我国远程医疗发展瓶颈及突破策略

任桂英,胡婷婷,孙 妙,李红霞

(西安交通大学第一附属医院医务部,陕西 西安 710061)

远程医疗(Telemedicine,TM)是将多个信息系统连接起来的社会化医疗系统,它是利用视频和信息技术来帮助医生和其他医务人员更好地诊断和治疗病人[1]。我国幅员辽阔,人口众多,不同地区经济发展水平和医疗资源分布差异较大,优质医疗资源主要集中在大中城市,通过远程医疗可以缓解边远地区群众看病难问题,缓解区域医疗资源分布不平衡的现状,减少异地就医带来的经济负担[2]。

我国远程医疗起步较晚,但发展迅速,特别是三年的新冠疫情,更是助推了远程医疗的迅速发展。截至2020年底,全国已有29个省建立省级远程医疗平台,远程医疗服务县(区、市)覆盖率达到88.46%[3]。然而,我国目前许多地方远程系统利用率较低,有研究显示,甘肃超过78%的乡镇卫生院已开通远程医疗会诊平台,其平台使用率仅为1.13%[4]。远程医疗服务类型较少,主要局限于上级医院为下级医院提供远程会诊、远程教育、远程专科诊断[5]。网络医院服务形式主要为线上问诊、线上开方、线上预约检查等。国内现有的研究主要从医保政策、收费机制、健全法律法规、平台建设等方便提出改进对策。探索通过拓宽远程医疗服务形式,增加服务人群范围,将远程医疗应用到家庭康复、养老、公共卫生领域,使基层的远程设备充分发挥作用,成为突破远程医疗瓶颈的关键。

1 我国远程医疗现状

1.1 我国远程医疗的发展

我国从20世纪80年代初,逐步开始对远程医疗的探索。1988年,解放军总医院与德国的一所医院,通过卫星通讯技术进行了一例神经外科病例远程讨论,开启了我国远程医疗的先河[6]。2014年,国家卫计委颁布了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》,随后国家又出台了一系列政策,支持远程医疗的发展。截至2021年6月,我国互联网医院数已超过1600家,远程医疗协作网覆盖所有的地级市2.4万余家医疗机构,89.5%的城市医疗集团和县域医共体,在内部实现远程医疗[7]。

1.2 我国远程医疗模式

随着我国远程医疗服务的发展,逐渐形成了“B—B端”(Business—Business,医疗机构—医疗机构)、“B—C 端”(Business—Customer，医疗机构—患者)、“B—B—C 端”(Business—Business—Customer，医疗机构—远程医疗企业—患者)等模式[8]。目前国内远程医疗主要包括远程会诊、远程教育、远程门诊、远程手术、远程诊断、远程监护六类[9]。我国初期的远程医疗模式主要是“B—B端”“B—B—C 端”模式，随着互联网医院的发展，远程医疗服务模式已逐渐向“B—C端”模式发展，形成3种服务模式互相补充的格局。

2 我国远程医疗存在的问题

2.1 远程医疗平台众多，数据不能互联互通

开展远程医疗需要信息技术作为支撑，互联网医院或远程诊疗运营前期需要搭建平台、使用过程中需要技术保障，日常需要设备维护与业务协调[10]，需要耗费很大人力、物力。目前许多医院的互联网医院、远程平台都是自建或引进不同的第三方，由于开发技术和医疗数据标准不统一，系统不能互联互通，无法完整查看患者电子病历，从而造成医疗资源共享受阻，出现“信息孤岛”现象或重复诊疗活动[9]，导致本就经济基础较薄弱的基层医院有多套远程系统，造成设备的闲置、浪费。

2.2 远程医疗收费标准和医保报销政策参差不齐

目前我国尚未形成统一的远程医疗收费和医保政策[11]，不同地区的远程医疗收费标准不统一，导致按照申请会诊地区收费无法满足会诊方需求，按照会诊地区标准收费又不符合财务收费制度的两难局面。目前仍旧有地区未将远程医疗服务纳入医报报销[9]。不同地区报销比例差异性大，这些都降低了患者使用远程医疗的积极性[7]。

2.3 远程医疗各方参与的积极性不高

2.3.1 医生参与的积极性不高

各级医院医生参与远程医疗的积极性都不高，原因大致有3个方面：①大型医院患者较多，医生还有教学、科研等任务，无法将过多的时间精力放在远程医疗服务上，参与远程医疗仅仅出于同行、既往医治患者咨询，或者完成医院的工作安排；②基层医务人员对远程医疗缺乏了解，没有申请远程医疗的积极性[9]。③各级卫生行政主管部门和医院没有出台关于参与远程医疗的激励性的政策文件和机制。

