抑郁发作患者认知功能对自杀行为的影响

吴 涵 王 雪 王 丹 王 雯 金文青 姜 玮 任艳萍*

(1.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神疾病医学中心 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室,北京 100088;2.人脑保护高精尖创新中心,首都医科大学,北京 100069)

据2019年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)[1]报告,全球年自杀病死率约为16/100 000,即每年大约有800 000人死于自杀。2019年《中国卫生健康统计年鉴》[2]显示我国年自杀病死率逐年上升,2019年自杀病死率约为13.4/100 000。自杀问题已成为一个重要公共卫生问题,引起政府及社会的高度重视。

自杀包括自杀死亡、自杀未遂(suicide attempts,SA)和自杀意念(suicidal ideation,SI)。自杀行为是意图伤害自己的行为,包括自杀姿态、自杀企图和自杀死亡。自杀行为通常始于自杀意念,因此对自杀的预防主要是阻止从自杀意念到行为的进展。抑郁情绪是自杀相关的主要风险因素,认知功能障碍可能是产生自杀意念和自杀行为的关键因素[3]。目前报道的与自杀相关的认知功能障碍包括:执行功能、决策、注意/警觉性和记忆力等方面[4],但罕有研究探索抑郁发作患者自杀意念和自杀行为间的认知功能差异,且认知功能障碍对自杀行为的影响尚不明确。

本研究拟通过分析伴自杀意念和自杀行为的抑郁发作患者在认知功能上的差异性,旨在探索认知功能对是否发生自杀行为的影响,为自杀行为的早期识别、早期预防、减少自杀行为提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

依据患者入院前两周内是否存在自杀行为或意念分为以下3组:无自杀症状的抑郁对照组(depression control,DC组)、伴自杀意念组(SI组)和伴自杀行为组(SA组)。所有被试者均在了解本研究方案的基础上签署了知情同意书。本研究方案通过了首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会的批准,伦理号为(2021)科研第(56 h)号。本研究已在中国临床试验注册网站完成临床注册,注册号为ChiCTR2100048182。

1.2 临床资料及临床症状、认知功能评估

1.2.1 记录人口学信息和临床资料

采用自编一般人口学资料调查表记录被试社会人口学信息和临床资料,包括年龄、性别、受教育年限、婚姻情况以及诊断等。

1.2.2 HAMD-17[6]评估临床症状

其中第1～3、7～11及15项采用0～4 分的5级评分法,其余 8 项采用0～2分的3 级评分法;总分越高,抑郁症状越严重。

1.2.3 自杀意念量表(the Scale for Suicide Ideation,SSI)[7]评估患者自杀意念的强度

每一条目评分均为三级评分,从左到右依次对应1、2、3分。来访者首先完成前5个条目,若第4和第5个条目的选择答案是“没有”,则视为没有自杀意念,不需继续作答;若第4或第5个项目的选择答案是“弱”或者“中等到强烈”,即被认定为有自杀意念,继续完成后续14个条目。总分计算公式如下:[(第6到19项条目总和-9)/33]×100。分数越高,代表自杀危险性越大。

1.2.4 精神分裂认知功能成套测验共识版(MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)[8]评估患者认知功能

包括7个认知维度、10项分测验:①信息处理速度(speed of processing,SOP):包括连线测验、符号编码和言语流畅性分测验;②言语学习和记忆(verbal learning,VRB):为言语记忆测验;③工作记忆:包括空间广度和数字序列两项测验;④推理和问题解决能力(reasoning and problem-solving,RPS):为迷宫测验;⑤视觉学习和记忆(visual learning,VIS):为视觉记忆测验;⑥社会认知(social cognition,SC):为情绪管理测验;⑦注意性/警觉性(attention/vigilance,AV):为持续操作测验。所有分测验均在原始分的基础上转换为T分数(均数为50,标准差为10),其中总分为各分测验分数转换后的T分总和。MCCB总分及各分测验分数越高,表明认知功能越好。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况及临床资料比较

