视力损伤及抑郁症交互作用与全因死亡风险的相关性

吕 正 孟倩丽

据统计,目前全球有9400万人患有视力损伤[1]。而中国是当下全球视力损伤人数最多的国家之一[2]。视力损伤不仅严重影响患者的视觉功能和生存质量,还增加了患者的死亡风险[3]。由于病理性视力损伤通常被认为是不可逆的进行性疾病,因此患者常会因担忧和焦虑而经历持续的精神压力,从而出现抑郁症状[4]。研究表明,视力损伤与抑郁症之间存在显著的关联性[5～7]。然而,目前尚缺乏关于视力损伤和抑郁症对全因死亡率交互作用影响的研究。由于视力损伤和抑郁症均可以通过简单、快速、无创、经济的方法进行检查诊断。因此,明确二者对病死率的影响将有助于提高国民健康水平。有鉴于此,本研究旨在探讨视力损伤和抑郁症之间的交互作用对病死率的影响,从而提高公众对这两种疾病的认识,并为制定相关防治措施提供策略依据。

对象与方法

1.对象:国家健康和营养检查调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)是由美国国家卫生统计中心开展的一项横断面调查项目,旨在收集关于非机构美国平民健康和营养状况的数据。该研究自1999年开始,每两年进行1次。参与者通过复杂的分层多阶段抽样设计进行选择,样本权重提供了调整后的、无偏倚的数据,可以推广到整个美国人口。该研究方案已获得美国国家卫生统计中心伦理审查委员会(The Ethics Review Board of National Center for Health Statistics)的伦理批准,并且所有参与者都签署了书面的知情同意书。

在本研究中,纳入了NHANES 2005～2008年20岁及以上的参与了视力检查并完成了病人健康状况问卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)问卷的患者,共9861例,排除协变量信息缺失者(n=1406),最终共纳入8455例研究对象。样本筛选流程详见图1。本文所使用的NHANES数据可在NHANES官方网站下载。

图1 样本筛选流程图

2.视力损伤:本研究中视力损伤是主要的评估指标之一,其评估是基于两只眼睛的视力情况,若两只眼睛均有视力数据,则使用视力较好的眼睛数据作为评估结果。视力检测由专业人员进行,测量每只眼睛的日常生活视力(若参与者生活中习惯佩戴眼镜,则使用Nidek LM-990A焦度计检查眼镜度数作为日常生活视力。若佩戴眼镜后参与者的日常生活远视力仍<20/30,则使用Nidek ARK760自动验光仪测得参与者的验光数据进行进一步的视力评估得到最佳矫正视力)。完全失明(即双眼完全无法看见)或至少一只眼睛有严重感染的人被排除在视力检查之外。根据2009年世界卫生组织制定的盲和视力损伤标准,视力损伤被定义为两眼中较好眼的日常生活视力(presenting visual acuity, PVA)<20/30。但由于NHANES数据库中无相应视力检查记录,同时为了便于与同类研究结果进行比较,根据Zhang等[8]研究报道,本研究将视力损伤定义为视力较好眼的PVA<20/40,并据此将入组成员分为有视力损伤组(PVA<20/40)和无视力损伤组(PVA≥20/40)。

3.抑郁症:PHQ-9是一种临床上广泛使用的标准化量表,用于评估患者是否存在抑郁症状及严重程度[9]。PHQ-9包括9个与抑郁症状相关的问题,如情绪低落、失眠、食欲改变等。每个问题的回答采用一个4级量表(0～3分),用于评估这些症状的出现频率和强度。问卷总为27分,分数越高表示抑郁症状越严重。根据PHQ-9分数对入组成员进行分组,0～9分诊断为无抑郁或轻度抑郁为第1组,≥10分诊断为中重度抑郁为第2组。

4.协变量:通过访谈获得了与社会人口统计学和健康相关的行为,包括年龄、性别、种族/民族、受教育水平、婚姻状况、家庭贫困收入比率(poverty income ratio, PIR;家庭收入除以贫困线,具体取决于家庭规模以及适当的年份和州)、吸烟状况、饮酒状况、体重指数(body mass index,BMI)。

5.结局:基于美国国家卫生统计中心发布的死亡数据,笔者获取了研究对象的死亡信息。目前,公开的死亡数据的最后随访日期为2019年12月31日。本研究的生存结局为全因死亡,生存时间从访谈日期到死亡日期或随访结束的时间间隔计算,以先发生者为准。

结 果

1.不同特征基本情况描述:研究对象共包括8455例参与者。其中男性4149例(49.1%),女性4306例(50.9%)。年龄方面,3002例(35.5%)年龄为20～39岁,2706例(32.0%)年龄为40～59岁,2747例(32.5%)年龄≥60岁。种族方面,4263例(50.4%)为非西班牙裔白色人种,1779例(21.0%)为非西班牙裔黑色人种,2413例(28.5%)为其他少数民族。在视力损伤方面,共有842例(9.96%)存在该疾病,而抑郁症患者共计675例(7.98%)。在视力损伤患者中,年龄较大,受教育程度较高,健康状况较差。而抑郁症患者则年龄较小,受教育程度较低,健康状况也相对较差,详见表1。

表1 参与者的基线资料[n(%)]

