下肢严重开放性损伤创面修复的研究进展

沈华清 王东方 尹恩志 廖忆刘

严重下肢开放性损伤治疗中创面修复是重要一环,缺少及时有效的治疗手段可造成重度感染等。新型敷料、VSD、PRP等新技术在下肢创面修复上取得了良好的效果。为此,本文就下肢开放性损伤中创面修复方式的研究进展展开综述,以期为临床严重下肢损伤的治疗提供参考。

一、下肢开放性软组织损伤修复原则

总的治疗原则从“修复重建阶梯”逐渐转化为“修复重建电梯”理论。两者都包含创面修复的理念,而后者更强调功能预后与美观效果,它体现为:许多下肢开放性损伤创面的治疗可以用顶层阶梯-复合组织皮瓣、穿支皮瓣等的方法。实际在临床中,应结合患者本身病情和修复期望、术者自身能力等多方面考虑,贯彻更小的代价达到更好治疗效果的观念,采取合适的修复方法。

二、不同创面修复技术的应用进展

1.新型敷料:传统敷料如棉垫等在换药过程中存在抗菌能力差、透气性不够、止血效果有限等缺点,尤其是敷料可能与伤口黏连,导致更换敷料过程中出现二次损伤。因此,新型敷料如壳聚糖类(包括纳米纤维膜、水凝胶、海绵敷料)、海藻酸盐纤维等应运而生。壳聚糖[1]是具有良好生物相容性、生物可降解性的天然高分子生物材料,在伤口愈合的不同阶段起到促凝止血、促进血管生成、防止疤痕形成、抑制细菌感染等作用,可以弥补传统敷料在治疗中的不足。李阳勇[2]等用壳聚糖敷料应用于下肢静脉性溃疡伤口,创面愈合速度更快,同时换药次数减少。而海藻酸是一种线性聚阴离子性多聚糖,海藻酸盐纤维同样具有优秀的生物相容性、生物可降解性、透氧性和抑菌性,同时也具有强吸液性[3]。目前还需要更多的研究来帮助海藻酸在临床广泛应用。

2.VSD

(1) 作用机制: 加快血流速度,改善血流灌注。(二)减轻细菌感染。(三)加快肉芽组织生长。(四)调整炎症因子表达,影响炎症反应。

(2)应用:顾翠霞等[4]将局部氧疗与VSD结合用于治疗,患者创面愈合情况得到明显改善,且氧疗浓度越高,疗效越好,但是是否使用氧疗并不影响不良反应发生情况。类似,李晴[5]等将自体皮肤回植联合VSD用于下肢大面积撕脱伤,负压技术能充分引流,减轻感染,促进血管生成,特别是可以促进回植皮片与创面紧密接触,相较于传统打包加压,更便于检测创面情况,更有利于皮片存活。另一方面,面对一些复杂伤口时,研究发现,生长因子与VSD的联用可以达到更好的疗效。林颉[6]将VSD联合表皮生长因子用于软组织损伤治疗,发现相对于这两者的单独应用,联合应用更能缩短创面愈合时间,改善创面愈合情况,表皮生长因子可以促进肉芽组织增生,改善负压技术应用后创面美观度不足的问题。陈肖等[7]将VSD联用金因肽治疗难愈性创面,治疗后患者疼痛程度、美观满意度均有显著改善,且创面组织相关生长因子水平更高,说明两者联用后会促进其他生长因子的分泌,使多种生长因子共同作用于创面,提升疾病的治疗效果。

(3)负压值设置:目前对于负压值的范围并没有明确的规定,需要根据具体的情况设置。谢振兴等[8]发现在-250 mmHg下,猪背创面的血流速度比纱布组增加了60%,同时创面愈合速度最快,细菌数量最少。而窦茗瀚[9]的实验证实:-125 mmHg吸引10分钟,-50 mmHg吸引2分钟的脉冲式负压较于持续吸引有更好的疗效。同时,在我们的观察中,发现临床中对于下肢大面积损伤的患者,大面积负压封闭引流装置覆盖可能造成束肢效应的发生,影响局部血液循环甚至导致缺血坏死,而实行间断负压吸引的脉冲式负压装置可能对此有所改善。另一方面,脉冲式负压较于传统连续式负压,更能促进生长因子的表达,减轻炎症反应,并加速肉芽组织的形成,因此,在创面修复中可能发挥更好的疗效。然而,脉冲式负压装置对于下肢损伤的治疗效果,以及不同参数值对于治疗效果的影响,有待于进一步动物实验及临床研究予以验证。

