非牧区综合性医院布鲁菌性脊柱炎七例临床误诊分析

胡 鹏，沈雄杰，李灏宸

布鲁菌病是一种由布鲁菌引起的危害人类健康的人畜共患传染病，主要传染源为感染病菌的牛、羊，多通过皮肤破损处、呼吸和消化系统进行传播[1]。布鲁菌病可造成神经系统、骨关节、循环系统、生殖系统和免疫系统等全身多个组织系统损害[2]。脊柱是布鲁菌病感染的最常见器官，可引起布鲁菌性脊柱炎。布鲁菌性脊柱炎无特异性症状体征，其临床及影像学表现与脊柱结核类似[3]，仅靠临床表现来明确诊断有一定难度，且在非牧区综合性医院接诊此类患者较少，接诊医生对本病不熟知，警惕性较低，当接诊患者以腰痛、发热为主诉就诊且影像学检查示椎体、椎间盘破坏时，常易误诊为脊柱结核[4]。本文对我院收治的7例布鲁菌性脊柱炎早期误诊患者的临床资料进行回顾性分析，旨在引起非疫区综合性医院接诊医生的重视，减少本病早期误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年6月—2021年6月收治的早期误诊为脊柱结核的布鲁菌性脊柱炎7例，其中男5例，女2例；年龄34～62(51.22±8.63)岁；均已婚；均为汉族；病程10～24(18.46±2.17)d；均有近期牧区旅游史及牛羊接触史；1例曾患肺结核(现已治愈)；均为我市居民；职业：退休职工3例，公司文员2例，公务员2例；基础疾病：高血压病2例，糖尿病1例，甲状腺功能减退1例；均为脊柱单节段受累，病变部位：腰椎5例、胸椎2例；就诊前均曾自服解热镇痛和抗生素等药物；均误诊于我院脊椎外科门诊。

1.2 症状体征

7例中均持续性胸腰背疼痛伴活动受限、间断发热(37.6～39.2 ℃，不规则热)、乏力，全身关节游走性疼痛6例，食欲不振5例，脊柱局部压痛、叩击痛3例，神经根放射痛2例。查体：脉搏72～78/min，呼吸14～19/min，血压108～148/73～95 mmHg；左膝反射亢进、Babinski征阳性各1例，双下肢直腿抬高试验阳性2例；肝脾大3例，颈淋巴结增大2例，睾丸疼痛1例。

1.3 实验室检查

7例中淋巴细胞百分比均增高(46.5%～72.3%)，4例血白细胞计数升高(12.8～23.6)×109/L；7例红细胞沉降率增快(36.6～47.2 mm/h)；2例C反应蛋白升高6.7～9.2 mg/L。7例肿瘤标志物、肝肾功能、电解质、凝血功能指标均无明显异常。

1.4 影像学检查

7例病椎部位：腰椎5例，其中L23例、L31例、L41例；胸椎2例，T11和T12各1例。7例均行CT检查，主要表现为椎体前部、边缘部分虫蚀样骨质破坏，病灶内无死骨，病灶小而不规则，边界清，呈刀锯样外观；6例病椎边缘不同程度骨质增生硬化，5例局部形成骨桥呈“鸟嘴样”突出；3例前纵韧带局部钙化；5例椎间隙轻微变窄；4例病椎旁软组织轻度肿胀，内无钙化。7例均行MRI检查，其中4例病椎(L23例、L31例)呈T1低信号、T2高信号，见病椎周围软组织肿胀但范围未超过病椎；3例病椎(T11、T12、L4各1例)信号不均，病椎椎间隙轻微狭窄；3例病椎呈条形、窄环样不均匀强化。

1.5 误诊及确诊经过

7例因症状、体征及影像学表现初步诊断为脊柱结核(腰椎结核5例、胸椎结核2例)，收住院予诊断性抗结核治疗10 d，但患者症状无缓解。行结核三项检查均阴性，排除结核病。请会诊，详细追问病史，得知患者均有近期去牧区旅游或出差史，结合患者症状体征及影像学表现，怀疑布鲁菌病，行布鲁菌血清学检测、虎红平板凝集试验及血清凝集试验均阳性，最终确诊布鲁菌性脊柱炎。误诊时间10～12 d。