2.3.2 各级医院和第三方参与的积极性不高

远程医疗收费标准有限，只能支付会诊专家和申请会诊人员为数不多的劳务费，而各级医院均需投入不同程度的人力、物力，才能保证远程医疗的正常开展。医院自建平台成本过高，如果使用第三方平台，第三方平台在不能从远程会诊费用获利的情况下，只能采用收取协议医院运维费的方法求得生存，而这无疑又增加了医院的负担，挫伤了医院参与远程医疗的积极性。

2.4 远程医疗各参与方的法律关系不清晰

相对传统的“面对面”医疗服务，远程医疗涉及患方、申请会诊方、提供会诊方、第三方平台等较多的法律主体，法律关系更为复杂。当前我国关于远程医疗相关的法律条文规范数量较少，仍局限于宏观层面，内容较为笼统，其中对于法律责任的规定更是涉及较少、模糊不清[12]。对于各相关方在远程医疗行为中的责任和法律关系界定不清晰，一旦出现医疗纠纷，各参与主体在责任承担上将很难明确，容易出现互相推诿，追责、维权困难等情况。

2.5 远程医疗服务形式较少

目前我国大部分地区远程医疗主要局限于视频会诊、远程教育、远程心电、远程病理、远程影像、远程超声诊断等形式，无法满足群众日益增长的健康需求。

3 我国未来远程医疗发展策略

3.1 加快远程医疗服务同先进技术的结合

加快远程医疗硬件、软件与网络通信的结合，由国家统一部署平台硬件的基本设备和远程医疗视讯系统，实现“国家—省—市—县—乡—村”六级卫生健康资源互联互通，建立远程医疗服务信息共享平台，能够极大减少基层医院搭建优质医疗资源平台投入[13]。提高远程医疗硬件设备的基层化使用与生产研发的国产化进程，加深面向患者的移动监测、智能穿戴等设备研发以及面向医疗机构医疗影像、远程会诊机等设备发展[9]。

3.2 以“互联网+”医疗为抓手，助推检查检验结果互认

检查检验结果互认是避免重复检查、节约医疗开支、减轻国家和个人医疗负担的重要举措。但由于不同级别医院的检查检验技术手段、技术水平的差异，推进此项工作，特别是上级医院要依据下级医院的检查检验对疑难病例做出诊断，有相当大的困难。互联网医疗、远程医疗的发展，为检查检验结果互认提供了信息平台和管理经验[14]。有实践证明，拓宽远程医疗应用领域，实现远程心电、远程病理、远程超声、远程影像等“基层检查、上级诊断”的模式，可有效解决基层医疗机构人力资源匮乏、诊断能力欠缺的问题，为推进区域同质化诊疗和区域检查检验结果互认奠定良好的基础[15]。

3.3 完善远程医疗相关法律法规建设

2018年颁布的《远程医疗服务管理规范(试行)》规定，远程会诊的法律责任归邀请方；远程诊断的法律责任归邀请方和受邀方[12]。何鞠师等[16]进一步研究指出，由于提供会诊方没有直接参与诊疗活动，因远程会诊导致的医疗纠纷，直接侵权主体是邀请方，患者提起医疗损害侵权诉讼的被告应是邀请方；因远程诊断导致的医疗纠纷，由于诊疗是由邀请方与受邀方共同做出的，患者提起医疗损害诉讼的被告应是双方；若是因第三方平台的原因，导致泄密、病例资料遗失等，应由第三方平台承担责任。建议从国家立法层面完善远程医疗的有关法律法规，对远程医疗各方的责任和义务进行明晰，保护各参与主体的合法权益。远程医疗合作机构之间也应该签署协议，与患者之间要充分知情同意，可采用口头、书面和视频等结合的方式，确保充分告知，并签署知情同意书。应当事先向患方说明开展远程医疗的目的、利弊、参与主体、服务内容、流程、费用等相关事宜，只有在患方充分理解并同意之后，才能开展远程医疗。

3.4 拓宽远程医疗服务范围

3.4.1 远程医疗与分级诊疗、养老结合

随着人均寿命的延长，老年人口比例越来越高，越来越多的老年人带病居家养老，或者在养老结构养老。北京市以北京老年医院为牵头单位，以区县老年健康与医养结合服务机构为骨干，以社区卫生服务中心为枢纽，以各级各类医养结合机构或养老机构为基础，构建的“1+17+N”的三级老年健康与医养结合服务体系[17]，充分利用远程会诊系统，实现了先远程会诊、线上多学科诊疗(远程MDT)，再依据会诊意见有序转诊，出院后通过同样的方式转回基层医院或医养结合机构。实现了将远程医疗与分级诊疗、养老有机结合的良好局面。

