张仲景“血不利则为水”学术思想在治疗良性前列腺增生中的应用探析

闫译，刘磊，钱文君，崔云，叶有骏，钱鑫，王莉，张婷，徐新宇

(1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010)

良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)为中老年男性常见疾病，该病以尿频、尿急、尿后余沥，夜尿增多，甚至尿痛、排尿困难为主要临床表现，常对患者生活质量造成诸多困扰。依据其临床表现与特点，中医常将其归属于“精癃”“癃闭”等范畴。一项荟萃分析评估了我国40- 49 岁男性BPH的发生率为2.9%，50- 59岁为29.0%，60- 69岁为44.7%、70- 79岁为58.1%，80岁以上为69.2%[1]。现代研究显示本病发生发展须兼具年龄增长与有功能睾丸两个重要因素，治疗药物常以α- 受体阻滞剂、5α- 还原酶抑制剂、M受体拮抗剂等为主，或通过手术治疗。而中医自古以来对于本病认识亦颇具特色，历代医家对于本病治疗均有所发挥。张仲景“血不利则为水”学术思想，为后世水液疾病的治疗提供思路。临床实践发现，在治疗BPH方面，“血不利则为水”学术思想亦发挥重要指导作用。本文基于该思想，试从血与水的关系，探讨BPH的临证思路。

1 “血不利则为水”释义

张仲景在《金匮要略》论述水气病证治时言：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟者为寒，寒水相搏……男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分” 。“血不利”，即血液循行不畅。“水”，指水饮痰湿等病理产物。至于 “血分”，《金匮要略心典》对此做出了解释，认为“曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也”，由此阐述妇人“水”病可源于“血”的病变，即血行不利，经水不通，经血闭阻，化而为水，发为水病，体现出血与水的病理关系。后世循此，将条文所体现的血水关系扩展应用于内外妇儿等多种水液代谢疾病的辨证论治中。人体正常水液代谢，依靠脏腑相互协调。早在《素问·经脉别论》中就认识到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”倘若代谢过程相关脏腑失常，水道不畅，输布失司，则可在病理情况下表现为体腔空腔积液，或脏腑组织充血水肿。 而其中血液运行流利与否，又对脏腑功能具有重要影响，直接或间接作用于 “水病”发生发展全过程。《灵枢·邪客》指出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”后世《诸病源候论·水肿病诸候》云：“夫水之病……寻其病根，皆由荣卫不调，经脉否涩。”血液运行不畅，血液状态则可呈现出浓、黏、凝、聚等特征[2]，表现为循环障碍，或微血管之结构功能改变。若血液流行不利，营气不能泌津液、注脉、化血，反渗于脉外，潴留脏腑组织体腔，可见“水病”宏观特征。各种原因引起的血液脉道性质改变，出现“血不利”，又可致局部组织缺氧，出现变性水肿渗出等“水病”微观改变[3]。至于“血不利”原因，或情志郁结，气滞血瘀，或得寒凝滞，脉道不利，或血热煎熬，壅滞难行，亦或津液亏虚，血脉失养，跌打损伤，脉管破损等。总为脉中血运失职，停于脉中，或逸于脉外，阻滞而为病。《医门法律》指出：“瘀血化水，赤缕外现，其水不去，势必不瘀之血亦化为水矣。”血运不利可导致瘀血停阻，发为水病，而水液阻滞，反而影响血运，以此循环，疾病难除。故治疗水液疾病，当须顾及血与水两者间的动态变化。

