紫癜性肾炎患儿合并肺炎支原体急性感染预测指标的研究

曹永丽 赵家敏 祝 静 丁 霞 黄 莉 倪 倩

紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis,HSPN)是过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)常见且最严重的长期并发症,可导致不可逆转的肾脏后遗症[1]。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)急性感染除了引起HSP患儿临床表现复杂多变,还可导致HSPN病情加重,可能是HSPN病情恶化及疗效不佳的潜在原因[2]。但是,由于部分患儿MP感染症状不典型,易被临床医师所忽视,进而影响疗效。然而,有关HSPN患儿合并MP感染的临床预测指标研究罕见报道。本研究将探讨实验室指标对HSPN患儿合并MP急性感染的预测价值。

资料与方法

1.一般资料:选取2017年3月～2022年6月在笔者医院儿科住院部收治的0～16岁135例HSPN患儿为研究对象,根据是否合并MP急性感染分为HSPN合并MP急性感染组(HSPN-MP组)和HSPN未合并MP急性感染组(HSPN组)。纳入标准:①符合HSPN诊断标准的0～16岁患儿;②临床病例资料完整;③入院前未给予抗生素治疗。排除标准:①合并其他肾脏相关疾病;②合并凝血系统异常及恶性肿瘤疾病;③合并其他感染者,如肺炎链球菌、流感及副流感病毒等。

2.诊断标准:HSPN诊断标准参照 2016 年中华儿科学会肾脏病学组制定的《紫癜性肾炎诊治循证指南》[3];MP急性感染的诊断标准参照《诸福堂实用儿科学》[4]。本研究通过兰州大学第二医院医学伦理学委员会的审批(伦理学审批号:2022A-688)

3.资料收集:收集符合纳入标准患儿的性别、年龄及入院24h内的实验室检验结果,实验室检查结果包括白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数(platelet,PLT)、中性粒细胞计数(neutrophil,NE)、淋巴细胞计数(lymphocyte,LY)、红细胞分布宽度标准差(standard deviation in red cell distribution width,RDW-SD)、红细胞体积分布宽度变异系数(coefficient variation of red blood cell volume distribution,RDW-CV),平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值(NLR)、血小板计数与淋巴细胞计数比值(PLR)、尿β2微球蛋白(urinary β2-microglobulin,β2-MGU)、尿微量白蛋白(urinary microalbumin,UMALB)、免疫球蛋白A (immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M (immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、补体3(complement 3,C3)、补体4(complement 4,C4)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(creatinine,CREA)、总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、总胆固醇(total cholesterol,CHO)、甘油三酯(total triglyceride,TTG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL)、24h尿蛋白定量(24-hour urine protein quantification,24h-UTP);

结 果

1.两组患儿临床资料比较:共纳入135例患儿,其中HSPN-MP组50例,男性28例,女性22例,患儿平均年龄为9.3±2.5岁,发热23例,咳嗽40例,同时发热和咳嗽15例,喘息6例;HSPN组85例,男性45例,女性40例,平均年龄为9.0±3.2岁。两组患儿性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.两组患儿的实验室检验指标比较:HSPN-MP组患儿外周血PDW、IgM水平均显著高于HSPN组,而WBC、RDW-CV、LY水平均显著低于HSPN组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

表1 两组患儿实验室指标比较

3.影响HSPN患儿合并MP急性感染的多因素Logistic回归分析:将单因素分析中差异有统计学意义的变量WBC、PDW、RDW-CV、LY、IgM 设为自变量,以患儿HSPN合并MP急性感染为因变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,PDW(OR=1.177)、IgM(OR=4.578)分别是HSPN合并MP急性感染的独立危险因素(P<0.05),详见表2。

表2 多因素的Logistic 回归分析

4.PDW、IgM及PDW+IgM联合检测对HSPN合并MP急性感染预测价值:PDW、IgM预测HSPN合并MP急性感染的最佳临界值为12.80%、1.21g/L,其AUC分别为0.628、0.690,二者联合预测HSPN合并MP急性感染的AUC为0.716,高于PDW、IgM指标的单独预测值,详见表3、图1。

图1 PDW、IgM及二者联合预测HSPN合并MP急性感染的ROC 曲线

表3 HSPN合并MP急性感染的危险因素的ROC曲线分析

讨 论

HSPN是继发于HSP的肾脏疾病,也是儿童最常见的继发性肾脏疾病[5]。HSPN年平均发生率为1.33/10万,发生率呈逐年升高趋势[6]。大多数HSPN患儿预后良好,但少部分患儿可发展成为慢性肾病,甚至是终末期肾病[7]。MP感染是HSP最常见的诱因之一,也是HSPN常见的感染病原体[2,8]。合并MP感染的HSPN患儿未给予有效的抗MP治疗会影响治疗效果,严重时可能导致肾功能进一步降低,甚至出现肾衰竭。

