油脂摄入显著增加的大背景下，碳水类摄入量远远高于其他地区。第二，生产力提高，机械、智能替代人力，民众的劳动强度普遍降低，懒而少动现象遍及社会多个阶层。第三，人口增多、生存提升竞争等加剧情绪心理因素致肥胖及消渴病发生率。陕西地广人不稀，生活工作压力剧增现象也很严重，尤其在数字网络电子信息化相关行业，年轻的肥胖糖尿病患者或者糖尿病前期、代谢综合征人群逐渐增高。第四，其他因素如遗传易感性等原因。

1.3.2 病机认识及分析

近年肥胖患者糖尿病及糖尿病前期发病率逐年上涨，糖尿病的病机也相应发生演变。陈弘东等[9]研究显示2型糖尿病合并肥胖人群中医证素中病性证素以湿、热占比最高，病位证素以脾占比最高，存在“中满内热”。苏志扬[10]等研究提示痰、湿可能是2型糖尿病肥胖患者发病的重要中医病理因素。基于中医学者对糖尿病病机研究，结合我省糖尿病人群证候特点，胡筱娟及其团队医生逐渐认识到高质饮食、高碳水饮食、体力活动强度显著下降是陕西省2型糖尿病患者发病的重要病因；以上原因导致脾胃损伤，水谷之精气不能上输于脾而布散周身，内不滋长脏腑精气、外不濡养肢体、经络、官窍，反化热生湿成痰，致阳热内盛、痰湿内阻是现今消渴病尤其是肥胖消渴病患者的重要病因病机。阳热内盛、痰湿内阻，痰湿从阳热化形成痰热互结病机特点。痰热内阻则气机不畅、血运不利，瘀血乃成，阻滞于脏腑经络肢体经络出现肢体麻木、屈伸不利、半身不遂、胸闷心痛等多种变证。胡筱娟团队观察到2型糖尿病患者甲襞微循环障碍有从轻到重的发展趋势，提示血瘀证贯穿2型糖尿病病程的始终[11]，血瘀是消渴病变证发生、发展的重要病理因素[12]。

1.3.3 对代谢紊乱的认识

1.3.3.1 高血糖

血糖来源于食物，是水谷精微成分之一，是提供人体能量的主要物质，用于维持机体气化功能。故根据阴阳属性特点，血糖属于能量阳热之物。血糖生成过多不得运转，流于下焦从尿而出是为尿甜多尿之下消；阳热物质增多消耗津液、机体失于濡润是为口渴多饮水之上消；血糖过多阳热内盛脾受热灼不能将血糖运转传输周身以供能故有明显饥饿感，促使胃腐熟水谷功能增强以助水谷精微吸收进一步提高能量吸收以供给机体能量，非能量不足，实为能量不能利用，阳不化气助阴以成形，是为多食易饥且消瘦之中消。故血糖愈高则热愈甚，热愈甚则津液耗伤剧。综上所述，高血糖是消渴病阳热内盛的主要物质基础，也是阴津亏耗的始作俑者。

1.3.3.2 高血脂

水谷精微成分之二为血脂。血脂是人体细胞基础代谢的重要物质，参与人体脂肪组织的形成、细胞内外多种生物膜的构成、大脑及神经组织形态功能的维持、人体热量的提供、多种激素类物质的合成等。从生理特性看，血脂既有“阴成形”构成人体组织结构的阴的属性，又具有“阳化气”供能产热阳的属性。适量的血脂为机体维持形态及功能所必须，异常增多的血脂不再利用于供能，而是或转化为自身脂肪堆积形成肥胖、或黏附留滞于血管变性为脂质沉积物形成痰湿之邪。故过多的血脂从病理范畴来看阴阳属性归属于阴性物质。痰湿从阳可以化热形成痰热互结病机，从阴可以兼寒邪成寒湿内阻病机。消渴病总体病机特点为阴虚燥热，故痰湿从热化较多，痰热互结是消渴病病机的重要补充。痰湿(湿浊)之邪留滞于肢体、脏腑，致全身脉络瘀滞，形成消渴痹症、消渴眼病、消渴病脱疽、消渴病肾病、消渴病泄泻便秘等多种慢性并发症。在消渴病病情后期，阴阳两虚，痰湿可从阴寒化转为寒湿内阻进一步耗伤人体阳气、损伤脏腑功能，加重病情。