2 “血不利则为水”与BPH的内在联系

《素问·宣明五气论篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《景岳全书·癃闭》亦云：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”王琦[4]教授认为，肾气虚是前列腺增生症发病的基础病因，瘀滞造成膀胱出口梗阻，引起排尿困难或尿潴留。徐福松[5]教授亦强调本病肾虚为本，而血瘀下焦为发病之标，肾虚与血瘀相互影响，构成前列腺腺体增生的基本病理机制。秦国政[6]教授认为前列腺水瘀是前列腺增生的病机关键。崔云[7]教授认为，湿热瘀浊性趋向下，阻滞前列腺腺体而增生，故基本病机为下焦瘀血湿浊阻滞，当以瘀血为要。概括而言，本病病理基础，在于年老脏腑虚衰，痰凝、气滞、湿热等形成，以致瘀血内阻，腺体体用失常，气血运行障碍，邪踞日久而腺体增生致病，呈现虚实夹杂状态。前列腺居于下焦，包裹尿道。《景岳全书·杂证谟》指出：“凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”前列腺腺体增生，指诊常可触摸到增生的侧叶或中叶，其中央沟变平或突出，与“癥块”相似，机制类似中医之“瘀阻”[8]概念，此即为“血不利”解剖表现。增大的腺体压迫尿道，则可见尿流变慢无力，射程变短，尿线变细，残余尿增加，又表现出 “水”病特征。有研究显示，前列腺增生主要病理机制为前列腺细胞增殖增加或者程序性细胞死亡减少，其中生长因子参与调控前列腺细胞的增殖与生长，在前列腺增生中扮演者重要作用。如动脉粥样硬化等血管疾病可导致前列腺组织的局部缺氧，诱导产生生长因子FGF，影响前列腺细胞的增殖分化。增大的前列腺结节又可进一步影响血流，致缺氧程度的加重[9]，导致病情进展。亦有研究表明，血瘀证与炎症反应相关，其释放的炎症介质可能既是血瘀证的病因，又是血瘀证的病理产物，而炎症反应与其相关氧化应激等因素又与BPH关系密切[10]。病程日久，尿毒潴留，重者甚至引起肾盂积水，表现为肾功能衰竭，呈现出更为严重的“水”病特征。总之，本病基础在于“血不利”所致“血瘀”，故治疗本病，须抓住“血不利”这一贯穿病程始终中的重要因素，治病求本，以达桴鼓之效。

3 “血不利则为水”思想在辨治BPH中的应用

3.1 年老肾虚，血运不行，疗以补肾化瘀利水

《素问·水热穴论》指出：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾为先天之本，主水，主藏精，与生长发育关系密切。随着年龄增长，肾之功能日渐衰弱。《素问·病机气宜保命集》说：“五十至七十岁，……血气凝泣。”肾虚致瘀，其机制主要有四。其一为肾阳亏虚。阳虚则气化无力，阴寒内生，血得寒则凝，血液因而凝滞，阻于下焦精室，腺体增生，影响膀胱开阖。其二为肾阴不足。肾阴亏损，津液不足，阴虚内热，煎熬阴液，以致血液粘稠，血行迟缓不畅，故为瘀阻。其三为肾气亏虚。肾气为肾精所化之气，为肾生理活动功能之物质基础。随着年龄增长，中老年男性肾气逐渐亏虚，其生理活动日渐减弱。肾虚日久，则推动不能，脉道不利，由虚致瘀。其四为肾精不足。《素问·上古天真论》载肾“受五脏六腑之精而藏之”。肾精为肾中所藏精微物质之总称。精血同源，精亏则无以化生血液，脉络空虚，血行不畅，因而血瘀。而肾之阴阳亏虚，是在肾之精气亏虚基础之上，又有了阴阳表现。故治疗当补益肾中精气，更须注意“益火之源以消阴翳”、“壮水之主以制阳光”。肾虚与血瘀相互影响，共同构成此类患者的生理特点和病理基础。常表现为小便频数，尿无力，尿不尽。可伴畏寒肢冷，头晕耳鸣，腰膝酸软，亦或五心烦热，咽干心烦，舌红少津。基于肾虚血瘀这一基本病机，以补肾通瘀为基本大法。人至中老，阴阳皆亏，辨其偏颇。偏阳虚者，益火之源，可以金匮肾气丸加减，方中有附、桂之温通，又有地黄、茱萸之益阴。酌加菟丝子、益智仁、乌药、萆薢、狗脊、巴戟天等药物。偏于阴虚者，以六味地黄汤作为基础。肾司开合，合为固纳精气，受五脏六腑之精而藏之，开为通利，化气利水。该方以地黄、萸肉、山药补其虚羸，丹皮、泽泻、茯苓化瘀泄浊，方中之牡丹皮尤用以活血化瘀以化解挛急[11]。亦可合用二至丸[12]，以求益气养阴，调补阴阳。诸药相配，寓通于补，开合相调，合于法度。同时可加丹参、桃仁以增活血祛瘀之力。病程日久，更可配伍三棱、莪术以增破血散瘀，消癥化积，辅以浙贝母、夏枯草软坚散结[13- 14]，尤可运用虫类药物如水蛭、穿山甲等，取走窜善行之性，以求直达病所。现代研究提示，补肾活血法可以改善机体的微循环障碍，使机体局部的血流加速、通畅，减少由于血流淤滞引发的组织缺氧，从而促进前列腺上皮组织代谢，以及抑制前列腺导管近端平滑肌减少，控制前列腺增生的发展[15]。