2.视力损伤及抑郁症对死亡的独立作用:在平均随访11.71(11.20, 13.48)年的期间内,有1473例参与者死亡。在将年龄和性别纳入模型后,视力损伤与全因死亡风险增加呈正相关(模型1,HR=1.68,95% CI:1.48～1.92)。再进一步将社会人口统计学和生活方式因素纳入模型后,该结果仍然保持显著(模型2,HR=1.58,95% CI:1.38～1.81)。同时,与无抑郁症参与者比较,患有抑郁症者全因死亡风险增加了30%(模型2,HR=1.30,95% CI:1.08～1.57),详见表2。

表2 美国成年人视力损伤与抑郁症对全因死亡的独立作用分析

3.视力损伤及抑郁症对全因死亡的相乘交互作用:相乘交互结果表明,抑郁症和视力损伤对全因死亡风险具有正向相乘交互作用(P交互=0.013)。同时存在抑郁症和视力损伤的参与者发生全因死亡的风险是无抑郁症和无视力损伤参与者的2.76倍(模型2,HR=2.76,95% CI:1.90～4.00),详见表3。KM生存曲线详见图2。

表3 美国成年人视力损伤与抑郁症对全因死亡的相乘交互作用分析

图2 KM生存曲线

讨 论

本研究结果表明,视力损伤和抑郁症分别与患者全因死亡风险增加呈正相关,而当患者同时存在视力损伤和抑郁症时,其全因死亡风险增加更为明显。

本研究结果显示,单纯的视力损伤可能会让患者的全因死亡风险增加68%,在对社会人口统计学和生活方式因素进行校正后,仍会增加患者58%的死亡风险。该结果与一项调查广州市荔湾区人群视力损伤与病死率关联的研究结果相似[10]。研究表明,其可能的发病机制包括视力损伤可能会导致更高的事故和摔倒风险,导致患者的体育活动及日常生活受限,进而影响个体的社交和生活参与度,最终影响个体的心理健康和身体健康[11]。相关研究也证实了,当视力损伤程度加重,患者的死亡风险也随之提高[12]。而只患有抑郁症也会导致患者的全因死亡风险提高53%,矫正后死亡风险依然会提高30%左右。该结果也与一项基于中国成年人样本探讨抑郁症与死亡风险关系的结果一致[13]。抑郁症与全因死亡风险的关系可以解释为,抑郁症可能会导致炎症和免疫系统的紊乱,从而导致许多慢性疾病,例如心血管疾病、糖尿病等[14～19]。此外,抑郁症也可能影响个体的生活方式和健康行为,例如饮食和运动等,从而导致身体健康状况的恶化。基于既往研究,笔者发现,合并有视力损伤及抑郁症的患者与无视力损伤和抑郁的人群比较,其全因死亡风险会提高2.76倍。该结果提示我们需要在治疗视力损伤和抑郁症时,将两种疾病的关系考虑在内,并采取针对性的治疗措施,以降低患者的全因死亡风险。

本研究通过调查美国成年人中视力损伤与抑郁症的患病率及对病死率的交互作用影响,证明了视力损伤合并抑郁症会对患者的心理及生理健康产生不利影响。既往研究表明,在视力丧失的老年人群体中,多数人都会遭遇因视力下降引起在日常社交过程中缺乏自信,从而引发焦虑及抑郁的症状[20]。有研究发现,老年人的视力损伤与抑郁之间的关联性主要是从情感方面相互影响。与他人的交流联系及进行社会活动能力的缺失有可能是视力损伤与抑郁症两种疾病共同的致病机制之一[21,22]。因此伴随着全球老龄化进展加剧,视力损伤及抑郁症这两种年龄相关性的慢性疾病[23,24]。在临床中都需要提高患者对这两种疾病的认识,加强日常防护,鼓励家属的陪伴,增加对低视力老年患者的社会支持度,促进患者的身心健康[25]。同时对于医务人员,也需要提高对视力损伤和抑郁症的诊断及处理技能的学习。与病患构建起良好的沟通桥梁,共同努力避免现有病情的进展与恶化。将患者的生理及心理管理放在同等重要的位置,以降低患者的全因死亡风险。

本研究通过将年龄、性别、社会人口统计学和生活方式因素等对死亡风险具有干扰作用的因素纳入到COX回归模型的协变量中进行矫正,进而降低了年龄等因素对死亡风险的影响,更准确的评估了视力损伤和抑郁症对全因死亡风险提高的影响。但是仍存在一些局限性;①一些数据缺失的被排除在外的参与者往往健康状况较差,这可能导致观察到的死亡病例偏低,并导致选择偏差;②本研究选择的研究对象是美国成年人,因此相关结果只能作为其他国家类似研究的参考。在本研究的基础上,未来的研究可以进一步探讨视力损伤和抑郁症对不同年龄和性别人群的影响,并深入分析具体的生物学机制。此外,需要开展随机对照试验,以确定视力损伤和抑郁症与全因死亡之间的因果关系,同时也需要研究更多的干预和治疗方法,以提高患者的生活质量和健康状况。

综上所述,在美国成年人中,视力损伤与抑郁症均会导致患者全因死亡率的升高,并且,同时存在两种疾病会极大提高患者的死亡风险。因此,提高视力损伤与抑郁症患者的医疗服务水平,早诊断、早治疗,对改善患者的生活质量,降低他们的死亡风险具有重要的社会意义。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。