显微外科培训在口腔医学教育中的应用探究*

戴辛鹏

(佳木斯大学附属口腔医院,黑龙江 佳木斯 154002)

作为口腔临床诊疗中的新兴技术,显微外科在牙体牙髓疾病、牙周疾病、创伤、肿瘤和唾液腺疾病等方面的应用展现出了显著的优势。因此,早期引入显微外科课程,培养学生对于显微外科技术的兴趣,初步培训显微外科技术对口腔医学本科生及口腔住培医师的临床前培养具有重要意义。我们通过显微外科培训项目的设计和开展,对显微外科的教学工作进行了初步的探索,希望通过本文对我们的理念与方法进行总结与讨论,为日后教学培训的开展提供经验及改进措施。

一、显微外科在口腔医学的初步应用

显微外科是利用光学放大设备和显微外科器材进行精细手术的学科[1]。因此,广义上讲显微外科不是一个单独的临床学科,而是一项应用于外科手术的技术。显微外科是近代医学领域一门崭新的外科手术技术,始于上世纪60年代[2]。1963年,陈中伟院士等开展了国际首例断手再植,该病例的成功标志着我国显微外科事业的开端[3]。

20世纪70年代,显微镜首次应用于口腔科诊疗[4]。进入21世纪以来,口腔医学领域对显微外科技术不断探索,并逐渐将该技术推广至临床。目前口腔科临床诊疗中常用的显微外科技术主要包括显微根尖外科技术、牙周显微外科手术、显微血管吻合技术、显微外科神经吻合技术以及颌面部软硬组织缺损的(骨、肌)皮瓣修复[5,6]。受限于口腔颌面部术野较差及临近重要解剖结构较多的特点,传统手术主要依赖肉眼直视,仅凭术者的谨慎操作与临床经验无法完成一些精细的操作。而显微外科技术允许术者在高倍率的光学仪器的帮助下更加精细地开展手术操作,在提升医疗安全的前提下提升治疗效果、改善预后。

二、显微外科理论知识在口腔医学中的教学

显微外科理论知识的教学主要通过幻灯片讲授,配合课后参考书、教学视频自学开展。主要的教学内容包括显微外科简史,显微外科技术的基本原理与理念,显微外科的常用设备、器械的组成,显微外科操作的特点及方法等。在课堂讲授的同时,通过参考书及教学视频的布置,引导学生利用课余时间碎片化学习相关知识。该部分课程的内容主要要求学生了解显微外科的基本知识与特点,理解并将思维代入到显微外科的理念中,熟悉显微外科操作的基本方法。同时,通过书籍图谱和教学视频引导学生入门,为进一步的学习打牢基础。该部分主要的参考书籍有《显微外科基础培训和临床实践》《口腔颌面显微外科——理论与操作教程》《牙周与种植美学成形手术——显微外科理念与技术》《牙髓病显微手术治疗》及《显微根管外科彩色图谱》等。

理论学习结束后,对学生的学习情况进行客观与主观结合的考核方式,考察学生对显微外科基础知识掌握情况的同时着重掌握学生对显微外科技术的主观认知。考核结束后,针对学生存在的不足进行个性化的指导。

三、显微外科技术在口腔医学教育中的基础能力培训

显微外科技术脱胎于传统的手术操作,因此掌握基本的手术操作对于显微外科技术的学习十分重要。由于显微外科培训的对象为缺乏临床操作经验的本科生及住培生,因此培训前应首先通过仿真模型考察学生对外科基本操作的掌握情况。考核结束后,根据考核中存在的问题,通过观看视频、教师示教等方式对学生的外科操作进行规范化培训,将学生的基本操作水平统一在同一标准,以方便后续教学的进一步开展。

显微外科操作需要专用的设备与器械,而口腔科显微操作则需用到更多的专用器械。我们通过器械的讲授与示教分别向学生介绍各种显微器械的结构、组成部分与使用方法,随后组织学生在仿头模上进行模拟操作,旨在规范器械的握持及操作方式,避免为后续操作留下隐患。

随后我们从坐姿开始,逐步规范学生的显微操作动作。首先根据身高调整座椅至合适高度,双腿与肩部同宽,双足自然放置于地面,前臂及手部与手术台同高以避免操作中的不适。前臂和手取掌心微向上位,用拇指、食指和中指持显微器械,如手执笔写字。中指略弯曲作为器械支架,以拇指和食指为主持器械。为了防止手抖动,小指和环指轻度弯曲,手部的重力应全部放在手掌腕部尺侧。显微镊和持针器主要通过拇指和食指操作。任何多余的动作在手术显微镜下会被放大数倍,故应尽量避免。训练学生双眼不得离开显微镜,必须依赖显微镜观察术野,通过视觉反馈感知手部位置,并在显微镜的指导下反馈手部与操作部位间的位置关系。在缝合操作过程中,需要掌握稳、准、轻、巧的要求,要注意每一针的进针、出针的角度,每一针的缝合都要准确无误,要求针距、边距均匀一致,避免反复针刺血管造成血管壁不必要的损伤。血管的解剖分离和缝合打结时,必须强调动作轻柔、畅快,不可过度牵拉、夹持及挤压血管和组织,避免不必要的操作[7]。