本研究共纳入133例被试,其中DC组54例、SI组44例、SA组35例。3组被试在年龄、性别、婚姻、受教育年限、是否复发及疾病诊断方面均差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 DC、SI及SA 3组一般人口学和临床资料比较

在HAMD-17抑郁量表评测方面,3组被试在HAMD-17总分(F=59.661,P<0.001)、体质量因子(F=4.528,P=0.013)、认知障碍因子(F=173.730,P<0.001)、阻滞因子(F=32.938,P<0.001)、睡眠障碍因子(F=8.929,P<0.001)组间比较差异有统计学意义。进一步行Bonferroni多重比较结果显示,SI组和SA组被试在HAMD-17总分、阻滞因子、睡眠障碍因子方面均显著高于DC组;在体质量因子方面,SA组显著高于DC组;在认知障碍因子方面,SA组显著高于SI组和DC组,SI组显著高于DC组。在SSI自杀意念量表评测方面,SA组被试SSI总分显著高于SI组(t=-5.999,P<0.001)。详见表1。

2.2 认知功能比较

在MCCB认知功能评测方面,3组被试言语学习和记忆(F=4.448,P=0.014)、推理和问题解决(F=5.147,P=0.007)组间比较差异有统计学意义。进一步行Bonferroni多重比较结果显示,DC组在言语学习和记忆、推理和问题解决方面显著高于SI组;SA组在推理和问题解决方面显著高于SI组。详见表2。

表2 DC、SI及SA 3组认知功能比较

2.3 影响患者自杀行为的多因素Logistics回归分析

依据单因素分析结果结合专业知识及文献查阅,将性别(以女性为对照)、复发(以第一次发作为对照)、推理和问题解决能力、认知障碍因子、注意/警觉性及社会认知作为自变量,以自杀症状(自杀意念=0,自杀行为=1)作为因变量,拟合二分类多因素Logistics回归模型,结果显示,推理和问题解决能力(P=0.022,OR=1.067,95%CI:1.009～1.127)、HAMD-17认知障碍因子(P=0.001,OR=1.739,95%CI:1.238～2.443)是伴自杀意念抑郁发作患者发生自杀行为的独立危险因素,复发(P=0.003,OR=0.100,95%CI:0.022～0.458)和社会认知(P=0.033,OR=0.953,95%CI:0.912～0.996)是伴自杀意念抑郁发作患者发生自杀行为的保护性因素,其余变量均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 抑郁发作患者自杀行为的Logistics回归分析

2.4 ROC曲线分析

自杀行为预测的ROC曲线分析结果显示,推理和问题解决能力的AUC为0.695(P=0.004,95%CI:0.570～0.820),认知障碍因子的AUC为0.765(P<0.001,95%CI:0.661～0.870)。详见图1。

图1 自杀行为预测的ROC曲线

3 讨论

自杀意念和自杀行为可能是两种不同的状态,越来越多的研究[1,9-10]显示预测自杀意念的因素与预测自杀行为的因素存在不同之处。本研究纳入了伴有自杀意念或自杀行为的抑郁发作患者,通过分析患者的认知功能对自杀行为的影响,旨在对寻找抑郁发作患者自杀意念到行为的转化机制提供临床依据。

越来越多的证据[11]表明,认知功能障碍可能是一种神经认知标志物,在识别自杀高危人群方面具有预测作用。本研究显示,相较于无自杀症状的抑郁发作对照组,伴有自杀症状的抑郁发作患者认知功能明显下降。既往关于儿童青少年[12]和老年人群[13]的研究均体现了认知功能障碍对自杀症状的影响。认知功能障碍对自杀症状的影响体现在不同维度的认知中。研究[14]显示,与没有自杀意念/行为的人群相比,有自杀意念/行为的人群在面部情绪识别任务及心智理论中表现更好,而在持续注意力和言语学习任务中表现较差。有自杀倾向的抑郁症患者在语言学习方面表现较差,自杀意念的减少与处理速度的提高有关[15],注意力控制、记忆和工作记忆中特定成分的缺陷与自杀行为有关[16]。但也有研究[17]显示曾有自杀行为的受试者定向力和注意力均显著升高。本研究显示,伴有自杀意念的抑郁症患者在言语学习和记忆、推理和问题解决方面较无自杀症状的抑郁对照人群存在明显缺陷,这与既往多数研究[14-15]结果一致。

