脑梗死合并糖尿病患者HbA1c与其他危险因素相关性探索

武焕男 李 晶 陈真圆

脑梗死(cerebral infarction, CI)即缺血性脑卒中,具有发病急、预后差、致残致死率高、严重程度高等特点[1]。研究显示,脑卒中的五大主要风险要素之一是空腹高血糖[2]。大量研究证实,CI发病与糖尿病(diabetes mellitus, DM)相关,DM合并CI患者体内氧化应激程度更高,使患者体内糖代谢紊乱加重,影响患者预后[3]。研究发现,糖化血红蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)是一个比空腹血糖更稳定、准确的葡萄糖参数,可以反映患者前2～3个月的平均血糖水平,同时HbA1c水平升高是CI发展的重要标志物[4,5]。美国国立糖尿病研究所实验结果表明HbA1c与CI的发生呈正相关,牛津大学实验结果显示,HbA1c每上升1%,脑卒中的发生风险就增加37%,而HbA1c每下降1%则发生风险会降低12%[6]。但目前关于DM合并CI患者HbA1c水平与其他危险因素的相关性研究较少。因此, 本研究将通过观察CI相关危险因素指标水平变化,对DM合并CI患者HbA1c水平与其他危险因素的相关性,以及HbA1c及其影响因素的变化对病情轻重程度的影响进行进一步探索,从而为降低DM患者CI的发生提供新思路。

对象与方法

1.研究对象:资料来源于天津中医药大学第一附属医院2012年8月1日～2022年8月1日针灸科治疗的首发CI合并DM患者1012例,收集其病历资料。脑梗死均符合相关诊断标准,并且经CT或MRI检查证实[7]。所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》糖尿病诊断标准[8]。根据患者入院时测定的HbA1c值,将1012例CI合并DM患者分为两组,即HbA1c正常组(正常组):HbA1c<6.5%,HbA1c升高组(升高组):HbA1c≥6.5%。本研究通过天津中医药大学第一附属医院医学伦理学委员会批准{伦理学审批号: TYLL2020[K]字057 }。

2.纳入、排除标准:(1)纳入标准:入院诊断为脑梗死,入院诊断包括糖尿病,符合中西医CI合并DM的诊断标准;住院患者为脑梗死首次发病。(2)排除标准:蛛网膜下腔出血或脑出血患者;病历资料不完整者;既往有脑梗死病史并遗留后遗症者。

3.观察指标:(1)一般情况:高血压史、冠心病史、吸烟史、饮酒史、高脂血症病史、高同型半胱氨酸血症、年龄、性别[9～11]。(2)实验室检查:高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、HbA1c、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、血糖(blood glucose, Glu)、凝血酶时间(thrombin time, TT)、血小板(blood platelet, PLT)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、纤维蛋白原(fibrinogen, Fb)。

结 果

1.一般情况:本研究共纳入1012例CI合并DM患者,详见图1。

图1 CI合并DM患者一般情况分布汇总

2.研究对象临床资料比较:两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史和冠心病史比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见图2。

图2 两组患者临床资料比较

3.两组患者实验室检查及评分比较:两组HbA1c、Glu、PLT、Fb、HCY及TG方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),其余差异无统计学意义,详见图3。

图3 两组患者实验室检查及评分的比较

4.HbA1c的影响因素:根据以上对比结果,共得出5个指标的变化可能与HbA1c水平变化有关:Glu、PLT、Fb、HCY和TG。以HbA1c为因变量,以Glu、PLT、Fb、HCY及TG为自变量, 进行多元线性回归分析(逐步进入法),得到3个影响因素:Glu (β=0.613)、HCY (β=-0.095)、Fb (β=0.071),其中以Glu的β值最大,详见表1。

表1 多元线性回归分析CI合并DM患者HbA1c水平的相关危险因素

5.合并中重度神经功能缺损的影响因素:根据以上分析结果,可以得出3个HbA1c的影响因素:Glu、HCY、Fb。将HbA1c和这3个指标作为自变量,以合并神经功能缺损为因变量并赋值, 所有病例中合并中重度神经功能缺损(NIHSS≥5分) 478例赋值为1,不合并中重度神经功能缺损(NIHSS<5分) 534例赋值为0, 进行二元Logistic回归分析,针对Glu、HCY、Fb、HbA1c是否合并中重度神经功能缺损进行Logistic回归分析,得到3个危险因素:Glu(OR=0.933)、HbA1c(OR=1.112)、Fb(OR=1.466)。其中以Fb的OR值最大,表示Fb每增加一个单位,CI合并DM患者神经功能缺损加重的风险就提升46.6%,详见表2。

