可吸收流体明胶联合氨甲环酸对TKA围术期失血的影响

游昊明,郑派,李俊杰,彭家园,黄勇

(成都中医药大学附属医院骨科,四川 成都 610075)

老年人中最常见的膝关节疾病主要是膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA),据统计中国公民中KOA占比8.1%[1]。KOA会导致患者膝关节畸形、疼痛。目前对于晚期KOA,全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是较好的选择,能够极大改善患者的疼痛和功能障碍。据报道TKA假体15年以上生存率达92%～98%[2-3]。TKA后常见的并发症是术后出血。因为手术截骨、软组织清理造成的创面会引起较多的术后隐性失血[4],并且手术引发的纤溶反应与松解止血带之后的血流再灌注产生协同作用,极大地增加了术后隐性出血量[5]。所以,降低围术期的隐性失血对于TKA来说是至关重要的。

氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)具有止血和预防出血的作用,被应用于多个领域。自1995年,Benoni等[6]首次将氨甲环酸用于TKA术中,很好地起到了止血的效果,此后氨甲环酸被广泛用于TKA[7]。可吸收止血流体明胶(SurgifloTM)逐渐被用于外科手术的止血,它是一种可吸收明胶基质止血剂,呈液体形态,可方便注入并迅速扩散覆盖需要止血的部位,对不易止血的深部组织出血的止血效果更佳[8]。但在TKA围术期止血的应用还尚未见到。本研究回顾性分析2021年6月至2023年3月成都中医药大学附属医院进行初次TKA的64例患者资料,对比分析单独使用氨甲环酸和SurgifloTM联合氨甲环酸和对围术期失血的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者年龄>18周岁;(2)由于退行性骨关节炎进行初次单侧TKA;(3)术前血红蛋白(男性>120 g/L,女性>110 g/L)、血细胞比容、凝血功能正常,双下肢动静脉彩超等检查未提示血栓迹象,无血液系统、血栓疾病;(4)无氨甲环酸禁忌证;(5)签署知情同意书,并且研究通过医院医学伦理委员会批准。排除标准:(1)其他原因引起的膝关节炎,如创伤性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎所致膝关节炎;(2)膝关节翻修术、行双侧TKA,合并肿瘤的患者;(3)心、脑血管疾病史;(4)身体存在活动性感染;(5)肝肾功能、周围血管功能不全。

本研究共纳入64例初次TKA患者。对照组32例,其中男11例,女21例;年龄50～70岁,平均(62.69±4.04)岁;体重(59.88±7.24)kg,单独使用氨甲环酸。观察组32例,其中男12例,女20例;年龄52～77岁,平均(65.25±7.01)岁;体重(61.47±6.31)kg,使用SurgifloTM联合氨甲环酸。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法 手术切皮开始前10 min,患者均接受氨甲环酸(1 g氨甲环酸注射液与100 mL 0.9%氯化钠注射液的混合液)静脉滴注治疗,以30滴/min的速度滴入。

患者均由同一主刀医师进行TKA手术,采用全身麻醉,患肢常规消毒、铺巾,驱血后上气囊止血带。术中于膝关节正中皮肤切开约14 cm的切口,逐层切开皮下组织和筋膜,避开股四头肌腱,于髌骨内侧缘切开髌旁内侧支持带及关节囊并向外侧牵开,暴露胫骨及股骨。清理关节增生骨赘及滑膜组织,松解韧带,测量力线及角度后进行标准截骨,装上试模检查伸屈膝间隙平衡,清理髌骨增生骨赘。用碘伏及无菌生理盐水脉冲冲洗关节腔后,以骨水泥黏附假体植入,清除多余骨水泥,安装胫骨垫片,待骨水泥凝固后,检查膝关节稳定、活动膝关节无阻碍感、无内外翻、髌骨轨迹良好。碘伏及无菌生理盐水脉冲反复冲洗关节腔,去除所有碎屑并仔细干燥后,逐层缝合伤口。