2 三黄化糖饮处方分析

三黄化糖饮已列入我科消渴病优势病种诊疗方案应用于临床5年余，通过随机对照临床试验显示[13]三黄化糖饮治疗T2DM患者的临床效果显著，可有效改善口干渴饮、多尿、大便干结、倦怠无力等临床症状，降低血糖水平，并具有调节肠道菌群作用。组方源自《伤寒杂病论》经方小陷胸汤及葛根芩连汤，参考现代降糖类中药药理研究组建而成。处方组成：黄连、黄芩、瓜蒌、半夏、葛根、生地黄、鬼箭羽、翻白草、知母、胆南星、荷叶、丹参、苍术。方中黄连清中焦脾胃之热、黄芩清上中焦肺胃之热，均味苦性寒，共为君药以清热燥湿。半夏燥湿化痰、苍术燥湿健脾、瓜蒌清热涤痰、胆南星燥湿化痰、荷叶升清化湿，五药共为臣药助君药清除痰湿。葛根、生地黄、知母滋阴生津防燥湿化痰太过伤阴；鬼箭羽、翻白草、丹参凉血活血防止痰热内阻血脉涩滞之血瘀形成；以上六者共为佐药。方中荷叶、葛根具有升发中焦脾土清阳之气，以助除湿化痰。翻白草、黄连是陕西道地药材，尤其翻白草陕西生长广泛，获取容易，充分体现了就地取材、因地制宜的学术思想。葛根芩连汤和小陷胸汤在糖尿病治疗方面有大量经方研究报道。刘莲萱[14]等通过综述古籍、医案、临床应用、机制研究等文献，分析了葛根芩连在2型糖尿病治疗方面有着独特优势，不但单方使用有效，也常与小陷胸汤、金匮肾气丸、白虎汤、萆薢分清饮等联合应用。苏美梅[15]等通过文献系统评价分析得出结论认为葛根芩连汤联合二甲双胍能显著降糖空腹及餐后血糖，疗效优于单纯二甲双胍治疗组。小陷胸汤为清热涤痰之首选方，袁港等[16]以小陷胸汤联合针灸等治疗，可改善2型糖尿病肥胖、糖脂代谢紊乱，抑制炎症状态。张利民等[17- 18]观察小陷胸汤联合阿卡波糖能改善糖尿病前期患者痰热证候积分，在降糖及减轻胰岛抵抗作用方面优于单纯阿卡波糖组。刘冬恋等[19]实验研究发现小陷胸汤能改善T2DM痰热互结模型大鼠肥胖程度、中医证候及血糖。施岚尔[20]应用网络药理学研究模式分析小陷胸汤治疗2型糖尿病的机制涉及调控炎症因子、减轻氧化应激、控制胰高血糖素信号通路和PI3K/Akt通路多途径、多靶点作用调节胰岛抵抗达到下调血糖的疗效。

中药现代药理学在中药降糖方面做了大量研究，很多中药提取物、单体等成分均有明确的降糖作用。三黄化糖饮处方中黄连、黄芩、翻白草、葛根等药均有文献研究提示有降血糖糖作用。郑丹等[21]的metal分析显示翻白草能降低糖尿病小鼠的血糖水平。高颖[22]等研究显示翻白草的黄酮类化合物具有降糖活性，促进胰岛素耐受人肝癌细胞消耗葡萄糖的作用，能够改善胰岛素抵抗。鬼箭羽现代药理学研究显示，其降血糖的主要成分是黄酮类，还具有抗炎、抗氧化、延缓糖尿病肾病的发展进程等作用[23]。胡茜、徐锋等观察证实黄连、黄芩所含小檗碱具有改善促进胰岛素分泌、胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性作用[24- 25]。翁丽丽等综述了知母的药理和药效[26]，其降血糖有效成分知母多糖、芒果苷、改进工艺提取的知母聚糖等有较好的α- 葡萄糖苷酶抑制作用，降血糖作用与其增加肝糖元合成、减少肝糖元分解、增加骨骼肌对葡萄糖摄取等因素有关。郑威[27]等研究发现，与生知母相比盐知母对自发性2型糖尿病小鼠降糖作用更强，推测知母盐制后多种知母皂苷及芒果苷含量的增加是盐知母降血糖作用增强的物质基础。黄海兰等[28]试验分析发现知母皂苷可明显提高葛根素在正常、糖尿病大鼠体内血药浓度，从而提高葛根素的降糖效应，印证葛根与知母相须配伍提升降糖疗效的中医理论。侯桃霞等[29]基于网络药理学研究分析"黄连- 知母"中黄连碱、小檗浸碱等30个成分，发现491个成分- 靶点中459个与2型糖尿病靶点重合，涉及蛋白质磷酸化、信号转导、凋亡过程的负调控、细胞增殖的正调控等多个生物过程及MAPK信号通路、趋化因子信号通路、胰岛素信号通路等多个通路；结果显示“黄连- 知母“二药的降糖作用是通过多种成分作用于多靶点、多通路实现的。

虽然三黄化糖饮复方中多个中药的药理学研究具有显著降糖作用，但是其降糖作用的研究主体多是有效单体成分，其有效降糖的药物浓度是三黄化糖饮水煎剂不能比拟的。故而三黄化糖饮治疗消渴病的机制不是单纯的直接降糖作用，更大可能是通过调节患者身体体质状态达到改善症状、辅助降糖的作用。因此，为了提高临床疗效，进一步提高三黄化糖饮的制药工艺、剂型探索等将是我们进一步研究工作的目标。

