Pie-crusting技术在膝关节内侧间室松解中的应用*

王超 董跃福 龚洁

膝关节损伤的关节镜手术是一个现代微创的治疗方法[1-2]，可以在关节镜下探查半月板，根据半月板损伤的类型及程度进行相应的治疗。但由于先天发育、膝关节内侧间室退行性变等因素，导致了膝关节内侧间室的相关操作难以进行，并且增加了医源性损伤的风险，使得手术效果大打折扣。因此，国内外学者为了达到令人满意的手术效果，采用了各种方法，包括建立新的入路、通过支架或者手动使胫骨外翻外旋、松解内侧软组织等，以获得足够的手术视野及操作空间。

内侧副韧带松解技术是在不损伤韧带的完整性、不破坏韧带的支持作用的情况下，通过对内侧副韧带（medial collateral ligament, MCL）的切割，以获得膝关节内侧间室更大的可视范围和操作空间的新型技术。内侧副韧带松解技术包括许多不同的松解方式，其中，拉花松解（Pie-crusting）作为松解方式的主流，为大多数学者所接受，本文对此技术进行综述。

1 松解技术

1.1 手术体位

不同的术者会选择不同的手术体位，但通常患者在麻醉成功后取仰卧位，大腿根部上电子充气止血带[3-4]。一些国外的学者认为，在完成患者膝关节稳定性及活动度、半月板及韧带损伤程度的检查之后，需要由外科医生或助手对患者的膝关节施加外翻力，以拉伸MCL纤维，增加关节内侧间隙[5-8]。Bert[3]则在患者膝关节上方，髌骨上极约2横指的部位，放置一个环状支腿架，以方便施加恒定的外翻应力。大部分的学者未曾描述过施加的外翻应力的大小，只有Arıcan 等[9]使用测力计，从髌骨上方向外侧施加了一个150 N 的持续外翻应力。Koh 等[10]发现，目前所有学者的研究中并未有数据明确在每次针刺时在关节开口时来增加关节内侧间隙时施加的牵引力的大小和方向，以及穿刺时膝关节伸展或屈曲位置是否影响伸展间隙和90°屈曲间隙的增大。国内学者丁明和张春礼[11]认为，因为MCL分为深浅两层，按照不同术者的习惯可以选取不同的松解部位。在恒定的外翻应力下先触诊紧张的MCL纤维束，并在关节镜监视下进行MCL松解，以达到所需的膝内侧间室张开程度。

1.2 手术入路

通常采用标准前外侧（anterolateral, AL）和前内侧（anteromedial, AM）入路，30°膝关节镜。对患者内侧间室、外侧间室及髌上囊等所有间室进行检查，评估患者内侧和外侧半月板、交叉韧带及关节软骨的损伤情况。Tolin等[12]通过对100个案例的筛查发现，对于不能通过外侧入路检查到的内侧间室，可采取Lubowitz等[13]描述的髌韧带入路。

1.3 松解器械

松解使用的器械有相对更多的选择。大部分医生为了避免造成周围组织的医源性损伤，且能高效、便捷地进行松解，使用了不同的器械。通常被用作松解的手术器械有以下4 种：①穿刺针。16 G[14]、18 G[3,7-8,14-20]、20 G[20]骨髓穿刺针因为简单且便捷，常被国外学者选用为松解器械。穿刺针拥有足够的长度可供术者操作，因为该针的针头宽而大，可以在进针以后有效地切割内侧副韧带的纤维，达到松解的目的。在使用穿刺针松解之前，需要在体表或者关节镜监视下定位内侧副韧带的大体位置，固定患者膝关节，并且保持一个恒定的外翻应力，在选择的穿刺点进行穿刺。穿刺完成后固定穿刺针，移动穿刺针尾部，使针头在组织内部做来回的切割，达到松解的目的。需要注意的是，整个操作过程需要术者使用关节镜全程监视松解程度，以及是否损伤半月板和其他结构。②香蕉刀（banana blade）。其刀头形似香蕉，狭长且带有一定的弧度，可以在狭窄的情况下从外侧入路通过胫骨髁间嵴进入内侧间室操作，而不损伤关节软骨及周围其他结构[21]。除去尖端以外，其余部分均未开刃，降低了操作误伤风险。但仍需要注意的是，在使用此器械松解时仍需要外翻应力，保持内侧副韧带处于紧张状态，避免损伤其他结构。Pooya 等[21]建议在关节镜监视下，从半月板下方采用连续穿刺而不是切割的方式，使用香蕉刀对内侧副韧带进行松解。③特殊电刀。这是一种类似于关节镜探钩的电热灼烧装置，尖端采用半圆弧形替代传统探钩的垂直探针[22]。Leon等[22]使用该器械采用膝关节屈曲90°且轻微外翻的体位，从前内侧入路进入关节腔进行松解操作。在松解进行前通过关节镜观察到MCL浅层和深层纤维，并在内侧半月板的内侧三分之一上方1.5 cm处进行松解。Bert[3]采用了另一种电热灼烧装置在半月板上方7 ～ 8 mm 处，由前向后松解。④骨膜剥离器。在胫骨近端前内侧作3 cm的纵向皮肤切开，用骨膜剥离器剥离浅层内侧副韧带（superficial medial collateral ligament, sMCL）部分远端附着区，实现sMCL 的松解[23]。松解是在骨膜下进行两个方向的剥离：远端，从鞍缘附着点的正下方到sMCL的胫骨远端附着点；后内侧方向，胫骨近端的后内侧脊远端到后斜韧带（posterior oblique ligament,POL）的胫骨附着点和MCL的近端附着点，同时保留深层内侧副韧带（deep medial collateral ligament, dMCL）、近侧MCL和POL。