两组患者术中采用不同止血方案。对照组:术中将10 mL 0.9%氯化钠注射液,分配到关节本身,骨骼、肌肉和肌腱的表面上以及皮下组织周围。观察组:术中将8 mL SurgifloTM与2 mL 0.9%氯化钠注射液混合均匀后,分配到关节本身,骨骼、肌肉和肌腱的表面上以及皮下组织周围。

两组患者均术后安置负压引流管,根据“血肿填塞压迫理论”[9],为了防止出血较多,先将引流管夹闭,4 h后再打开,引流管均在术后1～2 d内完整拔除。

1.3 术后处理 患者均在术后24 h内冰敷伤口,每隔3 h冰敷1次,每次30 min。两组患者均在术后6 h内于皮下注射4 000 IU依诺肝素钠注射液0.4 mL,住院期间每天皮下注射4 000 IU依诺肝素钠注射液,直到患者出院。在情况允许下尽量在术后第2天,患者进行股四头肌、踝关节的等长收缩和屈伸膝、压腿练习。在引流管拔除后,告知患者可以在疼痛忍耐范围内用助行器辅助下地行走,进行不完全负重锻炼。术后由主管医师给予患者切口碘伏清洁换药,并观察切口恢复情况,若有异常及时处理并记录,术后14 d视伤口情况拆线。术后7～10 d接受双下肢静脉超声检查。

1.4 观察指标 主要指标包括围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血率、输血量和血液检测指标。采用Gross方程计算总失血量[10],总失血量=术前总血容量×(术前红细胞压积-术后最低红细胞压积)/平均红细胞压积;显性失血量=术中失血量+术后引流量;隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。次要指标包括术后并发症如伤口感染、伤口不愈合、肺栓塞、下肢血栓形成等。

2 结 果

两组围术期输血率及输血量比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。观察组围术期的总失血量、隐性失血量、术后引流量均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组的估算血容量、显性失血量比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。观察组术后第3天的血红蛋白及术后第1天、第3天的红细胞压积均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后第1天、第3天的红细胞、D-二聚体、纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物以及术后第1天的血红蛋白,差异均无统计学意义(P>0.05,见表4～5)。患者术后住院时间7～14 d,两组各有1例肌间静脉血栓;64例均未出现伤口感染、伤口不愈合或愈合延迟等情况,均未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症。

表2 两组患者输血率及输血量的比较

表3 两组患者手术时间、围术期出血量、引流量比较

表4 两组患者红细胞、血红蛋白、红细胞压积比较

表5 两组患者术后凝血指标比较

典型病例一为69岁女性患者,以“左膝疼痛伴活动受限2年,加重3个月”入院,诊断:左膝重度KOA,行左侧TKA,术中单独应用氨甲环酸,术后功能改善,手术前后影像学资料见图1～2。典型病例二为70岁男性患者,以“双膝疼痛伴活动受限5年,加重1个月”入院,诊断:双膝重度KOA(左侧为重),先行左侧TKA,术中应用SurgifloTM联合氨甲环酸,术后功能改善,手术前后影像学资料见图3～4。

图1 术前X线片示左膝关节间隙变窄,大量骨赘形成,呈明显内翻畸形

图3 术前X线片示双膝关节间隙变窄,大量骨赘形成,呈明显内翻畸形

3 讨 论

TKA是重症KOA治疗的首选方法。为了满足TKA的视野及操作需求,手术暴露的创面往往较大,同时需要进行截骨及股骨、胫骨髓腔的扩髓,因股骨和胫骨髓腔含有较多的松质骨,其创面出血很多且止血难度大,手术后容易发生关节周围肿胀进而导致切口难以愈合、瘢痕黏连、血肿感染等并发症发生[11]。而且术中常会应用止血带,止血带使用后易使患肢产生缺血-再灌注损伤和血管内皮损伤,最终引起纤溶系统亢进[12],这会导致机体的大量失血。接受TKA患者中高达1/3需要输血[13],这不仅给患者带来经济负担,同时也影响TKA治疗重症KOA的效果。