3 典型病例

张某，男，50岁，2022年4月来诊。确诊2型糖尿病11 a。长期血糖控制不达标。近1月降糖方案为地特胰岛素 38 iu 睡前皮下注射、贝那鲁肽 0.16 mg 3次/d、阿卡波糖100 mg 3次/d、二甲双胍缓释片1 g ，2次/d、磷酸西格列汀100 mg，1次/d、达格列净10 mg 1次/d、盐酸吡格列酮30 mg 1次/d。就诊时因贝那鲁肽对食欲无明显抑制已停药3 d。症状舌脉：肥胖，全身困重，面部油腻，自觉身热，多汗，口干喜饮，口中黏腻，口气重浊，纳食量大，食欲亢盛，饮食控制困难，脘腹胀满，睡眠可，小便调，大便粘滞不爽2- 3次/d，舌红暗苔黄厚腻，脉滑。BMI 39.7 kg/m2腹型肥胖。空腹血糖14.2 mmol/L(1 mmol/L=18 mg/dL)，早餐后2 h血糖 19.8 mmol/L 糖化血红蛋白11.3% 。

诊断：消渴病 痰热互结。处方：三黄化糖饮加减，黄连9 g、 黄芩9 g、瓜蒌20 g、半夏12 g、 葛根30 g 、鬼箭羽12 g、知母10 g、生地12 g、翻白草30 g、荷叶12 g、丹参15 g、苍术12 g、薏苡仁30 g、厚朴10 g。1剂/d，水煎2次，去渣混合400 mL，200 mL/次，2次/d。共服7剂。

二诊：患者服药后口气重浊、多汗、口干较前有所减轻，食欲难控制，余症状同前。舌红暗苔黄厚腻，脉滑。中药在上方去生地、知母，黄连加量至15 g，加石膏20 g(先煎)、淡竹叶12 g，滑石20 g(包煎)，再服14剂。三诊：患者口干口黏明显减轻，食欲较前有所下降，食量略有较前减少，大便成形质较软，舌红暗，苔黄厚腻程度较前减轻。自测空腹血糖波动在9- 12 mmol/L餐后血糖波动在12- 16 mmol /L。处方：前方黄连加量20 g，石膏加量至30 g，续服14剂。四诊：服药未诉明显不适，口干口黏进一步减轻，食欲明显下降，饮食较前可控制，全身困重感显著减轻，体重较前下降越2.5 kg，舌暗苔白厚腻程度较前减轻，脉沉。自测空腹血糖波动在7- 10 mmol/L 餐后血糖波动在10- 15 mmol/L。处方：续用前方加用干姜5 g、茯苓15 g。14剂水煎服。其后沿用次基本方调整巩固治疗1月后复查糖化血红蛋白8.5%，自测空腹血糖6- 9 mmol/L 餐后血糖9- 15 mmol/L。

按语：患者中年男性，糖尿病11年，体型肥胖，长期饮食管理差，食欲亢进，嗜食肥甘厚腻，主食以面食居多，就诊时没有发现重要脏器并发症。本例患者形体肥胖消渴病多年内热偏盛、脾气渐虚，长期饮食不节嗜食肥甘厚腻，致痰湿内生郁而化热，痰热互结进一步损伤脾气，中焦运化水谷精微失常，水谷不化精微反成痰湿之邪。痰湿内热郁而化热致痰热互结；胃热腐熟水水谷功能增强，故食欲亢进饮食控制困难。糖尿病患者饮食控制是血糖控制的基础，而本病患者亢盛的食欲是血糖控制的最大障碍，当然还存在肥胖胰岛素抵抗的问题。综合分析患者属于消渴病中消，病机属于痰热互结，表现为胃热内盛、痰湿困脾，故给予三黄化糖饮加减治疗。首诊给予基本处方观察患者对苦寒燥湿类药物的耐受，显示服药无明显不适，痰热略减，舌脉无明显变化，提示痰热仍重。二诊处方将去生地、知母，清热燥湿之黄连加量，加用石膏，两药皆可清阳明胃火，黄连加量协同黄芩清热燥湿，淡竹叶、滑石淡渗利湿，以进一步清除痰热湿浊。三诊患者食欲下降、大便成形，舌脉较前改善，提示痰湿内热减轻。四诊效不更方，黄连、石膏继续加量，患者食欲下降，体重开始减轻，痰热舌脉表现明显改善，血糖较前进一步改善。

综上，胡筱娟主任医师以动态、发展的思维模式总结出痰热互结是当前我省消渴病的重要病机特点，丰富了消渴病病因病机认识，在临床应用中三黄化糖饮与降糖西医联合应用可以提高痰热互结型消渴病患者的血糖达标率，更快改善患者症状。三黄化糖饮中多个药物的提取物或者单体均具有降糖作用，但在复方里，其降糖作用有限。离开具体患者，三黄化糖饮达不到何一种降糖药的类似降糖效果，但是三黄化糖饮能清热化痰、除湿活血，去除痰热互结病理状态，改善患者自身体质状况，从而达到控制血糖的目标，并改善患者症状、提高生活质量。