公立医院与商业保险合作模式的探索

翟 京,徐晓芬,陈伟洁

(中日友好医院,北京 100029)

2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出要丰富商业健康保险产品,发展多样化健康保险服务;次年国务院签发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号),2014年10月国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号),2015年5月财政部、国家税务总局和保监会联合发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》(财税〔2015〕56号),支持商业健康保险的发展。中日友好医院是国家卫健委直属三级甲等医院,一直以来都是医疗改革的积极参与者。在与商业保险公司合作的过程中,医院主动探索与商业保险公司的合作机制与流程优化,双方达成共识:医疗机构和商业保险公司的深度合作是大势所趋,也符合国际通行的模式,对合作双方以及各自所在行业都将产生积极影响。因此,医院不断尝试引入市场资源,拓展医疗业务模块,依托专科专病量身定制商业保险产品。经调研,在国家卫健委直属医疗机构中,中日友好医院是第一家尝试开展此项商业保险合作模式的医疗机构。

本文从中日友好医院与商业保险公司的合作模式入手,从服务平台建立、制度和措施等角度介绍“中日友好医院商业保险发展模式”,为其他医疗机构商业保险发展模式的实施提供参考与借鉴。

1 主要做法

1.1 建立由医院各部门组成的商业保险管理、服务团队

中日友好医院在商业健康保险过程中,建立了由医院各部门组成的商业保险管理、服务团队。一是由多部门管理人员组成的商业保险工作领导小组,根据医院实际情况探索商业保险的运行模式,拓展商业保险市场、搭建技术平台。二是由各临床科室工作人员组成商业保险专管员团队,负责培训本科室医师的商业保险知识;同时依靠自身专业知识、配合商业保险公司参与保险产品研发。三是参考基本医疗保险中医保服务医师的管理模式,试行商业保险服务医师管理模式,对专科医生采取自愿报名、集中培训的方式,进行人文医学、沟通技巧、患者心理学、商业健康保险常识等多方位培训,并授予商业保险服务医师资格,同时建立了相应的准入及退出机制。

1.2 建立全面的商业保险合作流程规范

医院建立了较为全面的商业保险合作流程规范。一是组建商业保险服务团队:从市场研究拓展、管理、实施三个层面组建商业保险服务队伍,成立了由院内多部门协同的商业保险工作小组;组建商业保险专管员队伍;遴选商业保险服务医师。二是同各家商业保险公司签订业务合作协议,医院借助服务于基本医疗保险的工作经验,协助商业保险公司规范其客户的诊疗行为、代为审核诊疗费用等。三是医院制定了商业保险管理办法,内容涉及分工职责、险种设计开发、信息系统改造及权限管理、商业保险费用的拒付及服务要求等方面。四是医院联合商业保险公司共同制定商业保险患者费用管理办法,结合DRGs(基于临床路径管理的医保支付手段)等先进管理方法,对商业保险客户的赔付细节进行事前管理。

1.3 搭建商业保险实施技术平台

为满足商业保险公司在医院端的多种支付形式(外汇结算、费用账单分割等)要求,中日友好医院不断拓展服务范围,最终搭建了能在多个币种、多家商业保险公司、可供多个险种间自由切换的商业保险信息平台。该平台具有财务结算、在线审核、费用给付、远程培训等多种功能,同时开通了与国际保险公司的理赔通道。平台实现了与各商业保险公司的业务对接,将不同公司不同保险产品的监管规则记录到平台信息系统,使医院的商业保险管理团队可以做到实时审核,同时设置信息管卡来提示接诊医师不同商业保险患者可以享受到的医疗待遇。平台还通过积累生物标本库,建立不同疾病数据库,为进一步研究卫生经济学、探索商业健康保险创新产品积累数据。

1.4 通过多种渠道扩展合作空间

除服务商业保险患者之外,中日友好医院与不同单位开展了不同模式的医疗、健康管理等合作模式。与大型集团、用人单位合作,开展健康管理宣教及义诊活动;与其他医疗机构合作,建立了健康管理医联体;与北京红十字会紧急救援中心、国际SOS救援中心等合作,建立了急救转运机制;通过跨行业、多家单位、多维度合作建立的协作关系,全面推动了医疗机构与商业保险公司的业务合作发展,拓展了空间、夯实了基础,同时加强了医院和商业保险行业的智库建设。