氨甲环酸具有止血和预防出血的作用,在外科领域中得到了广泛应用,在髋、膝关节置换术中,其有效性、安全性已得到了大量验证[14-15]。根据美国髋、膝关节外科医生协会等的临床实践指南[16],TKA时静脉滴注更高剂量(>1 g)的氨甲环酸不一定会有更少的围术期失血。本研究中均选择在切皮前10 min静脉滴注1 g氨甲环酸,并且由于许多外科医生认可其术前单次静脉滴注的有效性和安全性,所以以单独使用氨甲环酸组作为对照组,并未设置空白对照组。

SurgifloTM是一种无菌、可吸收的猪凝胶流体基质,其可以促进血小板黏附和聚集,可直接覆盖术中出部位,迅速启动体内凝血机制进行止血[17-18]。在术中需要以2 mL生理盐水与8 mL SurgifloTM混合后形成流体状态,主要通过导管喷涂在创面上,从而有效止血。SurgifloTM在骨科腰椎手术、脊柱肿瘤切除术、颈椎前路手术等脊柱手术中应用很广泛。同时也有研究表明,SurgifloTM可以降低髋关节置换围术期的失血量和隐性失血量[19-20]。减少出血量对于TKA患者的安全、快速康复十分重要,仅仅术前使用氨甲环酸并不能完全控制出血。有研究表明,使用氨甲环酸联合卡络磺钠在减少围术期失血和炎症反应方面比单独使用氨甲环酸更有效,并且不会增加血栓栓塞并发症的发生[21]。Alexander等[22]的一项前瞻性研究表明,使用止血基质可以减少TKA中的失血和输血需求,尽管在术前使用低分子量肝素进行血栓预防,但术后血红蛋白降低程度以及输血需求均减少。

本研究发现,观察组患者可以进一步减少隐性失血量、总失血量、术后引流量、血红蛋白下降值及红细胞压积下降百分比,可见SurgifloTM联合氨甲环酸对减少TKA围术期的失血更加有效。对于D-二聚体、纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物来说,这些纤溶指标的变化与术后隐性失血密切相关。SurgifloTM的止血原理是其流体基质可以使血小板黏附聚合,有利于血小板形成凝固瀑布反应,从而能有效激活患者体内内源性凝血酶[23],相当于它为血小板聚集提供了物理支架,利于凝血来达到止血的目的;而氨甲环酸是赖氨酸合成所得到的衍生物,通过可逆性地阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点,导致纤溶酶原不能转变为纤溶酶,从而有效抑制纤维蛋白溶解、产生止血作用[14]。本研究两组患者术前均接受同等剂量的氨甲环酸静脉滴入,因此推测这是术后观察组患者纤溶指标虽小于对照组,但两者差异无统计学意义的原因。两组患者术后输血率及输血量差异无统计学意义,但观察组输血率及输血量均少于对照组,证明SurgifloTM联合氨甲环酸比单独使用氨甲环酸更有效。这与相关研究结论接近[22]。本研究患者在情况允许下术后均进行抗凝治疗、踝泵及股四头肌锻炼及早期下地不负重练习行走,以预防血栓。氨甲环酸的作用机制在于抑制纤溶亢进,目前已有大量研究证明其安全性;而SurgifloTM的作用机制在于为血小板的聚集提供了物理支架,促进凝血来达到止血的目的,故相对安全可靠[22-23]。本研究两组各有1例肌间静脉血栓;64例均未出现伤口感染、伤口不愈合或愈合延迟等情况,均未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症,这表明SurgifloTM联合氨甲环酸较单独使用氨甲环酸短期内不增加血栓形成及其他不良事件风险。

综上所述,切皮前静脉滴注氨甲环酸是TKA止血的有效方法,SurgifloTM也是髋、膝关节置换术中的有效止血方法。至于SurgifloTM在单髁置换术及胫骨高位截骨术等其他关节外科中的应用价值,仍需要进一步探索。本研究尚有些许不足之处:是回顾性研究,患者来自同一中心且纳入病例数较少,有一定局限性;随访时间短,没有评估膝关节功能,其长期安全性尚需要大样本的前瞻性随机对照研究来验证。