鼻功能检测对于鼻中隔偏曲患者鼻塞严重程度的评估价值

刘 康 刘 稳 臧云鹏 神 平

鼻中隔偏曲是指在发育过程中或者外部暴力下导致鼻中隔的结构发生畸形,在形态上表现为向某一侧或者局部突起,并且对鼻腔的生理功能产生一定程度的影响,引发一系列病理改变甚至是心理上的变化[1]。鼻中隔偏曲最常见的临床症状为鼻塞,以前主要依靠患者主观感觉来确定,相关的量表包括NOSE量表及视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)[2]。随着鼻科学的不断发展,已经出现许多客观检查来评估鼻腔通气,如内镜、CT、鼻功能检测等,鼻功能检测因其无创、客观的特点,近年来应用逐渐增多,其中应用最为广泛的为鼻声反射及鼻阻力两种,而鼻呼吸量应用较少[3～6]。

本研究发现,联合3种鼻功能检查来评估患者鼻塞的严重程度有其独特的优势,本研究联合使用鼻声反射、鼻阻力、鼻呼吸量对鼻中隔偏曲患者进行评估,并分析各项客观检查指标与鼻中隔偏曲患者鼻塞的主观严重程度的相关性。

资料与方法

1.一般资料:选取 2021年10月～2022年10月于徐州医科大学附属医院就诊的单纯鼻中隔偏曲患者102例,其中男性84例, 女性18例,患者年龄19～58 岁, 平均年龄为37.17±11.88 岁。主要临床表现均为鼻塞。本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会审批(伦理学审批号:XYFY-KL341-01)。

2.纳入与排除标准:纳入标准:①年龄>18周岁;②主诉单侧或双侧鼻塞;③通过前鼻镜或鼻内镜检查发现鼻中隔存在偏曲;④精神状态和认知能力正常,能够配合检查。排除标准:①鼻息肉以及鼻腔鼻咽占位性病变;②变应性鼻炎或中下鼻甲肿胀肥大;③前鼻孔或后鼻孔狭窄;④既往有鼻部手术史;⑤急性上呼吸道感染或有呼吸道传染性疾病;⑥严重心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病、严重血液系统疾病、精神系统疾病等。

3.主观症状评估:运用视觉模拟量表(VAS量表)对患者鼻塞程度进行评分并记录,选用一个 10cm 标尺,在其上面的 1个刻度用 1cm 表示,在标尺的一端是 0 分,另一端是 10 分,0 分代表鼻腔通气度最佳,10 分代表通气程度最差,患者以主观感觉鼻腔的通气程度为依据,指出相应的分数,据此评价患者对于鼻腔通气程度的主观感觉[7]。总分为10分,根据VAS评分情况,把患者分成轻度鼻塞(0～3分)、中度鼻塞(>3且≤7分)、重度鼻塞(>7且≤10分)3组[8]。

4.鼻功能客观检查:包括鼻腔声反射检查、鼻阻力检测及鼻呼吸量测量。测定的指标包括鼻腔阻力(nasal resistance,NR)、鼻腔容积(nasal cavity volume,NCV)、鼻腔的最小横截面积(minimal cross-sectional area,MCA)、最小横截面积距前鼻孔的距离(distance between the nostril to minimum cross-sectional area,MD)、鼻腔吸气量(inspiratory volume,IV)、呼气量(expiratory volume,EV)、鼻呼吸量差异比(nasal partitioning ratio,NPR)包括吸气量差异比(NPRi)及呼气量差异比(NPRe),以此作为客观评价鼻腔通气功能的指标。

5.鼻声反射检测:采用英国GM公司鼻声反射仪器进行鼻声反射检查。向受试者讲解测试要求,让受试者在测试时听从操作员指挥,首先嘱患者屏住呼吸大约5s。选取适当的鼻导管给受试者应用,且将鼻导管对着需行检查的鼻孔,受试者手持声波管,让患者一只手扶住鼻导管,另外一只手把持管体,调整角度以使声管和鼻梁线对齐于同一条水平线上。位置摆放好后,嘱受试者用鼻子平静呼吸,以此检查装置漏气与否。若未漏气,让受试者先深吸气后屏住呼吸,通过点击采集按钮采集相关数据,采集完数据后让患者平静呼吸。如此操作循环连续3次,取均值。将会获得面积-距离曲线,记录受试者检查侧鼻腔的MCA、MD和0～7cm的NCV。

