不同麻醉方式对全膝关节置换围术期失血量及术后并发症的影响

廖远平,曹国瑞,史小涛,王啸,邓婕,王怡璇,谭红略*

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.河南省洛阳正骨医院,河南省骨科医院膝关节外科中心,河南 洛阳 471000;3.上海中医药大学,上海 201203)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种用人工部件代替病变膝关节的外科手术,是终末期骨关节炎和类风湿关节炎等疾病最有效的治疗措施,是最常见的骨科手术之一[1-2]。根据美国疾病控制与预防中心的数据,2012年美国TKA病例多达60万例,预计到2030年这一数字将增加到每年348万例[3-4]。

随着中国人口的老龄化,中国罹患骨关节炎和类风湿关节炎的病患越来越多,接受TKA的病例数也将逐渐增加。据流行性病学数据显示,全国TKA手术量年均增长率超过27.43%,预计到2023年TKA患者数量将超过100万例[5]。目前越来越多患者接受了TKA治疗,TKA也已被证明可以最大限度地恢复膝关节功能,改善患者的生活质量[6]。然而,该手术也存在围术期的风险,包括麻醉相关风险、合并症恶化等。而麻醉相关风险中,麻醉方式被认为与失血量、术后并发症等不良反应事件息息相关[7-9]。虽然加速康复外科理念在关节置换领域中得到了发展应用,关节置换术围术期总失血量及输血率已呈明显下降趋势,但关于失血量的管理仍缺乏统一的共识[10]。随着手术和麻醉技术的发展,手术中使用的麻醉技术也在不断进步,而麻醉技术得到进步,也被证明是有利于改善术后病患的预后,如出血量、住院时间、术后并发症发生率和总体患者满意度等[11]。现阶段,全身麻醉是临床行TKA主要的麻醉方式,优势在于麻醉深度容易控制,患者配合度高。但全麻药物的应用也与失血量增加、术后住院时间延长、术后恶心、呕吐及谵妄等发生率增高有关[12]。这些年来,区域联合麻醉技术正在兴起,而区域麻醉联合周围神经阻滞被临床认为是可接受的替代方案。不仅是因为区域麻醉可以缩短住院时间、加速患者康复,同时还能有效的改善镇痛和减少失血量。此外,中国全膝关节置换术围术期管理指南(2022版)也指出,联合神经阻滞的多模式镇痛方法更适用于临床,是TKA术后管理的理想方案[13]。作为一种区域联合神经阻滞的麻醉方法,腰硬联合麻醉指的是蛛网膜下腔阻滞麻醉+硬膜外阻滞麻醉。前者主要对脊神经根产生局部麻醉效果,后者则对脊神经根进行阻滞,及时松弛肌肉,优势在于麻醉效果稳定、药效发挥迅速,并且术后可以硬膜外自控镇痛。目前,腰硬联合麻醉是全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)的主要麻醉方式之一,随着麻醉技术的成熟,现也逐渐应用于TKA。但也有研究指出,腰硬联合麻醉穿刺难度高,存在局部出现血肿形成及不可逆的神经损伤等风险,同时也是术前持续抗凝状态患者的禁忌证。此外,额外的有创操作也存在增加出血量和感染风险[14-15]。因此,对接受TKA的患者来说,全身麻醉和腰硬联合麻醉,哪一种麻醉方式更适用于临床仍存在争议。

现如今,虽然TKA已被认为是治疗膝骨关节炎、类风湿关节炎等关节疾病的有效手段,可以明显改善生活质量,但仍有大约20%患者临床不满意[16-17]。患者术后功能的早期康复关系到手术疗效及患者满意度。显然,术后失血量多和并发症会直接影响患者的早期康复、住院时间及费用,而术后失血量及并发症发生又与术中所选麻醉方式相关。因此,本研究收集2015年1月至2019年12月于河南省洛阳正骨医院接受首次单侧TKA患者病历资料进行回顾性分析,对选用腰硬联合麻醉和全身麻醉两种麻醉方式,进行TKA术后的失血量和并发症等相关指标做一对比,探讨各自优缺点,为临床提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准:初次单侧TKA;患者均符合临床手术指征;美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级为I～Ⅱ级;凝血功能正常,无出血倾向,无穿刺禁忌证;病历资料完整;行全身麻醉或腰硬联合麻醉。排除标准:双侧TKA;ASA分级Ⅲ级及以上;既往有膝关节手术史;有严重肝、肾功能不全病史;有脑卒中病史且遗留后遗症;麻醉药物过敏史;正在服用抗凝药物或凝血功能紊乱;相关临床资料不全者。