表2 Logistic回归分析CI合并DM患者NIHSS评分相关危险要素

讨 论

DM是临床常见老年疾病,且长期高血糖可引发各种脑血管疾病,其中CI为常见的并发症。研究显示,DM是脑卒中高危人群认知功能障碍的独立危险因素,DM合并CI患者神经功能损害严重,相关致残率高且预后差[12]。因此CI合并DM的防治非常必要。

HbA1c是葡萄糖与血红蛋白非酶缩合的产物,其与血糖水平呈正相关,是评价血糖控制情况的金标准。HbA1c水平与CI患者神经功能损害的严重程度及预后息息相关,控制HbA1c水平对降低CI的发生率、致残率具有重要意义[13]。

多项研究认为Glu浓度与HbA1c水平之间的相关性在病理浓度范围内更强[14]。HbA1c与DM大血管和微血管病变有着密切的关系, 血糖控制良好可明显降低患者微血管病变, 从而降低患者脑血管病发病概率[15]。

血HCY是由蛋氨酸通过多种步骤生物合成而来,再通过甲基化和转硫基途径重新生成蛋氨酸[16]。有研究显示DM患者HCY水平随着HbA1c升高而升高, 国外研究报道约35%的2型DM患者伴有高同型半胱氨酸血症[17]。耿琳等[18]研究发现,在2型DM患者中血浆HCY浓度是显著增高的, 这与其机体内胰岛素水平密切相关,2型DM患者因胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退影响了能量代谢, 对HCY的代谢造成了影响, 即胰岛素抵抗时血糖、血脂升高,从而增强氧化应激,使HCY水平升高[19]。故认为患者患糖尿病的风险随HCY水平的升高而增加,结合本研究表明,在临床中要定期检测HCY水平,降低CI发生风险。

纤维蛋白原是一种由肝脏合成具有凝血功能的糖蛋白, 在凝血酶的作用下降解为纤维蛋白, 参与生理凝血过程的关键环节, Fb还可以促进血小板聚集, 增加血液黏滞性, 引起内皮细胞损伤, 促进血栓形成[20]。有研究结果证实CI急性期Fb增高, 且合并有糖代谢异常患者Fb水平较糖代谢正常患者要高, Glu和HbA1c越高的患者, CI急性期Fb水平就越高, 表明高Glu和高HbA1c可影响Fb水平, 增加CI发生率[21]。本研究发现,HbA1c与Fb的水平呈正相关,升高组的Fb也高于正常组, 且有统计学意义。在长期高糖状态下,持续的代谢紊乱会促使机体产生糖基化终产物,促进机体释放炎性因子,造成纤溶系统和凝血功能失衡,导致血浆Fb增加,血黏度升高,聚集性增加,循环血流减慢,易引起CI发生[22]。故Fb水平升高被认为是CI发病和复发的独立危险因素[23]。因此, DM患者的HbA1c、Glu、HCY、Fb水平的异常变化可被认为是预测CI发病风险的重要指标。

本研究结果显示,升高组HbA1c、Glu、PLT、Fb、HCY及TG与正常组比较,差异有统计学意义,由此猜测HbA1c水平的变化可能与这些指标有关,故以HbA1c为因变量,上述指标为自变量,进行多元线性回归分析,发现CI合并DM患者的Glu、HCY和Fb均是HbA1c的影响因素, 说明这3个指标的变化可明显影响患者的HbA1c水平,其中以Glu的β值最大, 故以Glu和HbA1c的关联性最强。将HbA1c和这3个指标作为自变量, 以合并中重度神经功能缺损(NIHSS≥5分)为因变量,进行二元Logistic回归分析,得到3个危险因素,即Glu、HbA1c和Fb,其中以Fb的OR值最大,故Fb是最有可能导致神经功能缺损程度增高的因素。且有研究表明, HbA1c、Glu、HCY、Fb是DM患者CI发病的危险因素, 与本研究结果相符[24,25]。

综上所述, CI合并DM患者HbA1c水平与Glu、HCY和Fb水平的变化均有较为明显的相关性。随着HbA1c、Glu、HCY和Fb水平变化出现异常, 凝血、纤溶系统和糖代谢开始不稳定, CI加重的风险随之增大。因此在临床上,积极控制CI的危险因素,维持凝血、纤溶系统和糖代谢的动态平衡,从而降低DM患者CI的发生率。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。