银屑病患者心血管疾病风险预测

苏东强 付 倩 陈韬宇 纪砚奇 张 峰

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病,全球患病率为2%～3%。目前越来越多的证据显示,银屑病可视为心血管风险恶化的独立危险因素[1]。有研究表明,银屑病患者的心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)风险增加2.1倍[2]。关于银屑病与CVD的研究愈发受到关注,预测患者银屑病相关的心血管风险尤为重要。黑龙江省位于中国最北部,是银屑病和CVD的高发区。然而,在这个地区,关于两者之间关系的研究很少,鲜见有关于银屑症患者未来CVD风险预测的研究。因此,本研究拟通过比较银屑病患者的CVD风险因素,预测未来10年CVD风险和心脏年龄,为进一步提高本地区银屑病患者的生活质量及临床干预提供科学依据。

对象与方法

1.研究对象:本研究是回顾性研究,数据均来自哈尔滨医科大学附属第一医院的电子病历和数据库注册表。研究人群分为银屑病组和对照组,银屑病组由2014年1月～2021年6月皮肤科首次就诊1067例银屑病患者组成,对照组由1110例同期体检者组成。本研究由哈尔滨医科大学附属第一医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:IRB-AF/SC-04/01.0)。

2.纳入标准:根据国际疾病分类代码诊断,选取年龄≥16岁的银屑病患者或对照组人群。排除标准:①不完整的医疗记录;②家族性高脂血症、家族性高血压、1型糖尿病和严重内分泌系统疾病;③重复医疗记录的患者。

3.资料收集:本研究定义为传统意义上的血脂异常,即高总胆固醇(total cholesterol,TC)、高甘油三酯(triglyceride,TG)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)[3]。从广义上讲,血脂异常通常还包括低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)A、Apo B和脂蛋白(a)[lipoprotein (a),Lp(a)]的异常。Apo A和HDL的异常为低于正常值,其余指标的异常为高于正常值。根据医院检验科规定,正常值范围:TC:3.35～5.71mmol/L;TG:0.48～2.25mmol/L;HDL:1.03～1.55mmol/L;LDL:0.26～4.11mmol/L;Apo A:1.2～1.6g/L;Apo B:0.80～1.05g/L;Lp(a):0.01～400.00mg/L。吸烟史定义为平均每天吸烟20支以上或累积超过6个月,饮酒史定义为每天平均饮酒200g以上。根据Framingham心血管危险评分(Framingham risk score,FRS),本研究中的CVD史被定义为具有以下任何一种:冠状动脉粥样硬化、心肌梗死、冠状动脉供血不足、心绞痛、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病和心力衰竭。收集的数据包括:①一般特征:性别、年龄和体重指数(body mass index, BMI);②银屑病相关数据:银屑病面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index,PASI)评分和病程;③ CVD相关风险因素:心血管疾病史、吸烟、饮酒、高血压、收缩压、糖尿病和血脂[TC、TG、HDL、Apo A、Apo B、LDL和Lp(a)]。

4.研究设计:银屑病组(n=1067)分为两组,包括病程≤10年(n=682)和>10年(n=385);根据PASI评分的严重程度分组,PASI≤10分(n=372)和PASI>10分(n=695)。为预测比较CVD风险,从银屑病组中提取无CVD病史且年龄>30岁的患者,称为银屑病预测组(n=705)。这些患者与768例匹配的对照组进行比较,FRS评分用于计算未来10年的CVD风险和预测心脏年龄[5]。

5.FRS分数:心血管疾病风险预测模型,根据弗雷明汉心脏研究进行,为进行CVD风险评估,根据FRS评分将患者分为5个风险类别:极低风险组(<1分)、低风险组(1～6分)、中风险组(6～20分)、高风险组(20～30分)和极高风险组(>30分)[4]。根据世界卫生组织的年龄规定,患者分为4类:青年组(18～44岁)、中年组(45～59岁)、年轻老年组(60～74岁)和老年组(≥75岁)。

6.统计学方法:应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。分类变量采用χ2检验比较,符合正态分布的连续变量采用t检验比较,不符合正态分布的连续变量采用Mann-WhitneyU检验比较,多因素比较使用Logistic回归,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.临床特征比较:根据年龄、性别、吸烟和饮酒预先比较,差异无统计学意义(P>0.05)。一般临床特征比较显示,合并CVD病史的银屑病患者比例较高 (P<0.01),BMI、高血压、糖尿病和血脂异常等与银屑病相关CVD 风险因素差异有统计学意义(P<0.01),其中超重人群(BMI≥24kg/m2且<28kg/m2)和肥胖(BMI≥28kg/m2)的比例显著增高(P<0.01,表1)。

表1 研究人群和相关疾病的临床特征

2.血脂水平比较:银屑病患者TG、Lp(a)水平显著高于对照组,HDL、Apo A水平显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),而TC、LDL或Apo B水平比较,差异无统计学意义(表2)。

表2 两组人群血脂水平

就血脂异常比例而言,银屑病组中 TG、TC 和Lp(a)异常比例相对较高,HDL、Apo A 较低 (P<0.05),而LDL、Apo B水平比较,差异无统计学意义(表3)。

表3 两组人群中血脂异常水平比例比较[n(%)]