3.2 气机郁滞，聚积为病，治以行气化瘀利水

气流行于周身，推动血行。“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”[16]气的运行与肝关系密不可分。肝体阴而用阳，主疏泄，条畅气机。肝失疏泄，气机不畅，血不能随气流行，可致瘀血阻滞，变生疾病。“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆……”前列腺部位，位于下腹部，为肝经循行所过，故肝与本病密不可分。肝气不畅，血液难行，阻于前列腺部位，旁及水道，水液下行不能。病及全身其他脏腑经络，又可出现除尿路症状以外的其他临床表现。正如魏之秀在《续名医类案》中云：“肝为万病之贼，殆以生杀之柄不可操之人耳。”此类患者，常伴有情志改变，表现为情志抑郁，小便排出不畅，欲出不能，少腹坠胀，或有会阴憋胀及小腹胀满隐痛感。治疗此类患者，可用四逆散、小柴胡汤加减疏理肝气，在运用疏通气机药物的同时当注意气血关系，适当添加入血分的气药，入气分的血药，常用柴胡、延胡索、炒桃仁、红花、川芎、郁金、王不留行、沉香、琥珀等药。疏散之品多温燥，与养血敛阴药合用，可防温燥太过伤阴血。气得行，瘀得化，水液自通。肺为水之上源，为“华盖”，具有通调水道，宣发肃降之功，并与肝一同调理全身气机。肺气郁结，则水道亦不能通，下降不行。故治疗时，当同时考虑肺之气机，酌用清肺饮，或加桔梗、紫菀、杏仁、桑白皮等药。气行血通，则水道畅，小水自利。

3.3 中气不足，运行不能，法以益气化瘀利水

《灵枢·口问》有“中气不足，溲便为之变”之论述。脾胃为人体气机升降枢纽，职责在于升清降浊，运化水谷，是居中土以溉四傍。其气主要发挥推动、固摄作用，脾将通行之水液上输到肺，通过肺的宣发作用布散开来，水液下行至肾与膀胱，经过肾的气化蒸腾作用，化为小便。脾胃一旦虚弱，则水液布散失常，小便可呈现出异常改变。《读医随笔》有言：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。脾胃虚弱，致血液难行，表现为小腹坠胀，欲小便而不得出，量少不畅，可伴神疲乏力，气短声低，食少纳呆等表现，当补气化瘀。可予补中益气汤加减，或予补阳还五汤加减。其中多以黄芪为主，益气推动血行，以求消散瘀血，取“大气一转，其结乃散”之意。黄芪一药，《名医别录》中载其能“逐五脏间恶血，补丈夫虚损”，其既可益气，又有活血之效。《本草经疏》进一步阐释其活血之效源于“血不自行，随气而行”。若浊邪凝聚，弥漫胶着，在恢复脾胃之体同时，亦注重调理脾胃之用，醒脾、运脾、健脾之味均可掺入。醒脾如佩兰、藿香、石菖蒲等芳香之品；运脾如厚朴、炒鸡内金、苍术等；健脾如黄芪、茯苓、大枣、白术等[17]。至于少腹会阴症状，可用当归芍药散调和气血，以解不适。有大鼠实验表明，益气活血促进大鼠前列腺组织细胞调亡机制，可能通过与前列腺组织 Bax 蛋白表达升高、Bcl- 2 蛋白表达降低相关[18]。