1.4 松解部位

内侧副韧带又称为胫侧副韧带（MCL），在解剖学上分为浅层（sMCL）和深层（dMCL）两层。sMCL 起自股骨远端内上髁后方，有两个止点：其一与半膜肌远端肌腱融合；其二广泛止于胫骨内后侧。dMCL延续于膝关节囊，自股骨远端起跨过内侧半月板止于胫骨内侧，与内侧半月板紧密相连。在sMCL与dMCL间有MCL滑囊。在功能上sMCL 与其他膝关节内侧稳定性结构一起构成膝关节内侧稳定性结构复合体，是维持膝关节内侧稳定性的主要结构，尤其是在膝关节屈曲位时。基于MCL的解剖及生物力学特点，大多数学者对MCL 进行选择性松解[17-18,24-25]，这样能在术后保持患者膝关节的稳定性，减少继发性外翻松弛的风险。Hosseini等[26]通过研究得出，dMCL在膝关节屈曲的整个范围内都起作用。为了术后保留膝关节的正常功能，维持dMCL功能可能是很重要的。然而Griffith等[27]通过测试发现在所有的屈曲角度下，sMCL 的近端是外翻运动的主要静态稳定韧带，而次要的外翻稳定韧带则是dMCL的半月板股骨部分和膝关节屈曲60°时dMCL的半月板胫骨部分。此外，Griffith 等[27]还进一步确认了sMCL 的两个分支具有互补的功能，其中近侧分支具有初级外翻稳定作用，而远侧分支在防止外旋和内旋方面具有更重要的稳定作用。因此，相对于更加重要的sMCL，更多的学者为了手术的安全考虑选择性松解dMCL。Park 等[19]选择松解dMCL 部分后部纤维，这样既达到了松解目的，又维持膝关节的稳定。Koh 等[10]通过对比研究发现，松解sMCL的前束纤维相对于sMCL 后部纤维和dMCL 得到的松解效果更佳。因此仍有学者选择sMCL 作为松解对象。目前，并没有对照研究明确表明sMCL 与dMCL 两者哪一条韧带更加适合作为松解对象，但膝关节的生物力学研究表明sMCL 在维持膝关节稳定性的功能上比dMCL 更加重要，故MCL的松解还有待研究。

1.5 松解方式

关于松解方式，不同的学者探索出了各种方式。学者da Silva Campos 等[28]对目前的松解技术做出总结，并根据松解方向把松解分为：①由内向外松解。Pooya 等[21]采用30°关节镜经由前内侧入路监视整个松解过程，3.0 mm 香蕉刀经前外侧入路进入关节腔，然后在内侧半月板下插入香蕉刀片，以释放深MCL，从内侧半月板的中间1/3 开始释放深层MCL，由前向后松解。②由外向内松解。术前使用记号笔在皮肤表面画出关节线、股骨内、外侧髁和胫骨平台以及sMCL的胫骨近端和远端附着点、鹅足肌腱止点，再根据选择使用骨髓穿刺针进行由外向内的松解。有的学者选择做单次穿刺，然后使用穿刺针头进行来回的切割运动，这样做的好处是避免多次穿刺带来的感染，以及患者疼痛感受等因素的影响[5-7,15,20]。部分学者采用多针穿刺的方式进行松解，从而降低损伤血管、神经及过度松解的风险[16-17,29]。通过两种松解方式比较，由内向外的松解方式能选择性松解dMCL部分纤维，术后膝关节稳定性相对较好，并且降低了因操作导致的相关感染风险。相对于由内向外而言，由外向内的松解方式更加容易损伤sMCL。但目前没有实验对比这两种松解方式哪一种更好，因此两种松解方式的选择并无研究可供参考，松解方式的选择由术者主观判断。

1.6 松解程度

多数学者认为，松解的程度需要达到足够的观察视野及操作空间。Jeon 等[6]通过X 线测量并评估松解前后的关节线之间的距离来评价松解的程度。Koh 等[10]在全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）中截骨后通过在膝关节中放置特定的撑开器测量松解后得到释放的程度。Xu等[30]采取了更为巧妙的一种方式，在关节镜监视下通过三角函数计算出松解得到的距离。但目前未有相关文献对松解程度给出客观标准并进行量化参考。