3.病程与银屑病的CVD关系:根据病程对银屑病组进行分组,病程>10 年的患者比≤10 年的患者更可能合并 CVD(P<0.01),其他 CVD 风险因素与病程没有显著相关性(表4)。

表4 银屑病病程与心血管相关因素的关系

4.银屑病严重程度与CVD关系:根据 PASI评分对银屑病组进行分组,使用多因素Logistic回归分析。PASI>10分的重度银屑病与糖尿病呈显著相关(P<0.01),而其余的 CVD 风险因素与严重程度无显著相关(表5)。

表5 银屑病严重程度与心血管相关因素的关系

5.预测银屑病患者CVD风险和心脏年龄:在银屑病组中,抽取705例年龄>30岁无CVD病史的个体进行FRS评分,称为银屑病预测组。对照组根据性别、年龄、吸烟和饮酒进行匹配 (P>0.05)。银屑病预测组中中风险和极高风险人群的比例显著高于对照组(P<0.05), 而极低风险组的人数比例显著低于对照组(P<0.01,表6)。

表6 银屑病预测组与对照组 CVD 风险评分比较

通过FRS评分预测银屑病预测组的心脏年龄,结果显示,仅老年组差异有统计学意义,预测心脏年龄高于实际心脏年龄的人数显著增加(P<0.01,表7)。

表7 银屑病预测组的心脏年龄与实际年龄[n(%)]

讨 论

银屑病是一种全身性炎症性疾病,本研究中,银屑病合并 CVD 病史的患病率大约是对照组的 1.52 倍,合并高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常的患病率也高于对照组,这与其它研究报道基本一致[5,6]。本研究表明,银屑病病程>10年患者患有 CVD 的概率大约是≤10年的1.72 倍,这意味着银屑病病程越长,发生 CVD 合并症的可能性越大。可能这是老年组预测心脏年龄高于实际年龄的人数增加,而其他组无显著差异的原因之一,另外还可能因为老年人初发银屑病相对较少。当然年龄越大,患 CVD 可能性也越大,存在自然衰老引起的混杂因素。值得注意的是,较长的银屑病病程与年龄无关,很多患者从年轻时就患有银屑病,在相对年轻的时候发展为 CVD 或存在相关风险因素。

Yamazaki等[7]研究发现,随着 PASI 评分增加,银屑病患者不一定表现出更高比例的 CVD 风险,这与本研究结果相似(表5)。然而笔者发现,PASI>10 分的银屑病患者患糖尿病的可能性约是PASI≤10分的患者的两倍,这与其他研究报道类似[8,9]。

大量研究表明,银屑病与高血压存在显著相关性,银屑病患者的高血压患病率增高,患银屑病的高血压患者的高血压病情更严重且控制不佳[10]。本研究中,银屑病患者的高血压发生率大约是对照组的1.52倍,未发现不同严重程度银屑病之间高血压发生率有显著差异,和其他报道类似[11]。

肥胖是银屑病的独立危险因素,银屑病严重程度与肥胖之间存在正向依赖性关系,银屑病风险随着 BMI 的升高而增加[12]。本研究中BMI 每增加一个单位,银屑病相关风险会增加约0.06倍。

TG和Lp(a)是动脉粥样硬化的危险因素,与 CVD呈正相关,而HDL和Apo A呈负相关。HDL外排能力与银屑病患者的冠状动脉疾病负担直接相关,被认为是 CVD 的重要指标[13]。研究表明,针对 HDL 和 Apo A 的自身抗体存在于CVD相关的慢性炎症性疾病中,而这些抗体也存在于银屑病患者中,并与疾病的严重程度相关[14]。本研究中41.71% 的银屑病患者伴有低 HDL 水平,此外,较高的TG(15.46%)和Lp(a)(16.59%),较低的Apo A(61.48%)也是差异有统计学意义的指标,可能是银屑病患者发生CVD的重要原因。

研究表明,银屑病是 CVD的独立危险因素,可能是基于两者共有的炎症和病理生理途径[15]。银屑病是一种系统性免疫炎症性疾病,由Th1、Th17等炎性细胞和促炎性细胞因子介导,放大炎性反应,诱导内皮细胞损伤、增加氧化应激、血管炎症、血脂异常等,对心血管系统产生多种不良影响,这可能阐释了与银屑病相关的 CVD 风险增加的机制[16]。

长期以来,FRS 被广泛使用评估未来CVD 风险,是CVD一级预防的核心部分[17]。本研究表明,银屑病组在CVD“中等风险”和“极高风险”中的比例显著高于对照组。在预测心脏年龄方面,“老年组”预测年龄高于实际年龄的人数显著增加,显示可能加速心脏老化。CVD可影响银屑病患者的整体健康和预期寿命。

北方地区较高的银屑病和CVD发生率,可能和日光照射不足、低温、空气污染等环境因素及高盐饮食等不良生活方式有关,指导患者避免相关因素,可能发挥良好的临床效果。本研究具有一定的局限性,如样本量小、回顾性研究无法避免相应偏倚,因此结果无法推广至所有银屑病患者。

综上所述,银屑病患者在疾病发展过程中,CVD发生率显著增加,因此对于银屑病患者,初步预测患者未来发生CVD风险的可能性,关注患者年龄、糖尿病等病史及血脂水平等相关指标,可有效评估相关风险,让患者对自身疾病有更深的认识,指导医生积极预防CVD,具有现实的临床意义。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。