脚踝针结合择时耳穴压丸用于胸外科术后镇痛效果的研究

魏会聪,赵 琴,李 婵,赵 亮,温梦莎

胸外科手术需撑开肋间隙或切断肋骨,加以术后引流管、监护管众多,术后疼痛尤为明显。数据显示,20%～80%胸外科术后患者伴有中度以上疼痛,如何防治胸外科术后疼痛,提高舒适度是目前焦点问题[1-2]。阿片类药物静脉自控镇痛(PCIA)是常用镇痛方法,镇痛效果确切,但阿片类药物易产生剂量依赖,诱发胃肠不适、尿潴留等不良反应,影响患者康复进程[3]。脚踝针、择时耳穴压丸均属中医特色疗法,脚踝针通过刺激踝部穴位发挥镇痛作用,在缓解术后疼痛方面效果已得到诸多研究证实[4-5];择时耳穴压丸遵循十二经脉气血的盛衰开阖,实施耳穴压丸旨在缓解疼痛,改善睡眠,但其临床应用尚处于起步阶段,缺乏大量循证支持。本研究将脚踝针、择时耳穴压丸联合应用于胸外科术后镇痛,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年1月—2022年12月河北省中医院收治的胸外科术后患者130例,采用随机数字表法分为A组44例、B组43例、C组43例。A组男25例,女19例;年龄30～70(45.45±4.86)岁;疾病类型:食管癌10例,肺癌19例,纵隔肿瘤15例;有吸烟史20例,有饮酒史10例,有慢性疾病史11例。B组男25例,女18例;年龄32～70(46.73±4.01)岁;疾病类型:食管癌8例,肺癌22例,纵隔肿瘤13例;有吸烟史17例,有饮酒史12例,有慢性疾病史10例。C组男27例,女16例;年龄29～65(45.12±5.33)岁;疾病类型:食管癌11例,肺癌20例,纵隔肿瘤12例;有吸烟史21例,有饮酒史14例,有慢性疾病史13例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经河北省中医院伦理委员会审核批准(审批号:HBZY2020-KY-132-01),患者家属知晓本研究并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准:均具备胸外科手术指征;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。2)排除标准:重要脏器器质性病变;凝血功能障碍;精神障碍;临床资料缺失,依从性差。

1.3 方法

3组均由同一医师团队完成胸外科手术,术毕采取PCIA,将2.0 μg/kg枸橼酸舒芬太尼、0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL,维持剂量2.0 mL/h,自控剂量0.5 mL,锁定时间15 min,持续治疗48 h。在上述镇痛基础上,A组采取脚踝针结合择时耳穴压丸,1)脚踝针:待患者清醒后进行干预,根据取穴原则(下病取下、上病取上、右病取右、左病取左、区域不明选双上1区)选择穴位,自患侧上2区、上3区进针,患者仰卧位,操作者左手固定进针点,右手持一次性无菌针灸针(规格:0.25 mm×25 mm),以针尖与患者皮肤形成30°夹角为宜,快速刺入皮下,直至针下有松软感,留针30 min,1/d;2)择时耳穴压丸:取主穴(内分泌、皮质下、交感、神门、胸、肺)和配穴(心、肾、脾、胃穴),75%乙醇消毒,贴压王不留行籽胶布,选择辰时(7:00～9:00)、巳时(9:00～11:00)、申时(15:00～17:00)、酉时(17:00～19:00)进行点按,叮嘱患者拇指置于耳背面,食指置于耳郭前方,遵循低凹性、向轮性方向点按相应穴位,每次1～3穴,每穴1～2 min,以耳朵出现酸麻胀痛为宜,间隔3 d更换1次王不留行籽胶布,左右耳交替进行。B组采取脚踝针,具体操作同A组。C组采取择时耳穴压丸,具体操作同A组。3组持续治疗至出院。