6.鼻阻力检测:采用英国GM公司的鼻阻力仪器进行检测,选用四象位前鼻测压法,把硅胶压力管相对于受试者的一侧鼻孔,并做好固定,嘱患者用手压住另一侧鼻孔,然后平静呼吸,检查是否漏气,如不漏气,则把面罩置于受试者的面部,且嘱受试者用鼻进行平静呼吸,以此获得不同的压差环境下的压力-流速曲线,记录鼻腔在150Pa压力差下的有效阻力。鼻阻力检查是一种记录测量鼻腔气流以及压力定量的曲线图方法,可以动态评估鼻腔的气流,能客观且可靠的反映出鼻通气功能,可用于诊断疾病和评价疗效等,且能发挥出重要作用[9]。

7.鼻呼吸量检测:应用英国GM公司鼻呼吸量仪来完成。将两个鼻流量采集器对准双侧前鼻孔,保证接触紧密不漏气,嘱患者平静呼吸,分别记录20s内双侧鼻腔的IV及EV,根据公式:NPR=(左气流量-右气流量)/左气流量+右气流量),分别计算出NPRi及NPRe,为方便进行统计,鼻呼吸量的测量值均取绝对值。

结 果

1.鼻功能检测结果:根据VAS评分情况,轻度鼻塞37例、中度33例、重度32例,典型的中度鼻塞(VAS评分为7分)患者的鼻功能检测结果详见图1。

图1 3种鼻功能检查结果图

2.偏曲侧鼻腔鼻声反射测量指标比较:MCA和NCV两个指标上,轻度和中度、重度比较,差异有统计学意义(P<0.05),但中度和重度两项指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),3组MD指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 鼻声反射测量各指标比较

3.偏曲侧鼻腔鼻阻力及呼吸量测量指标比较:3组NR、IV、EV、NPRi、NPRe 5个指标比较,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 鼻阻力及呼吸量测量各指标比较

4.双侧鼻腔在鼻功能检查中的比较:NCV、MD、NR、IV、EV 5个指标上,同一患者两侧鼻腔之间比较,差异有统计学意义(P<0.05),而MCA比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 双侧鼻腔3种鼻功能检查各指标比较

5.鼻阻力与鼻声反射、呼吸量各指标间相关性分析:经相关性分析,NR与MCA、NCV0～7、IV、EV等指标上呈负相关(r分别为-0.535、-0.651、-0.563、-0.524,P<0.01),NR与NPRi、NPRe均呈正相关(r分别为0.643、0.606,P<0.01)。

讨 论

鼻腔结构异常是指先天或后天因素导致的鼻部解剖结构异常,引起以鼻阻为主要症状的多症状并存的一类疾病,包括鼻中隔、鼻甲、钩突和筛泡等结构异常,而鼻中隔偏曲是引起鼻塞最常见的原因[10]。Li 等[11]采用计算流体力学的方法,对不同类型鼻中隔偏曲患者的鼻腔气流情况进行模拟,发现鼻腔内的空间分布可因鼻中隔偏曲而表现出差异,鼻中隔偏曲会导致鼻腔气流模式出现紊乱,引起通气不佳的鼻塞感。此外,鼻中隔偏曲可以引起鼻腔鼻窦的病理生理变化,甚至引起患者心理上的异常情况,NSD患者被发现有更严重的焦虑和抑郁水平,因此准确的评价鼻中隔偏曲程度及手术指征十分必要[12, 13]。鼻声反射仪、鼻阻力仪可以检测鼻腔容积,了解鼻腔解剖结构以及分析气道气流状况,并提供客观诊断和评价依据[14, 15]。而鼻呼吸量中NPR的测量是通过两侧鼻腔气体流量对比得出的数值,降低由个体差异带来的影响,可以较为准确地反映两侧鼻腔通气功能的差异[16]。本研究联合3种鼻功能检测方法,从不同的角度入手,客观的评估了鼻腔通气的情况,彼此互为补充,能更加客观且全面地表现出鼻腔通气功能的情况,对患者鼻塞严重程度的评定具有重要的指导意义[17]。

本研究显示,从轻度鼻塞到重度鼻塞,MCA和NCV两个指标的数值呈逐渐减小的趋势,意味着随着患者主观鼻塞程度的加重,客观的最小横截面积和鼻腔容积逐渐减小,说明鼻声反射能够较为准确地反映出患者的鼻塞状况。Harju 等[18]通过比较不同下鼻甲手术方法前后鼻声反射的变化,认为NCV及MCA增加时,患者鼻塞的主观症状有一定的改善。本研究中轻度组的MCA和NCV两个指标显著高于中度组和重度组,但中度组和重度组在此两项指标上无明显差异,提示鼻声反射对于轻度的鼻塞有较好的评估和筛选作用。Valsamids等[19]通过比较鼻中隔及下鼻甲手术前后鼻声反射的变化,得出MCA和NCV对轻中度鼻中隔偏曲的客观评定具有重要的参考价值,与本研究的结论符合。有作者认为鼻塞的症状和鼻中隔偏曲的位置有关,鼻中隔后部偏曲因其位置相对宽敞,所以对鼻阻力影响较小,而鼻中隔前部偏曲容易减小鼻瓣区域的气流,对鼻阻力的影响极大[20]。而本研究则显示,在MD指标上3组比较差异无统计学意义,结合MCA和NCV的结果,笔者认为鼻腔阻塞部位可能并不是鼻塞程度的主要因素,而阻塞程度与主观症状密切相关。