本研究显示,与伴有自杀意念的患者相比,伴有自杀行为的患者认知功能减退更为显著,且推理和问题解决能力是自杀行为的独立危险因素,是预测自杀行为的关键因素,这表明SA患者较SI患者具有更好的计划和完成自杀的能力。推理和问题解决能力属于执行功能(executive functions,EF),EF的核心包括抑制、工作记忆和认知灵活性[18-19],推理和问题解决能力及规划能力为高层次EF功能[20]。既往研究[21]显示,与伴有自杀意念的人相比,伴有自杀症状抑郁症患者的认知控制能力和认知情绪调节能力均较差,出现更多的自责、反刍和灾难化思维,尤其是在注意力、处理速度、执行功能和思维理论方面[4]。但需要注意的是,ROC曲线表明推理和问题解决能力对自杀行为的预测值为0.695,在未来的研究中需纳入大样本临床研究证实。此外,本研究结果表明,SA患者社会认知功能分数较SI患者降低,且社会认知是伴自杀意念抑郁发作患者发生自杀行为的保护性因素,表明社会功能保留完好有利于降低发生自杀行为的风险。既往研究[3]表明,社会认知缺陷可能会损害个人与他人形成强大社会联系的能力,自杀的人际心理学理论特别强调人际关系是自杀行为发展的一个关键因素。Richard-Devartoy等[22]通过采用面部表情识别任务发现SA患者在厌恶面孔识别上犯的错误明显比无自杀未遂者更多,这表明有自杀行为的患者对于负面情绪表现出过度的敏感。本研究表明,认知的不同维度对自杀症状所带来的影响可能存在差异,不同严重程度自杀症状体现在同一维度的认知功能障碍表型同样存在差异,将来可纳入大样本临床研究对此进一步展开探讨。

本研究还发现HAMD-17的认知障碍因子是抑郁发作患者发生自杀行为的独立危险因素,是预测自杀行为的关键因素。HAMD-17中的认知障碍因子包括自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状和强迫症状等6个条目,主要反映患者抑郁发作的精神病理学特点,与MCCB评估的认知功能有所差别,与抑郁严重程度存在相关性。本研究还表明抑郁复发情况是患者发生自杀行为的保护性因素,即表明首次发作的抑郁发作患者更易出现自杀行为。抑郁程度及首次发作与自杀的相关性与既往研究[23-24]相一致。但也有研究[25]表明,频繁抑郁发作是自杀行为的危险因素,但本研究没有准确记录抑郁发作次数,是本研究的局限性之一,在未来的研究中需要补充更详细的临床资料对此进行深入探讨。

认知功能障碍中推理和问题解决能力维度、临床症状中认知障碍因子严重程度是抑郁发作患者发生自杀行为的独立风险因素,对患者自杀行为的发生具有一定的预测作用,临床医师可以通过认知功能障碍的不同维度结合抑郁发作情况如是否为首次发作等临床资料对抑郁发作患者的自杀行为进行风险预测。

本研究存在一定局限性,①本研究样本量较小,代表性可能存在不足;②本研究为横断面研究,未涉及纵向随访,对影响因素的探索具有局限性;③关于认知功能障碍对自杀行为的预测因素模型的预测值为0.7左右,预测作用有限,需谨慎解读研究结果。④本研究未记录复发次数等临床资料,需进一步完善相关临床资料。今后将进行多中心、大数据、纵向随访研究对抑郁发作患者自杀意念和自杀行为的影响因素进行探索,验证本研究结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明吴涵:数据分析,撰写论文;王雪、王丹、姜玮:入组被试,临床评估,认知功能评估;王雯、金文清:数据整理;任艳萍:课题设计、论文修改。