3.PRP:PRP源于自身全血,含有丰富的生长因子、大量白细胞以及黏附分子等物质,在感染性难愈性创面治疗上发挥了重要作用。血小板α颗粒激活后会大量释放血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子β等,促进细胞增殖分化,诱导血管增生,改善愈合情况。此外,中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及血小板杀菌蛋白的存在使其具有优秀的抗感染效果。黏附因子包括纤连蛋白、纤维蛋白、玻连蛋白三类,起到提供修复支架、防止细胞流失、促进血栓形成和止血的作用。李红普等[10]发现,PRP技术与VSD结合加快了创面愈合,减轻了感染,推测两者联用可以为创面提供更强的细菌屏障,并可以减少生长因子的水解,达到1+1>2的效果。然而,目前富血小板血浆的制备仍无统一的标准,不同制备方法与成分的富血小板血浆的疗效是有差异的,未来需要更多的研究来达到标准化方案的建立。

4．皮肤牵张术:皮肤牵张术最早源于Barrer等发明的固定桥装置,通过拉拢缺口两侧皮肤最终实现伤口闭合。它的应用决定于皮肤的生物学特性,即应力松弛性与机械伸展性,并依赖于张力-应力法则。 优点主要包括:操作简单、外形美观、减轻二次疼痛等。Lei[11]等接诊了一例下肢爆炸伤患者,伤口面积达40cm×35cm,治疗过程中使用3个皮肤拉伸装置,每拉伸4分钟放松1分钟,伤口于3个月完全愈合,拉伸装置通过在伤口边缘重复进行间歇拉伸,帮助伤口闭合。然而,由于下肢大面积开放性软组织损伤常伴随有骨外露,被限制皮肤牵张术的使用。

5.植皮技术:常用的植皮技术包括传统全厚、断层皮片移植等,目前网状移植技术与微型皮片移植技术应用较多。网状植皮技术可以减轻供区取皮损伤、抑制瘢痕形成,网格间隙还可以引流血肿和血清肿,减少感染风险。何志勇等[12]将网状植皮技术与PRP技术联合应用于大面积创面,取得了良好疗效。然而网状植皮对供皮区有一定的要求,对细菌感染耐受力差,且网格状设计可能导致大量水、电解质丢失。而微型皮片移植技术因其对自体皮肤高利用率而受到关注,它包括点状皮片移植术、MEEK植皮术、自体异体混合植皮术等。点状皮片移植术[13]操作简单,皮片空隙缩小,引流效果更强,存活率高,但是创面美观效果不足,供区难以愈合。MEEK植皮术扩展比大、手术时间短、创面愈合快,可用于大面积皮肤软组织损伤清创后的新鲜创面[14],近期在大面积烧伤救治中与负压技术联用,起到良好疗效。但是MEEK技术需要有掌握专业技术人员操作配套的器械设备,因而目前难以推广。自体异体混合植皮术所需供皮较少,感染率低,移植成活率高,但是常需要多次手术,增加患者负担。

6.皮瓣:皮瓣由来已久,包括任意皮瓣、轴型皮瓣等。近来,穿支皮瓣、复合组织瓣等被更多应用于下肢严重开放性损伤治疗。最近的研究[15]提供了下肢重建中穿支皮瓣的选择方法,基于患者体位、覆盖面积、皮瓣厚度、皮瓣成分、血管蒂长度,综合患者本身情况、供区并发症等因素,综合判断,最终选择合适的皮瓣。比如,股前外侧穿支皮瓣更适用于患者取仰卧位、需要长血管蒂的场合,它可以与其他成分组合并且调整厚度与覆盖面积。 旋髂浅动脉穿支皮瓣更适合患者取仰卧位,所需皮瓣厚度浅、短血管蒂的场合。腹壁下动脉穿支皮瓣倾向于患者取仰卧位,需要覆盖大面积创面、厚皮瓣、长血管蒂的场合。而复合组织瓣可包含骨与皮瓣,还可以携带肌肉组织,所以在涉及骨缺损的下肢复杂创面修复中起到非常好的疗效。

(1)股前外侧穿支皮瓣:股前外侧穿支皮瓣基于旋股外侧动脉降支,其主要优点有供区部位隐蔽、易于采集、供体部位并发症少、覆盖面积大等。它单穿支皮瓣覆盖面积可达25 cm×15 cm,包含穿支数量与皮瓣覆盖面积成正相关,面积最高可达400 cm2。而当因为血管变异等多种因素难以采集2个以上不同穿支时,为了延长皮瓣使用面积,同时减少皮瓣坏死等并发症的发生,Kim等[16]提出使用延伸的股前外侧皮瓣,它需要保留穿支周围较大的肌肉和深筋膜。在采集大面积皮瓣时,供区愈合情况需要关注。供区相关并发症发生率在11%～21.3%,其中伤口裂开、血清肿、血肿较为常见[16]。