既往研究发现MP感染对HSP、HSPN的发生、发展有推动作用,尤其MP感染引起肾脏损害受到越来越多的关注[9]。研究显示,MP感染会导致HSP患儿的住院时间延长,复发率也增高,并且随着MP抗体滴度的上升,HSPN的发生风险也随之增加,MP感染可能是导致HSP向HSPN发展的危险因素之一[9～11]。另有研究表明,MP感染后,HSPN患儿体内免疫功能更加紊乱,不仅临床症状加重,而且肾损害加重、肾活检病理分型加重MP感染可能是造成HSPN患儿病情迁延不愈的重要因素[2,9,12]。HSPN患儿感染MP后,患儿生活质量急剧下降,严重威胁患儿的生命安全[13]。

MP感染的潜伏期较长,大概为2～3周,感染早期临床表现隐匿,没有明显的临床和影像学特征,缺乏特异性,容易造成漏诊。MP培养是诊断MP感染的金标准,特异性接近于100%,但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢,常难用于临床诊断,因此,常使用被动凝集法检测MP-IgM血清抗体滴度作为MP近期感染的诊断标准[14]。然而MP抗体高峰出现时间晚,所以经常未被及时诊断,这可能是HSPN患儿合并MP感染时未能及时做出诊断,影响其疗效的原因[15,16]。所以,寻找出MP-IgM抗体以外能够判断或预测HSPN合并MP急性感染的临床实验室指标,对于提高HSPN合并MP急性感染患儿疗效具有较重要的临床意义。

本研究通过回顾性分析HSPN患儿和HSPN合并MP急性感染患儿的临床实验室指标,发现外周血中PDW升高和IgM 升高分别是HSPN患儿感染MP的独立危险因素,HSPN患儿外周血IgM增高预测其合并MP急性感染的敏感度为48.0%、特异性为85.9%,外周血PDW增高预测合并MP急性感染的敏感度为80.0%、特异性为41.2%,PDW+IgM联合检测的敏感度为60.0%、特异性为84.7%。PDW+IgM联合检测对HSPN患儿合并MP急性感染具有一定的预测价值。

IgM是体液免疫应答中最早出现的免疫球蛋白,也是分子量最大的免疫球蛋白,有激活补体、杀菌、免疫调节等作用。当机体发生炎性反应时,由于溶菌、杀菌等作用,其水平会发生显著变化。在炎性疾病中,IgM正逐渐成为潜在血清生物学标志物[17,18]。已证实检测IgM水平对MP感染患儿病情的诊断具有较高的临床价值,IgM水平检测可评估MP感染患儿的病情严重程度,二者呈正相关[19]。陈彩燕等[20]研究发现,IgM水平的升高可作为 MP 感染HSP引发HSPN的高危因素之一。本研究结果显示,IgM预测HSPN患儿合并MP急性感染的曲线下面积为0.690,IgM对预测HSPN患儿合并MP感染具有较好的特异性(85.9%),但敏感度不佳(48.0%),今后需扩大样本量进一步研究。

PDW是PLT大小变异性的定量测量参数,反映PLT大小的异质性和分布的中心趋向,PDW水平升高提示PLT生成增加[21]。PLT不仅能参与机体的止血和凝血发生过程,在炎性反应及肾小球疾病中扮演着重要的角色,还主动参与肾炎的发生。PDW作为一种易于检测的指标,能够准确反映体内炎症状态和疾病的严重程度,在预测疾病方面可能比PLT更敏感[21]。PDW水平变化与阑尾炎、儿童新型冠状病毒性肺炎、脓毒血症等炎性疾病的发生、发展密切相关[22～24]。季巧杰等[25]研究发现,MP感染患儿血清PDW水平与患儿病情呈正相关,监测PDW水平变化对于MP感染患儿病情诊断及评估预后有重要指导意义。PDW水平升高是HSP患儿发生早期HSPN的预测因素,其水平与HSP肾损伤呈正相关[26]。因此,动态观测PDW的变化可能对疾病的发生、发展起到预警作用。本研究结果显示,PDW预测HSPN患儿合并MP急性感染的曲线下面积为0.628,在预测效能方面低于IgM。而将IgM水平和PDW水平做了联合分析,发现二者联合检测预测HSPN合并MP急性感染的曲线下面积为0.716,高于任意单一指标的曲线下面积,且二者联合可以明显提高预测HSPN合并MP急性感染的敏感度(60.0%)和特异性(84.7%),提示联合外周血IgM与PDW水平可以推断MP急性感染的可能性。

综上所述,外周血PDW和IgM水平升高分别是HSPN患儿合并MP急性感染的独立危险因素,单一指标对MP急性感染进行判断可能不准确,联合检测可提高HSPN患儿感染MP的诊断效能。PDW是血常规检查的一项指标,临床应用普遍,具有检测方便、快捷且便宜等优点。IgM是临床上常见的检验指标。PDW与IgM均可通过抽取患儿血液获得,通过检验科相关自动分析仪器检测得出结果。因此,临床上可通过联合分析IgM、PDW水平来辅助MP急性感染早期诊断,不失为一种简单、快捷的预测MP急性感染的方法,有利于及时治疗、提高疗效。此外,本研究样本量小,存在一定的局限性,有必要扩大样本量开展进一步研究,为临床诊断提供理论依据。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。