1.2 一般资料 根据以上纳排标准,本研究共纳入4 444例TKA患者,回顾详细病史后剔除876例,最终纳入3 568例(见图1)。按麻醉方式将患者分为两组:腰硬联合麻醉组966例,全身麻醉组2 602例。两组基线资料包括性别、年龄、诊断、身体质量指数(body mass index,BMI)、并存疾病、术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)、术前血细胞比容(hemoglobin,Hct)、血细胞容量(parenchymal blood volume,PBV)、手术侧别、手术时间等,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

图1 病例筛选流程及结果

表1 两组基线资料比较

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 两组患者术前均完善各项常规检查。入室常规监测血气指标,并建立静脉通道,予常规心电监护。腰硬联合麻醉,患者取侧卧位,选择L2～3或L3～4棘突间隙进行椎管内穿刺,蛛网膜下腔注入0.5%轻比重罗哌卡因2 mL后,硬膜外腔留置导管备用,术中按需追加2%利多卡因,控制利多卡因使用总量<15 mg。全身麻醉组诱导方法,用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵。行气管插管和机械通气,麻醉诱导成功后,同时辅助吸入12%七氟醚维持麻醉,术中酌情泵入舒芬太尼(每次5～10 μg)和氢吗啡酮(每次0.2～1.0 mg)。两组患者的具体药物及参数方案术中个体化调整。

1.3.2 手术方法 两组患者手术均由高资历骨科医生主刀完成,采用膝前正中切口,髌旁内侧入路,使用后稳定型膝关节假体,术中均使用止血带至手术完成,切皮前5～10 min和术后3 h、6 h常规静脉输注1 g氨甲环酸,当患者出现以下情况进行异体输血:(1)Hb<70 g/L;(2)70 g/L

1.4 临床资料收集 (1)患者一般基线资料,包括姓名、性别、年龄、BMI、诊断、并存疾病、手术侧别、手术时间。(2)实验室资料。PBV、术前Hb、术前Hct及术后第1天和第3天患者Hb、Hct,并计算出手术前后最大变化量。记录并随访术后发生并发症及不良反应人数,并分别计算其罹患率。(3)根据Gross方程来计算失血量(total blood loss,TBL):TBL=(术前Hct-术后Hct)×PBV+输血量[19]。PBV=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3;男性患者k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 33。

1.5 观察指标 (1)基线指标,包括性别、年龄、BMI、诊断、并存疾病等;(2)TBL、术中失血量、引流量、异体输血率、Hb和Hct最大变化量等,其中TBL根据Gross方程来计算,Hb和Hct最大变化量是指术前和术后72 h Hb、Hct的差值;(3)术后住院天数和围术期并发症;(4)术后1个月的关节活动度及住院治疗费用。

2 结 果

2.1 两组失血量及相关指标 腰硬联合麻醉组的围术期总失血量、血红蛋白最大变化量及血细胞比容最大变化量分别为(743.67±546.36)mL、(27.94±17.85)g/L、(0.14±0.05)L/L,全身麻醉组分别为(800.47±564.95)mL、(29.86±17.37)g/L、(0.14±0.06)L/L,前者均低于后者,差异有统计学意义(P<0.05)。但两组间在术中失血量、异体输血率及引流量方面的差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组失血量及相关指标比较

2.2 两组术后并发症、康复指标及经济指标 腰硬联合麻醉组术后住院天数略少于全身麻醉组,两组患者术后关节活动度、治疗总费用差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 两组术后并发症、关节活动度及治疗费用比较

3 讨 论

随着人口老龄化的进展,接受初次TKA患者的数量在逐渐增加,对于此类患者的围术期管理也变得越来越重要。麻醉是关节置换术的重要环节,有效评估不同麻醉方式对TKA围术期失血量和并发症的影响至关重要。虽然加速康复外科理念在关节置换中得到普遍应用,但术后仍有较多患者需异体输血来矫正因手术大量失血造成的贫血状态,通过查阅文献发现当前尚缺乏不同麻醉方式对于TKA围术期失血量和并发症影响的大样本研究,且缺乏具体干预建议。