从呼吸量检查数值中看出,随着主观鼻塞症状加重,呼吸量逐渐减小,呼吸量差异比逐渐增大,这与刘建强[21]得出的结论一致,患者的主观感受与鼻呼吸量客观检查之间存在着良好的一致性。轻度组的IV、EV、NPRi、NPRe等指标显著高于中度组和重度组,但中度组和重度组两者在此4项指标上比较,差异无统计学意义,这与鼻声反射的统计学结果较为一致。Owens等[22]对鼻中隔偏曲的呼吸量检查认为,鼻腔气流的差异性主要由NPR反映,NPR越大说明两侧鼻腔气流差异越大,笔者认为除了NPR,IV、EV、NPRi、NPRe等指标均能比较出双侧鼻腔的通气程度。

与鼻声反射和呼吸量检查不同,鼻阻力检查发现,轻、中、重度3组之间比较,差异有统计学意义,随着鼻塞的症状加重,鼻阻力相应地增加。因此,相较于另外两种鼻功能检查,鼻阻力检查结果与主观鼻塞严重程度更为一致,在区别中重度鼻塞更占优势。而张红蕾等[23]对131例结构性鼻通气障碍患者的研究认为鼻阻力在区分重度鼻堵组和健康体检者之间存在意义,对于区分轻和中度鼻堵组无显著差异,可能原因在于其选取的患者包含除鼻中隔偏曲外其他结构异常,如气化、鼻甲反向偏曲等,由于合并这些解剖结构异常,影响了鼻阻力对于单纯鼻中隔偏曲检测结果。经相关性分析,NR与MCA、NCV0～7、IV、EV呈负相关, 与NPRi、NPRe均呈正相关,提示鼻阻力测量与鼻声反射、呼吸量测量之间存在一定的参照作用。文献中也报道鼻阻力结果和鼻声反射测量结果存在相关性与本研究结果一致[24]。

本研究对比同一患者两侧鼻腔发现鼻中隔偏曲患者在NCV、MD、NR上存在差异,提示鼻声反射和鼻阻力在诊断和评估鼻中隔偏曲方面有一定的作用,这与之前的研究结论相符[25, 26]。而在MCA差异不明显,可能由于复杂的鼻内解剖导致声能量分散导致[27]。笔者的研究还发现IV、EV在鼻中隔患者两侧中存在差异,偏曲侧的鼻腔气体流量显著低于对侧鼻腔气流量,汪涛等[28]对鼻中隔偏曲的鼻塞主观评价与鼻腔气流特征的相关性进行研究认为患者主诉的鼻塞主观症状与鼻腔的流量大小相关,与本研究结果一致。Bourke等[29]对鼻道进行了流体动力学分析,可视化鼻中隔偏曲患者鼻道气流状况发现,鼻中隔偏曲增加了呼吸过程中的鼻阻力,导致鼻道两侧气场分布不均匀。不难发现,鼻呼吸量检查对于鼻中隔偏曲的诊断可以提供一定的科学依据。此外,鼻声反射及鼻阻力的使用存在一定局限性,即当患者鼻腔完全堵塞或经鼻气流过小,则鼻阻力及鼻声反射无法测出[30]。面对此种情况时,鼻呼吸量则显示出独特的优势,其结果可以检测出,并给出接近于0的检测值。

从以上结果来看,鼻声反射、呼吸量检查的MCA、NCV、IV、EV、NPRi、NPRe等指标用来评估鼻中隔偏曲的轻度和中、重度鼻塞症状可靠性较高,而鼻阻力检查的NR指标对轻、中、重度鼻塞均较可靠。但是相对于鼻阻力而言,鼻声反射、呼吸量提供的数据更为全面,能够反映出双侧鼻腔的动态差异。因此,联合使用这3种鼻功能检测,对于鼻中隔偏曲患者的诊断及鼻塞程度、通气功能的评估可以提供客观依据。今后将继续把鼻功能检查应用于鼻腔手术患者预后评估方面,使其在临床上得到广泛推广。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。