1.5 借助远程技术延伸医疗服务半径

国家卫健委于2018年初设立“国家远程医疗与互联网医学中心”(以下简称医学中心),医学中心设立在中日友好医院本部,工作人员由医院相关部门组建而成。医学中心借助互联网+医疗健康和智慧医院建设的驱动力,发挥国家呼吸医学中心、中西医结合医疗中心和国家临床重点专科群的优势,向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务,提高优质医疗资源可及性。同时,医学中心引导商业保险支持新技术应用,使优质医疗资源带动周边产业链条,促进远程医疗体系与养老产业、家庭护理、药事指导等业务逐步融合,使现有医疗资源发挥更大效益,带动互联网+创新产品、创新技术的研发和转化。

2 取得的经验和启示

2.1 提高了患者满意度,降低了医患纠纷风险

口腔医疗领域内民营医疗机构的占比较大,这一现象使得口腔治疗给患者的市场化印象更强,促使患者以消费者心态来看待齿科治疗。如果治疗出现并发症或者效果不理想时,患者往往会要求退款。而医学治疗因其存在复杂性和不确定性、以及风险性,并非简单的商品出售与劳务服务。所以,医疗机构会在术前告知患者客观存在的风险以及出现手术失败时并不会退款。当出现失败特别是无法再次手术时,患者往往无法接受医疗机构不退还治疗费用的事实,由此产生医疗纠纷。中日友好医院与商业保险公司合作,通过对种植失败风险的量化分析,由商业保险推出了种植牙医疗保险。一方面,商业保险为患者提供了治疗费用全额报销以及种植失败后可再次种植报销,在医疗费用支出上锁定患者支出金额。另一方面,商业保险公司为种植失败或无法种植的患者,提供种植牙失败理赔的额外保障,让消费者在面临种植失败或无法治疗时,能够获得已支出医疗费用的补偿,从而提高了患者满意度,降低了医患纠纷风险。

2.2 降低了医疗耗材价格

此外,商业保险通过与医院、高值耗材厂家的谈判,可以以更低的价格获得同样的耗材;而通过保险公司庞大的销售网络,可以引流更多的消费者来院进行牙齿治疗,从而让厂家实现薄利多销的让利行为,也进一步降低了患者的就医成本。以种植牙保险为例,中日友好医院口腔科临床使用最多的是瑞士品牌ITI种植体,其产品是口腔界公认非常稳定的种植系统,但其产品市场价格较高。该院引入商业保险机制,通过医院采购部门与ITI代理商进行价格谈判,拿到了该产品市场价六五折的优惠价格,并签订了一次性购买3000套种植体的采购合同。此价格史无前例,最终使有种植牙需求的患者得到了实惠,种植牙险产品的初始价格仅9800元/颗,低于市场价格近40%。同时,有了价格优势,通过商业保险公司的推广,为医院吸引来了大批的种植牙患者,中日友好医院口腔科当年的种植牙数量较前一年增长近两倍,全年接诊有种植需求的患者2200余人次,为该科室的种植牙专科建设发展做出了重要贡献。

通过商业保险的引入,促进公立医院在医患纠纷的处理原则上逐步规范起来,而不是过去简单的息事宁人;能够明确医疗责任的主要责任方,既督促了医疗机构严格要求诊疗过程合规,也加强了医务人员对术前沟通、患者知情权的重视程度。

3 讨论

商业健康保险的良性发展,既有助于与基本医疗保险互补、进而形成具有我国特色的多层面复合式医疗保障体系,满足百姓不同层面的健康需求;同时,商业健康保险的良性发展必将促进健康服务产业的发展,推动医疗卫生服务体系的建立和健全,助推医疗服务质量的提升,实现稳增长、促改革、调结构、惠民生的宏伟目标。

3.1 我国的社会医疗保障体系急需减压

经过近20年的医疗改革,我国目前实行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险等已形成了基本医疗保障体系的人群全覆盖,从根本上解决了“因病致贫”的问题,但医保目录外的部分费用仍给群众就医带来较重的经济负担。同时,受老龄化社会加速和慢病群体不断扩大的影响,我国医疗支出必将持续增长。接下来的一段时间,商业保险将在医疗卫生领域顶层设计的指导下,持续创新发展,强化与基本医疗保障的结构互补,有效降低个人医疗自付比例,为社会医疗保障体系减压。

3.2 商业健康保险市场规模逐年增长

2012年全国健康险保费为863亿,2018年健康险保费达5448亿,平均年复合增长率达到30%以上[1]。2012-2018年,健康险保费占全国卫生保险总费用比例由3.1%增长至9.2%[2],健康险保费比列由8.5%增长至20%[1]。表明近几年健康保险正呈现爆发式增长,其属性越来越脱离纯金融产品,逐步向医疗健康服务模式过度。将医疗健康服务保障能力纳入保险,更有利于完成业务闭环,并且,商业健康保险在提升用户体验、有效控制医疗支出成本方面发挥着重要作用[3]。我国商业健康保险仍有较大发展空间,可为群众提供多层次和多元化的健康需求。