1.6 治疗及预后

7例确诊后予利福平联合多西环素和(或)头孢曲松抗布鲁菌治疗2周，7例发热症状消失，5例腰痛症状明显减轻，继续治疗12周后所有患者症状均消失。随访半年预后良好。

2 讨论

2.1 疾病概述

布鲁菌病好发于成人或青少年，流行范围较为广泛，主要因食入感染动物食品，皮肤或黏膜接触感染动物组织或体液，吸入感染的气溶胶颗粒物后，布鲁菌经人体消化道或损伤的皮肤和黏膜进入，后经淋巴管侵入淋巴结、肝、脾、神经系统及骨关节等组织器官形成感染灶，引起机体多脏器多系统损伤而致病[5]。本病为人畜共患传染病，临床表现复杂，早期症状类似上呼吸道感染，表现为发热、多汗、咳嗽、肌肉关节酸痛、乏力及肝、脾、淋巴结和睾丸增大等，后期出现呼吸系统、生殖系统、大关节等感染征象，其中最易侵犯脊柱造成脊柱炎，发生率占所有布鲁菌病的2%～60%[6]。布鲁菌性脊柱炎临床表现复杂多样，常表现为发热、大汗、乏力、食欲不振及持续性颈胸腰背疼痛等，其中发热以弛张热或波状热较为多见，疼痛以腰痛为主并有放射痛、肌肉痉挛、棘突叩击痛、腰部运动受限[7]。大汗是本病又一突出性表现，同时还可出现全身游走性肌肉关节疼痛(主要为大关节)，男性患者可出现睾丸炎症，部分患者(30%)还伴肝脾增大[8]。布鲁菌性脊柱炎主要病理改变为骨组织见肉芽肿[9]。本文7例均有近期牧区旅游史及牛羊接触史，7例均有持续性胸腰背疼痛伴活动受限、间断发热、乏力，全身关节游走性疼痛6例，食欲不振5例，脊柱局部压痛、叩击痛3例；肝脾大3例，睾丸疼痛1例。

2.2 诊断要点

布鲁菌性脊柱炎诊断要点：1)具有流行病学接触史(有牧区居住史或带菌牛羊接触史)；2)具有脊柱受累表现；3)血布鲁菌培养、血清凝集试验、补体结合试验及抗人球蛋白试验阳性；4)病理检查见病变组织细胞增生、增殖性结节和肉芽肿，内见大量炎性细胞浸润[10]。

2.3 鉴别诊断

布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核鉴别可从病史、临床症状、实验室检查、影像学检查4个方面着手进行。1)病史：布鲁菌性脊柱炎多有布鲁菌接触史，患者常来自牧区、布鲁菌病流行疫区或有牧区旅游史、感染牲畜接触史或进食史；脊柱结核患者多有肺结核病史或结核病接触史[11]。2)临床症状：上述2种疾病均会出现长期反复腰痛、发热、乏力、大汗、食欲不振、肌肉关节痛及肝脾大等症状，当炎症累及椎间隙、椎间盘或存在硬膜外脓肿时可压迫神经出现相应区域疼痛、麻木、感觉障碍及肌力下降甚至瘫痪。但布鲁菌性脊柱炎以发热高于38 ℃(常为弛张热)为主要症状，持续1～3 h后或服用解热镇痛类药物后可缓解，热退后肌肉关节痛加剧伴全身大汗；腰痛较脊柱结核剧烈，常伴关节疼痛或泌尿生殖系统症状，少数(约20%)有脊髓压迫症状。脊柱结核由身体其他部位结核感染所致，常伴午后低热、乏力、盗汗、体质量减轻、红细胞沉降率加快、食欲不振等；常出现持续性腰背痛、局部棘突压痛及椎旁叩击痛，并可伴相应神经根放射痛、肌肉痉挛、腰部活动受限，但疼痛多较轻微，多数形成椎旁或腰大肌脓肿，部分脊柱后凸畸形明显[12]。3)实验室检查：布鲁菌性脊柱炎患者血布鲁菌培养、凝集试验、补体结合试验及抗人球蛋白试验均阳性，血常规检查结果常介于正常和异常之间；而脊柱结核患者红细胞沉降率、C反应蛋白均升高，结核菌素纯蛋白衍生物试验、结核抗体均呈强阳性。4)影像学检查：布鲁菌性脊柱炎X线最常见表现为边缘型病椎骨质破坏，但破坏程度较脊柱结核轻，椎间隙变窄，无椎体压缩及后凸畸形，病椎周围可见“鸟嘴”状骨质骨赘增生，椎旁囊肿少见；主要CT表现为骨小梁粗大紊乱及小的、多发性骨质破坏灶，结构不清，病椎边缘骨质增生及程度不等硬化，病椎骨密度增高，无死骨及椎弓根破坏，病椎骨膜肥厚，病椎旁极少见寒性脓肿；MRI检查可发现病椎骨周围软组织和骨髓内炎性变，T1MI呈低信号，T2MI呈高信号；炎性变壁厚、不规则强化，与周围正常组织界限不清[13-15]。脊柱结核X线表现为病椎骨质疏松及骨质破坏，椎间隙变窄，成角畸形及寒性脓肿形成，病变以溶骨性破坏为主，骨质增生硬化不显著；CT示病椎骨质破坏，骨皮质完整性丧失，见死骨和轻微骨增生，早期椎间盘相对完整，后发生破坏、椎间隙变窄，脓肿呈单房或多房[16]。病椎内死骨、椎间隙狭窄或消失是脊柱结核的特征性表现[17]。此外，布鲁菌性脊柱炎所致脓肿常发生于受累椎间盘周围，不发生流注。