1.4 观察指标

1)术后1、3、7 d,以视觉模拟评分法(VAS)[6]评价静息、活动时疼痛程度,总分10分,分值与疼痛程度呈正相关。取空腹静脉血2 mL,以3 500 r/min速度离心15 min,取上清液,低温环境保存待测,以酶联免疫吸附试验(上海酶联生物科技有限公司)测定5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、β-内啡肽(β-EP)。取2 mL空腹动脉血,使用BG-800系列血气分析仪[企晟(上海)医疗器械有限公司]测定动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),计算氧合指数(OI)。2)术后1、7 d,以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[7]评价睡眠质量,总分21分,分值与睡眠质量呈负相关;医院焦虑抑郁量表(HAD)[8]评价心理状态,总分0～7分、8～10分、11～21分依次提示正常、可能存在负面情绪、肯定存在负面情绪。3)以Kolcaba简化舒适状况量表[9]评价舒适度,总分28～60分、61～90分、91～112分依次提示低度、中度、高度舒适。4)观察3组不良事件及PCIA给药次数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分及PCIA给药次数

3组VAS组间、时间、组间·时间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01);术后1、3、7 d,3组静息、活动状态VAS评分呈降低趋势;术后3、7 d,A组静息、活动状态VAS评分低于B组、C组(P<0.05),但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。A组、B组、C组PCIA给药次数分别为(5.12±0.33)、(9.95±0.74)、(10.00±0.68)次,组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。A组PCIA给药次数少于B组、C组(P<0.05),但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组胸外科术后患者术后不同时间VAS评分比较分)

2.2 疼痛介质

3组疼痛介质组间、时间、组间·时间点比较差异有统计学意义(P<0.01);术后1、3、7 d,3组血清PGE2、5-HT水平呈降低趋势,β-EP呈升高趋势;术后3、7 d,A组血清PGE2、5-HT水平低于B组、C组,β-EP高于B组、C组(P<0.05),但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组胸外科术后患者术后不同时间疼痛介质水平比较

2.3 呼吸功能指标

3组呼吸功能指标组间、时间点、组间·时间点比较差异有统计学意义(P<0.01);术后1、3、7 d,3组PaO2、OI呈升高趋势,PaCO2呈降低趋势;术后3、7 d,A组PaO2、OI高于B组、C组,PaCO2低于B组、C组(P<0.05),但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组胸外科术后患者术后不同时间呼吸功能指标比较

2.4 PSQI、HAD评分

术后1 d,3组PSQI、HAD评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d,3组PSQI、HAD评分低于术后1 d,且A组低于B组、C组(P<0.05),但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组胸外科术后患者术后不同时间PSQI、HAD评分比较分)

2.5 舒适度

A组舒适度优于B组、C组(P<0.05),但B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组胸外科术后患者舒适度比较[例(%)]

2.6不良事件发生情况

3组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组胸外科术后患者不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

胸外科手术是治疗肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的重要手段,但术中切断胸壁肌肉时,易增加肋间神经损伤风险,加以术后胸腔闭式引流管留置、叩背、咳嗽、雾化等因素影响,均可诱发术后疼痛,若未采取有效镇痛措施,可影响个体呼吸功能,最终导致睡眠障碍、焦虑症、抑郁症等[10-11]。PCIA可通过泵入枸橼酸舒芬太尼提高痛阈,产生止痛作用,但该药物具有一定成瘾性,且持续应用易产生耐药性,选择更加高效、安全的镇痛方案显得十分迫切[12]。