2 MCL松解的适应证与禁忌证

2.1 MCL松解的适应证

通常认为以下情况需要进行MCL的松解：①由于各种退行性病变导致的膝关节内侧间室狭窄，退行性病变会导致膝关节内侧间室在原有的基础上更加狭窄，妨碍关节镜器械的操作，不仅增加医源性损伤的风险，还会提高膝骨性关节炎的患病率。②关节镜下探查显示90°屈曲时膝关节内侧间隙变窄，内侧半月板后方看不清。在怀疑膝关节后内侧结构损伤但无法获得满意视野度时，会有漏诊的可能。

2.2 MCL松解的禁忌证

MCL松解的禁忌证相对较少。通常松解需要排除膝关节急性损伤、韧带或外侧半月板联合损伤和重度膝骨性关节炎患者。膝关节急性损伤可能存在潜在的不稳定因素，此时松解MCL会增加膝关节不稳定的因素，容易导致患者术后膝关节的稳定性下降。膝关节骨性关节炎患者存在关节软骨磨损、骨赘增生等情况，关节镜手术并不能很好地根除病因，只能改善患者的一般情况，对于患者而言膝关节置换术是更优的选择。

3 选择MCL松解的优点

相对于其他方式增加膝关节内侧间室的间隙，松解MCL具有以下优点：①减少新的切口或入路等操作。本项技术采用原有的内外侧入路或者经皮穿刺松解，可减少因额外切口导致的创伤及切口周围组织感染等问题。②松解MCL 是一种相对安全的一种方式。通过MCL 松解后，关节镜手术器械操作空间充足，减少因为狭窄导致的术中损伤关节软骨，以及交叉韧带等周围组织或因暴力导致的损伤。③操作需要一定的外科手术基础，但掌握松解方式后相对于其他方式更为简单。MCL松解技术采用的器械相对容易获取，且松解方式更容易上手，避免复杂的手术操作。④降低因术中关节镜视野问题导致的漏诊风险。MCL松解后的内侧间室拥有足够的空间，术者可用器械探查并寻找患者病因。

4 MCL松解术后并发症以及防治

MCL 松解术相对于Lubowitz 等[13]描述的采用新的入路，或者通过主刀医生、助手及支架等方式更加安全且并发症较为少见[3,9,31]。但MCL 松解术仍存在以下常见并发症：①过度松解。其为MCL松解术后较为常见的并发症之一，主要原因是损伤了全层MCL或者整个sMCL，也存在外翻应力过大等因素造成在松解MCL的时候损伤韧带导致了过度松解。其预防措施为在松解前画好体表标志参考线，尽量避免损伤sMCL，在松解过程中维持一个恒定的150 N 左右的张力[9]。②损伤sMCL。Fakioglu 等[31]的研究表明，在术后1周的体检中，通过测定外翻应力下膝关节间隙张开的程度来评估MCL损伤的程度，最后得出所有进行松解的患者平均在3.5周内膝关节的稳定性都得到了恢复。sMCL 损伤后可能会导致膝关节不稳定，但是在Fakioglu等[31]的随访中患者并无膝关节不稳定的主观感受。③损伤周围重要结构。由外向内松解在松解过程中存在一定的损伤皮下隐静脉和神经的风险，并且穿刺过深还可能伤到关节软骨，导致医源性软骨损伤[16]。软骨损伤后会增加骨性关节炎的患病风险[32]。因此松解需要在关节镜的监视下进行。④疼痛。在Fakioglu 等[31]的研究中，所有接受松解的患者在术后均有膝关节内侧的疼痛，疼痛持续时间为15 d 左右，但在最后的6 个月的术后随访中，所有患者的疼痛都得到了缓解[3]。在Claret等[20]的研究中，70例接受经皮释放的患者中有28 例报告了持续15 d 的针道部位的轻微疼痛，与Fakioglu 等[31]的研究中报告的结果相似。⑤感染。采用由外向内松解的方式经皮穿刺增加了穿刺点，额外的有创操作均有可能导致感染风险增加。

5 松解术后膝关节稳定性评估

行MCL 松解术后均需评估MCL 松解程度及膝关节稳定性。Fakioglu 等[31]在检查患者行MCL 松解术后情况时，使膝关节屈曲30°并在外翻应力下，测量关节线开放的程度来评估MCL 损伤情况。Ⅰ度（轻度损伤）：关节线开口≤5 mm；Ⅱ度（部分撕裂）：关节线开口6 ～ 10 mm；Ⅲ度（完全撕裂）：关节线开口＞1 cm 且止点固定不牢。通常MCL 松解术对MCL 的损伤很小，很难达到Ⅱ度以上损伤，所以一般无需特殊处理，但术后需要进行评估。如果评估结果显示MCL损伤达到Ⅱ度，则需要佩戴支具用以保护和限制膝关节，直至术后4 周复查膝关节稳定性，但部分学者认为行MCL 松解的患者需要保守治疗至术后6 个月[3]。若MCL 损伤达到Ⅲ度，则需要行MCL 修补术、MCL固定术或MCL移植重建术。

综上所述，内侧副韧带松解技术（Pie-crusting）可以在关节镜手术中获得膝关节内侧间室更大的可视范围和操作空间。且本项技术简单有效、安全可靠，可应用于内侧间室狭窄且需要进行手术操作的患者。