2.4 治疗及预后

布鲁菌性脊柱炎的治疗手段包括药物和手术治疗。主要治疗药物有利福平、左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松、链霉素等，利福平联合多西环素治疗效果一般良好，但难治性或重症者需在此基础上联合头孢曲松或左氧氟沙星治疗[18]。对药物治疗1、2个疗程无效或症状加重，脊柱稳定性差，椎间盘破坏、椎旁脓肿或腰大肌脓肿形成，脊髓或神经根受压者需行手术治疗[19]。术式包括前路、后路、前后路联合病灶清除、植骨融合术，旨在清除局部病灶，解除脊髓、神经根压迫，减轻患者疼痛，恢复脊柱结构稳定性，改善患者生活质量[20-24]。大多数患者给予针对性治疗后预后一般良好。本文7例确诊后予利福平联合多西环素和(或)头孢曲松抗布鲁菌治疗2周，7例发热症状消失，5例腰痛症状明显减轻，继续治疗12周后所有患者症状均消失，随访半年预后良好。

2.5 误诊原因分析

1)临床少见，接诊医生对本病认识不足：远离牧区综合性医院布鲁菌性脊柱炎接诊率极低，临床少见，许多接诊医生未接触过本病、对本病认识不足，未能详细询问相关病史，且症状体征与脊柱结核有相似之处，故早期未能考虑布鲁菌性脊柱炎，导致误诊[25]。2)病史采集不详细或被其他既往病史干扰诊断：本文患者接诊医生因对本病不熟知，均未能询问到相关病史，遗漏家族布鲁菌病病史、牧区牛羊群接触及近期牧区旅游史等流行病学史，导致早期未能考虑到布鲁菌性脊柱炎可能，导致误诊。本文1例有肺结核病史，亦对临床诊断有一定干扰，从而误诊为脊柱结核。3)临床症状不典型，初始治疗掩盖症状误导诊断：布鲁菌性脊柱炎和脊柱结核均可表现为发热、乏力、盗汗、食欲不振、腰背痛、椎旁叩击痛、腰部活动受限等症状，且本文7例来院就诊前均曾自服解热镇痛和抗生素等药物，掩盖了临床症状，使得入院就诊时主诉临床症状体征不够典型，增加了确诊难度而导致误诊[26]。4)鉴别诊断不仔细：布鲁菌性脊柱炎症状体征及影像学表现与脊柱结核相似，均可表现为发热、乏力、盗汗、食欲不振、腰背痛、椎旁叩击痛、腰部活动受限等症状，且脊柱X线或CT检查均可见脊柱不同程度骨质破坏及硬化，病椎椎间隙狭窄或消失，部分患者病椎椎旁有低密度脓肿形成。布鲁菌性脊柱炎患者多有传染源接触史，脊柱结核患者多有肺结核病史，布鲁菌性脊柱炎患者以高热、热退大汗、腰背痛为主要表现，而脊柱结核患者以午后潮热、盗汗为主要表现，且腰背痛程度不及布鲁菌性脊柱炎患者剧烈。本文接诊医生鉴别时未从病史、热型、疼痛程度、病椎部位、病变严重程度等方面仔细鉴别，对本病相关知识及鉴别诊断缺乏了解，诊断思维局限，导致早期误诊[27]。

2.6 防范误诊措施

1)详细询问病史：遇及类似患者应详细询问相关病史，尤其是询问近期是否有疫区旅游史，是否有牛、羊等家畜接触史，是否进食病菌污染动物肉制品或乳制品等。2)在未明确诊断且病情允许的情况下，接诊医生尽量勿过早使用解热镇痛类药物，勿被初始治疗结果有效而掩盖症状误导临床诊断。3)加强对本病临床特点及鉴别诊断知识的学习，提高临床医生对本病的认识及警惕性。4)建立正确的诊断思维，全面分析病情。若接诊腰背痛、发热等表现且初始诊断性抗结核治疗无效者，临床医生要考虑到布鲁菌性脊柱炎可能，详细追问相关病史，尽早完善相关医技检查，综合分析患者临床表现、医技检查结果，以早期明确诊断并治疗[28-29]。

总之，非牧区综合性医院布鲁菌性脊柱炎接诊率极低，临床医生对本病不熟知，警惕性低，相关病史询问不详细，加之结核病史及解热镇痛类药物使用干扰诊断，而临床症状体征及影像学表现与脊柱结核有相似之处，使得容易误诊为脊柱结核。非牧区综合性医院接诊医师应加强对该地区少见病的认识，提高警惕性，详细追问相关病史，尽早完善相关医技检查，综合分析病情，仔细鉴别诊断，以提高本病早期确诊率。