资料显示,人类神经分布越接近于肢体末端,神经末梢感受器越多,针对手腕、脚踝穴位实施针刺镇痛效果更为显著[13]。脚踝针属腕踝针的一种,以中医阴阳学说及经络学说为基础,取足踝部特定针刺点进行刺激,可振奋皮部、筋脉经气,调节脏腑功能,加快气血运行,起到治疗疾病的目的。大量研究证实,腕踝针有助于减轻混合痔术后及膝关节置换术后疼痛,减少止痛药物使用频率[14-15]。脚踝针镇痛机制:针灸针刺入皮下后产生化学波、机械波,循经运行至病灶,提高病灶局部离子通过率,加以其针刺部位相对表浅,可显著提高镇痛效果;还可介导内源性阿片类物质生成,抑制神经系统异常放电,提高疼痛阈值,发挥持续镇痛效应[16]。择时耳穴压丸由耳穴疗法基础上发展而来,参考耳穴-体穴-脏腑学说取穴,如交感穴为止痛要穴,善于宁心安神、滋阴清热;神门穴、胸穴善于安定心神、补益心气;肺穴调畅气机升降;皮质下穴性平,具有益心安神、缓急止痛功效,尤适用于痛症治疗。结合子午流注理论选取辰时(胃经)、巳时(脾经)、申时(膀胱经)、酉时(肾经)点按,有助于调节机体自主神经功能,产生镇静镇痛作用。商文娟等[17]研究表明,腕踝针联合耳穴压豆可抑制胃肠道肿瘤术后疼痛介质,缓解疼痛程度,恢复胃肠功能。陈芳等[18]指出,择时耳穴压丸联合腕踝针用于膝关节置换术后,可缓解疼痛,改善睡眠质量。结合上述研究,本研究初步尝试将脚踝针及择时耳穴压丸联合应用于胸外科术后患者,观察术后1、3、7 d VAS评分及血清5-HT、PGE2、β-EP水平变化,VAS评分是量化术后主观疼痛感觉的重要工具,其评分越高疼痛越剧烈。5-HT可直接作用于外周伤害性感受器,促使痛觉信号转导,产生疼痛。证据显示,5-HT水平与疼痛程度呈显著正相关[19]。PGE2在正常情况下呈低表达,当机体遭受手术创伤时,可介导PGE2生成,诱发疼痛感[20-21]。β-EP属阿片肽神经递质,可通过调节伤害性感受器,干扰疼痛信号传递,发挥止痛效应[22-23]。本研究结果显示,A组静息、活动状态VAS评分低于B组、C组,提示脚踝针联合择时耳穴压丸可调节疼痛介质表达,减轻机体疼痛感,在胸外科术后镇痛中具备可行性。本研究还发现,术后7 d,A组PSQI、HAD评分均低于B组、C组。考虑与两方面有关,一方面是二者联合具有镇痛效应。另一方面是脚踝针顺皮下刺入刺激神经末梢,可促进合成相应神经递质,兴奋迷走神经,调节睡眠-觉醒机制,改善睡眠;耳郭上存在躯干神经、交感神经及脑神经吻合的神经丛,点按耳穴可刺激经络传导,缓解焦虑、抑郁情绪,提高睡眠质量。由于睡眠质量、负面情绪无法短时间内得到改善,故本研究统计时间点局限于术后1、7 d。

胸外科术后患者多伴随肺活量、功能残气量降低及肺内分流增加,加以切口疼痛,绝大多数患者惧怕咳嗽、深呼吸,使气道分泌物增多,诱发肺部并发症,影响呼吸功能[24]。故统计胸外科术后呼吸功能变化可从不同角度了解脚踝针结合择时耳穴压丸镇痛效果。本研究数据显示,术后3、7 d,A组PaCO2低于B组、C组,PaO2、OI高于B组、C组。该结果说明二者联合有助于改善胸外科术后患者呼吸功能,利于进行咳痰、咳嗽、深呼吸等活动,促进肺功能恢复。值得注意的是,胸外科术后病情尚不稳定,加以观察时间过短,并未展开肺功能测试,这可能是本研究不足之处。疼痛是影响胸外科术后患者舒适度的高危因素[25-26],而脚踝针、择时耳穴压丸具有协同镇痛作用,可减轻胸外科术后患者内心和身体痛苦,提高其心理和生理舒适度。本研究还发现,3组不良事件发生率比较差异无统计学意义,说明在PCIA基础上加用脚踝针结合择时耳穴压丸并不会显著升高不良事件发生率,安全可靠。

综上所述,脚踝针结合择时耳穴压丸用于胸外科术后,有利于调节疼痛介质,缓解疼痛,改善睡眠质量及呼吸功能,提高舒适度。本研究样本来源单一,研究时间过短,加之个体差异性,脚踝针及择时耳穴压丸选穴、干预时间也不同,日后应扩大样本量,延长研究时间,深入研究二者联合在胸外科术后镇痛中效果。