3.3 商业健康保险助推新技术研发

社会基本医疗保险是保基本。由于基金的性质和责任——主要保障最基本的医疗需求,部分新技术、新方法、新药品的费用不在基本医疗保险的补偿范围之内[4]。而商业健康保险可以更加满足人民群众的需要,可选择创伤最小、痛苦最少、风险最低、康复最快、预后最好的医疗支持提供服务保障。在商业保险的支撑下,基因治疗、靶向治疗、微创治疗、精准医学等个性化医疗得以获得更多发展,让患者享受到更多医学技术进步带来的高质量医疗服务。基于人民群众对于健康管理、疾病预防、特殊疾病治疗、特殊材料、新技术和新药品的需求,公立医院应探索在保障公益性的前提下,遵循市场规律,与商业健康保险合作,促进全民健康。

3.4 商业健康保险与公立医院合作的瓶颈

3.4.1 服务人群方面

传统商业健康保险,是以健康人群为客群主体,并且对非健康体进行加费或拒保。而健康体人群对医疗服务的需求度远低于非健康体,从而导致商业健康保险的客群对医疗服务短期需求度不高[5]。随着我国老龄化不断加深,以及商业保险逐步尝试带病体人群的医疗保险,过去医疗机构与商业保险在服务对象上开始逐步出现重合,相信这一方面的瓶颈会逐步降低。

3.4.2 产品合作方面

由于商业保险公司缺乏完善的医疗数据,对特定疾病发生率、赔付与治疗经验数据缺失,以及配套治疗流程协调管控缺少方法,所以多以定额给付型产品为主,辅以报销型产品;并且报销型产品的理赔范围,严格按照医保范围进行赔付管理,从而规避赔付经验缺失带来的风险,导致商业健康保险与医保定位重叠,无法形成互助机制,降低了对公立医院的吸引力[6]。

3.4.3 机构属性方面

我国医疗资源多集中在公立医院,由于公立医院的公益属性定位,其开展非盈利性医疗服务的比重与范围均受到严格限制;而商业保险公司的客户仅是一部分人群,导致医疗机构承接商业保险客户医疗服务的动力不足。

4 建议

公立医院参与商业健康保险合作,引入“保险+医疗”的概念,探索医疗资源进入保险市场,降低医疗风险的同时提高医疗服务水准,在保险产品设计、专科专病发展方面进行不断创新探索,不断促进医院专科专病的发展,减少医患矛盾,提高诊疗水平。结合中日友好医院的商业保险合作实践以及其他新的商业健康保险的发展实践,提出以下建议:

4.1 专科专病保险方面

支撑专科专病发展,选择不在基本医疗保障范围内的健康、医疗护理等项目,设计商业保险健康新险种,用保障定点到医院、科室、个人等方式,借助商业保险公司现有的销售和客服平台,面向有此需要的特定人群,同时重点发展医院特色科室。例如:口腔科种植牙险,该产品针对缺失牙齿、有种植需求的患者,可在就诊时购买该保险产品,患者在节省诊疗费用的同时,还能获得一旦发生种植失败后的免费二次种植或费用补偿等保障权益。

4.2 手术、麻醉意外保险方面

着眼于医院临床诊治过程中可能发生的风险范畴,对于某些概率低、但造成后果较严重的意外情况,联合商业保险公司开发相应产品。通过宣讲等形式,提示患者在接受可能存在风险因素的诊治前,购买相关保险产品,以减轻一旦发生医疗意外对其家庭造成的负担,同时利于缓解意外情况发生后医患之间的矛盾。例如,麻醉意外险、妇产科羊水栓塞险。

4.3 远程医疗保险方面

结合保险推进服务模式,改善患者就医体验,适应新型多点执业模式,提高医务工作者,特别是稀缺专业人才的高效实用。例如:远程医疗服务险。商业保险公司与医院通过远程会诊模式,能够有效降低地区级医疗机构的误诊率、最大限度避免骗保行为,降低商业保险公司赔付率。同时,借助商业保险公司的代理团队,可以间接宣传远程医疗服务,从而提升远程医疗的普及度。

4.4 慢病管理保险方面

保险公司面向慢病人群推出专项风险保障产品,签约医疗机构实施专业化的慢病管理服务,降低慢病患者疾病的进一步恶化,进而降低保险公司的理赔支出[7]。如肝病慢病管理保险。通过风险评估、专项筛查、就医绿通等一整套系统化的方案,提升客户肝脏健康管理意识,督促保险客户采取积极措施,及时发现潜在的疾病风险,有效降低疾病恶化的风险。