口腔诊疗中术者常常需要在固定的姿势下进行长时间的精细操作。手术不仅考验术者的精神集中程度与意志力,同时也考验体能和心理素质。只有具备严谨的医德医风,顽强的意志力与持久的专注度,才能胜任医生这一职业。而想要完成显微外科操作,往往需要术者具备更加强大的耐力与抗压能力,因此培养学生的毅力与耐力既是整个培训过程中的重要一环,更是为实现医学生到医生这一重要转变筑牢基础。我们通过长时间的缝合训练,在考验学生耐力和专注力的同时,纠正错误的姿势和动作,养成良好的习惯,预防职业病的发生。

在显微手术设备的帮助下,手术操作的精度大幅提高。高倍率放大的手术视野帮助术者清晰地观察术区情况,同时也要求医师具备更加熟练的操作能力。受限于显微镜的结构,显微外科手术中术者无法直视自己的手部动作从而产生反馈进而调节,而是需要通过显微镜反馈的画面指导手中的操作,即“手眼分离”。镜下操作是显微外科的基本功,也是训练阶段最重要的环节。对此,我们首先通过平板电脑的摄像头初步训练培训学生的手部协调。随后,通过显微镜下的操作训练,锻炼学生的操作手感。

四、显微外科操作在口腔医学教育中的初步训练

口腔科显微镜下操作主要分为显微根尖外科操作及显微血管/神经吻合两个方向。结合学生实际情况,我们首先开展了显微镜下根尖倒预备及显微镜下缝合两部分的训练。

显微镜下根尖倒预备:根尖倒预备是显微根尖外科手术的重要组成部分。根尖倒预备的目的是彻底清理根管尖端残留的感染物质,严密封闭根管系统,隔绝根管内和根尖周组织之间感染物质互相渗透[8]。在显微镜下,通过超声器械配合不同型号的预备工作尖,实现以下标准:(1)倒预备洞形位于牙根横截面中央,与牙体长轴平行,避免根面侧壁形成薄壁。(2)预备洞形深度达到3mm,以形成足够空间容纳倒充填材料。(3)形成一定的固位形和抗力形,避免倒充填材料脱落及剩余牙体折裂。通过仿头模上对仿真根管系统模型牙的倒预备,反复训练学生的操作熟练度,同时不断提高要求直至学生能够在较短的时间内(10～15分钟)完成根尖倒预备的操作,并达到上述要求。

显微镜下缝合:显微镜下缝合与传统缝合间最大的不同即为镜下操作需要较高的手眼协调配合能力。因此我们采用一次性纸杯与乳胶手套制作了缝合模型,模拟口腔内部狭小术区环境。设置间断缝合、连续缝合两个项目,考察缝合针距、边距及打结的牢固程度,同时评估创缘是否存在过度外翻或内卷等情况。同时我们在训练过程中实时检查学生的操作手法是否规范,对于存在的问题及时纠正。

五、显微外科操作在口腔医学教育中的进阶训练

熟练掌握初步训练内容后,通过进阶训练逐渐使得学生进一步提升操作能力。我们在这一阶段开展了两项培训,分别为仿真血管模型的吻合与离体动静脉标本的吻合。

仿真血管模型吻合:首先通过仿真血管吻合训练学生血管吻合的基本操作。该步骤主要在去除体内环境干扰的条件下使得学生专注于血管吻合操作本身。血管吻合标准:(1)血管外膜修剪:去除血管吻合口的外膜,常规地剥除吻合口周围管外膜约长2～3mm。(2)无创操作:禁用锐器置入血管腔和镊子夹持血管壁,以防损伤血管内膜导致血栓形成。(3)检查血管侧支并结扎以防止血肿形成。(4)避免血管张力、扭结和扭曲。(5)标准缝线简单、间断且全厚度。(6)操作结束后纵向剖开血管置于镜下,检查针距、边距、线结及血管内膜是否出现损伤等。反复训练后,如学生可熟练完成模型的吻合,则可进行下一步的练习。

离体动静脉标本吻合:我们采用的离体血管来源于动物实验剩余组织标本内的血管,来源于比格犬、新西兰兔体内较大的动脉,取材后浸泡于生理盐水内。该步骤中的血管标本模型将更加符合体内环境,同时缝合过程对学生将带来更大的考验。

六、总结与讨论

我们按照上述模式对口腔医学本科课间实习、生产实习学生及一年级住培生开展了相关培训。我们发现在培训过程中,经过外科轮转的学生在操作方面更具优势,而低年级本科生的学习时长普遍较高。在理论知识掌握方面,低年级本科生则具有更多的优势。据此,我们认为可先在本科低年级阶段通过理论讲授及更为简单的训练引导学生入门,对于生产实习学生及住培生则在加强理论教学的同时早期开展操作培训。在培训中,我们发现部分学生在操作中心态调整仍有待提高。医生应具备强大的心理素质以面对诊疗过程中出现的各种突发情况,对此我们将额外开展相应的心理建设课程,配合动物实验进一步强化学生的心理素质,以便在训练过程中使得学生更加从容地面对显微外科操作中面临的各种风险,为他们日后独立开展诊疗工作乃至独立开展高级别手术夯实基础。

显微外科技术在口腔科诊疗中的应用日益广泛,对这一技能的培训不仅能够使得学生在日后的工作中获得优势,同时也能进一步培养学生的临床操作能力。我们希望通过该培训进一步强化医学生勇于挑战疑难病例的信心,培养他们面对问题勤于思考、主动寻求解决方案的思维。通过实践技能的系统学习,学生的学习能力、实践能力及职业素养均得到了一定提升。