3.4.2 远程医疗与家庭康复结合

Lawford[18]等研究发现，通过视频为膝骨关节炎患者提供康复干预、治疗指导，是一种方便患者获取，且在时间和空间上都能实现灵活护理的方式。远程医疗使医务人员与患者有了更多的私人对话，促进融洽医患关系的建立。Hinman[19]、Lawford[18]研究发现，患者和临床医生都认为，在家庭环境中进行咨询有助于并增强患者的自我管理能力。Buvik[20]等研究显示，对骨科患者进行远程矫形医疗指导，不仅可以节约诊疗费用和时间，保证髋关节置换患者术后康复运动的连续性，而且可满足患者文体娱乐、教育咨询及人文关怀等多方面需求[21]。

3.4.3 远程医疗向护理延伸

Honey等[22]研究显示，护士在参与使用远程会诊时表达了更强的信任感和更好的沟通。胡树菁等[23]对远程医疗在肺移植患者术后延续性护理中应用的效果进行综述分析，发现远程干预在肺移植患者术后延续性护理中不仅可行，而且安全、有效，受到患者的青睐。段秋改等[24]，对200例神经内科重症患者通过电话、微信、电子邮件、视频会议等进行远程护理后，患者的生活质量评分、生理机能显著提升，压力性损伤的发生率显著降低。

3.4.4 远程医疗应用于慢病管理

陆敏婷等[25]研究显示，远程干预能够降低糖尿病患者的血糖和糖化血红蛋白水平，增强自我管理能力，延缓病情进展、减少并发症的发生，减少再入院次数及其相关医疗费用。袁泉等[26]对145例稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行一项前瞻性随机对照研究显示，通过三级诊疗远程呼吸康复干预，试验组在干预1月、3月、6月后的肺功能、6MWT、博格评分(Borg评分)、生活质量(QOL)评分均优于对照组。还有研究显示，对高血压患者进行远程医疗管理，可以改善患者的生活方式、心理状况，提高高血压防治知识水平以及血压达标率[27]。

3.4.5 远程医疗向精准发展

王玉等[28]报道，在欧洲、北美等西方国家，通过远程监护、远程教育、远程会诊、远程用药、远程随访等远程医疗服务形式相结合，可以及时的识别和控制炎症性肠病患者的症状，有效降低了复发率、入院率，提高了依从性、健康素养和生活质量，改善了不良结局。张剑春[29]对远程医疗在头颈部肿瘤患者的应用研究综述显示，远程医疗可以提高患者康复治疗、训练的依从性、减轻症状负担，降低开支。茹运新等[30]研究显示，利用手机App、微信、电话、网络平台、远程监测等方式，对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者进行远程自我管理指导，也取得非常理想的效果。还有研究表明[31，32]，将远程医疗应用于戒烟、解毒也收效良好。

未来，远程医疗应该突破现有的使用范围，打破不同远程系统之间的壁垒，在一定区域内实现信息互联互通。以重庆医科大学附属巴南医院为中心组建的“巴南区远程影像会诊中心”，实现“一中心，多区域”的影像数据共享与传输[33]，影像的同质化管理，实现了区域内检查结果互认，为基层医院节约了人力资源，实现了优质医疗资源有效下沉[34]。2017年，中山大学附属第一医院打造的开放式远程医疗平台，使得各接入医院不需要重复投资硬件和网络建设即可完成平台的接入工作[35]。微信、手机APP是中国目前使用广泛的平台，逐渐被用于医学教育和患者随访，取得了良好的效果[30]。未来可以尝试使用这些群众可及性较强的方式，将远程医疗延伸到慢性病管理、康复、护理等方面，但是需注意保护患者隐私和信息安全。将远程医疗服务从医疗拓展到社区健康管理、公共卫生服务、家庭医生签约等领域，充分发挥基层远程设备的作用，构成各级医疗机构医务人员、患者、居民家庭及个人广泛参与的模式，可以充分利用远程医疗资源，提高公共卫生服务效率、减轻基层医务人员的负担，节约时间，增加与服务群体沟通的机会和时间，改善群众对远程医疗、公共卫生服务的体检。同时调动各级、各类医疗机构、医务人员及群众参与的积极性，对提高公共卫生服务能力，改善群众认知和体验具有重要意义。