本研究旨在探究不同麻醉方式对初次单侧TKA患者围术期失血量及并发症的影响。目前,全身麻醉仍是TKA患者临床使用最多的方法[20]。其原因在于全身麻醉技术已经非常成熟,易于操作,术中患者配合好。但全身麻醉存在局限性,如对疼痛的抑制作用不强,容易抑制呼吸、心率,影响术中血流动力,进而诱发血管疾病等[21],并且相较于局部联合麻醉,术中全身系统(尤其是心肺及神经系统)影响大,进而导致认知功能障碍[22],加上由于药物作用,术后出现恶心、呕吐等症状多,药物费用高,而术后失血多、并发症多又直接影响了患者的功能康复和住院时间。因此,在TKA的麻醉方式选择上,临床医师主张采用区域联合麻醉来改善单一麻醉的缺点。如吴文棋等[23]采用腰硬联合麻醉,通过分组对比分析证明腰硬联合麻醉在围术期管理方面要优于全身麻醉组。也有研究者持有相同观点,认为全身麻醉在临床应用中,效果和安全性对比区域麻醉并没有明显优势,且有增加术后出血量和并发症风险[11,14,24]。而在2013年的一项回顾性研究中,作者发现行全身麻醉患者术后住院康复时间更长[25],而住院康复时间与提高患者满意度与节省经济费用息息相关[26]。这些与本研究结果相似。不同既往研究的是,笔者这次采用了大样本系统对比全身麻醉与腰硬联合麻醉两种方法在TKA围术期失血量、并发症及住院时间的差异。研究发现与单纯全身麻醉相比,腰硬联合麻醉可以更有效减少围术期失血量,并缩短术后的住院时间。原因可能是,相比全麻,腰硬联合麻醉对患者循环系统、呼吸系统的活动影响更小。一方面腰硬联合麻醉收缩了局部血管,减少了创面的渗血;另一方面,腰硬联合麻醉在术中对患者血流动力学参数影响也更小,特别是在>50 min的手术中,腰硬联合麻醉组患者平均动脉压更低,减少了手术过程中的失血,从而消除了输血的需要[27-28]。同时,本研究中腰硬联合麻醉组患者的住院时间也更短,可能的原因是腰硬联合麻醉患者术后可以硬膜外自控镇痛,对镇痛药的需求低,能有效的进行术后疼痛管理。这与前人的研究结果一致。Singh等[29]发现,全身麻醉组在术后前2 h镇痛药的平均需求量及整个围术期总镇痛药消耗量要高于腰硬联合麻醉组。而疼痛也是临床评判患者康复出院的重要指标,所以围术期有效的疼痛管理不仅能使患者更早的进行康复训练、有效的缩短患者住院康复时间,还能进一步提高患者的整体满意度。

区域联合麻醉技术广泛用于各种外科手术,已被证明可以缓解疼痛,降低恶心和呕吐发生率,缩短住院时间以及减少心血管和并发症[1,11]。本研究中腰硬联合麻醉在出血量的控制及住院康复时间上优于单纯全身麻醉组。但由于腰硬联合麻醉需要较高水平专业知识,加上目前临床TKA老年患者多伴有腰椎退化、脊柱弯曲等情况,这无疑也增加了穿刺的难度和风险。腰硬联合麻醉未来是否更适用于临床,相关结论可能还需通过进一步前瞻性研究验证。但笔者认为,区域联合麻醉可能是未来TKA手术麻醉方式更好的选择。

本研究的优势在于:首先,样本量比较大,且来自同一个手术中心,具有近乎相同的手术方式和围术期管理措施。其次,结合Hb、Hct变化量、PBV、输血量等相关指标,证实了腰硬联合麻醉更有利于围术期失血量的管理,在一定程度上有助于减少输血率、纠正术后贫血状态及加速患者术后的康复。但是,本研究仍存在以下局限性:(1)本研究作为回顾性研究,证据等级较低,随访时间短,存在报告偏倚的可能,未来尚需要高质量的前瞻性研究来论证结果的可靠性;(2)与任何回顾性研究一样,不能忽视偏倚和混杂因素的可能性;(3)本研究没有纳入凝血指标,也没有补充随访分析两种麻醉方式下患者的康复情况;(4)腰硬联合麻醉需要高水平的专业知识和经验,且麻醉医师有其各自选择麻醉方式的指征,对本研究的结果产生一些偏差。

综上所述,与单纯的全麻相比,腰硬联合麻醉有利于减少TKA患者围术期失血量,缩短术后住院时间,可为临床患者围术期失血量控制及住院时间管理提供一定建议,但将来还需大样本前瞻性的研究进一步探索证实。