3.4 湿热搏结，壅塞下焦，用以清热化瘀利水

《诸病源候论·小便不通候》曰：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”过食辛辣肥甘，或者感受外邪，或恣意饮酒，酿生湿热。湿热阻于下焦，气化不利，瘀血败精，阻塞尿路，结而不散，可诱发本病。常表现为小便频数黄赤，尿道涩痛灼热，甚至点滴不通，大便干燥。此类患者治疗应清热化瘀。且前列腺属“奇恒之腑”，当以通为用。此种类型可用当归贝母苦参丸化裁，以当归祛瘀生新，贝母清热散结，苦参清热燥湿，求活血通利散结之效。同时根据患者体质偏颇，偏于湿热者，用温清饮以泻火解毒养血和营，或葛根芩连汤以清热化湿解毒。亦可用四妙散或大柴胡汤清热利湿解毒。瘀血明显者，可合用桂枝茯苓丸或桃红四物汤。又有黄芩与大枣、滑石与车前子，以及连翘与天花粉药对酌选，可有效缓解尿频、尿痛等症状[17]。湿热一去，痰瘀难结，瘀结即散，水道自利。

4 验案举隅

患者戎某，男，58岁，2023- 03- 03初诊。诉尿急、尿频、尿后余沥5+a。患者5 a前无明显诱因下逐渐出现尿急、尿频、尿后余沥，曾予抗增生、解痉消炎等对症治疗，症状反复。7 d前因劳累后症状加重，于当地医院查B超提示：前列腺增生(大小45 mm×51 mm×50 mm)。现症见：尿急、尿频、尿后余沥不尽，排尿不畅，尿线变细，夜尿3次/晚，少腹部时有坠胀不适，时感乏力，纳一般，寐欠佳。舌暗，苔白，脉弦细。西医诊断：良性前列腺增生。中医诊断：精癃。辨证：肝脾不和，湿浊瘀滞。治拟疏肝健脾，利湿泄浊，方用当归芍药散加减。方药如下：当归10 g，白芍30 g，川芎10 g，白术10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，浙贝12 g，柴胡8 g，生谷芽60 g，生麦芽60 g，乌药10 g，生黄芪30 g，生甘草6 g。1 剂/d，2次/d，早晚温服。共服7剂。嘱患者放松心情，清淡饮食，适当加强体育锻炼。

2023- 03- 10二诊：诉尿急、尿频、尿后余沥较前稍减 ，少腹部坠胀亦有所减轻。于前方去生谷芽、生麦芽，加滑石15 g，五味子10 g，再进7剂，煎服法同前。嘱其继续加强锻炼，避免久坐。

2023- 03- 17三诊：患者诉尿路症状较上周改善，尿线增粗，夜尿1- 2次/晚，乏力较前好转。于前方去生黄芪、滑石，加紫菀15 g，丹皮10 g续服，煎服法同前。后在此基础上随证加减调护月余，诸症悉平。

按语：本病临床表现常以虚实夹杂为多见。参其舌脉，其病机为本虚标实。下焦气血不畅，湿瘀互结，脉络不通，血不利则为水，而致本病。初诊以当归芍药散加减，方中当归、川芎疏肝养血兼祛瘀，白术、茯苓健脾益气并祛湿，黄芪甘温与甘草甘平相合，补脾胃，益中气，推动水液循行，使水道无所瘀阻。而甘草甘缓，与白芍相配，缓急以解局部坠胀疼痛不适。加以桂枝化气，与茯苓相合，契合桂枝茯苓丸化瘀利水之义。乌药取其温阳理气之功，改善排尿。再加入浙贝母宣通肺气，开提肺窍，肺窍开，则水道通调，即所谓“提壶揭盖”。同时佐柴胡、生谷芽、生麦芽疏肝，使得气机畅达。诸药合用，气行则血行，血利而水道通。二诊时药中病机，少腹坠胀改善，故去生谷芽、生麦芽之疏肝，加滑石以增通利之力，五味子收敛固涩以改善小便频数。三诊时症状好转，尿线增粗，去利水之生黄芪、滑石，加紫菀以增开宣肺气之力，牡丹皮增活血以利水之效。整体重视活血利水，后以此方加减化裁，调理月余而安，即是理法有效之体现。

5 小结

BPH是一种常见的老年疾病，现代医学研究尚不能完全阐明其发病机制。运用中医药进行辨证治疗显示出一定优势。在治疗本病过程中，可以参考仲景“血不利则为水”的所体现的原则，通过抓住疾病发生发展过程中“血不利”这一核心，根据辨证，选取适当方法药物，将“血不利则为水”的理论所体现的血水关系，贯穿于疾病治疗始终，使“血利”，以达到“症消”的目的。