(2)腹壁下动脉穿支皮瓣:腹壁下动脉穿支皮瓣血供主要来自髂外动脉,穿支分布在平脐4 cm×4 cm范围内。近来,因具有血管蒂长、解剖变异少、穿支口径大、可切取面积大、供区隐蔽等优点,腹壁下动脉穿支皮瓣在下肢创面修复中起到重要作用。Zhou等[17]面对膝关节周围大面积软组织损伤,切取携带1～2条血管蒂的横向腹壁下动脉穿支皮瓣,术后患者下肢软组织愈合良好,膝关节功能恢复满意且供区可以瘢痕愈合。刘东等[18]发现在切取腹壁下动脉穿支皮瓣时,它位置更隐蔽,且会丢失一部分腹部皮肤和脂肪,起到类似的“减肥”效果。然而,因为肋间神经感觉支未携带至受区,会造成术后感觉缺失[19],同时,对腹直肌的破坏也会影响腹壁强度,甚至导致疝气的发生。研究表明,采集多个穿支或者外侧穿支,较一个穿支或者内侧穿支而言,疝气发生率更高[20]。

(3)旋髂浅动脉穿支皮瓣:旋髂浅动脉源于股动脉,包含浅、深两条分支。它的优点如下:1、供区隐蔽,且宽度在10 cm以内可直接缝合。2、皮瓣薄而柔软,弹性好,外观效果满意。3、血管解剖位置恒定,便于操作。Li等[21]等术前建立供区与受区的数字三维模型,预先进行皮瓣的设计,为实际手术提供指导。

(4) 复合组织瓣:皮瓣联合骨、肌腱、其他组织,同时它们的血供来源一致,这样的整体被称为复合组织瓣。近来研究比较多的包括髂骨复合组织瓣、腓骨复合组织瓣、预设复合组织瓣等。由于髂骨的生物力学功能接近跟骨,王福珍等[22]应用髂骨复合组织瓣修复儿童跟骨缺损创面,术后功能恢复及创面愈合效果均良好,但仍然存在难度高、血管变异、髂骨瓣切取长度有限等缺陷。而腓骨复合组织瓣[23],具有血管蒂解剖恒定、管径粗、骨瓣切取长等优点,且腓骨骨质坚硬,因此对于足部跖骨及跟骨缺损创面,具有操作难度相对简单、可修复范围大、功能预后好等优势,但仍然存在胫后动脉被腓动脉替代等血管变异,因此,田振欣等[24]提出使用三维CT血管造影技术术前探查血管情况以降低手术风险。

(5) 轴型带蒂皮瓣、任意皮瓣:轴型带蒂皮瓣在手外伤中广泛应用,近期也用于下肢创面修复。温贤聪等[25]在治疗中发现,较于游离皮瓣,轴型带蒂皮瓣血供更好,炎症反应更弱。而任意皮瓣历史悠久,近期郑浩等[26]设计出利用胸脐皮瓣跨区供血的胸脐皮瓣联合腹部游离皮瓣,扩大了皮瓣使用面积,同时不增加手术难度与风险,在儿童下肢大面积软组织损伤治疗中,保持了良好的皮瓣存活率,在功能预后、供区愈合上表现出色。但是,由于联合皮瓣的生理解剖特点,可能出现术后外观臃肿、感觉恢复差的情况。

7.干细胞技术:干细胞技术在创面修复上取得了良好的成果,常见的包括间充质干细胞、表皮干细胞、脂肪干细胞等。间充质干细胞与脂肪干细胞[27]本身具有多向分化潜能,可以调节免疫及分泌多种促创面愈合的因子,特别是外泌体是最近研究的热点。但是干细胞技术存在保存、运输、储存的限制,成本较高,还需要更多的研究以解放它的应用。

三、总结

新型敷料、VSD、PRP等多种技术应用于下肢严重开放性损伤创面修复中,体现以最小代价实现最佳治疗效果的理念,同时对创面外观方面做出了美化,更适应患者的需要。然而,这些技术都存在各自的缺陷,需要更多的研究以转化为使用更广泛、效果更优的治疗手段。