行气化瘀消癥汤联合西药治疗慢性盆腔炎临床研究

余艳霞，江丽娟，肖辉琴

淳安县中医院，浙江 淳安 311700

慢性盆腔炎（CPID）是因急性盆腔炎未及时治疗或治疗不当，病原菌侵入盆腔组织而引起内生殖器官及周围结缔组织慢性炎症反应的一种疾病。临床主要表现为下腹坠胀疼痛、白带异常及月经不调等，且病情反复发作，迁延难愈，严重影响女性生殖健康及生活质量[1]。目前，临床治疗本病以抗生素为主，其中左氧氟沙星、甲硝唑较为常用，但单独使用抗生素难以根治，且停药后易复发[2]。本病归属于中医学妇人腹痛、癥瘕范畴。中医学认为，本病因经期、产后胞宫空虚，摄生不慎，湿浊、热毒之邪入侵，致冲任失调，气血受阻，正邪交争，气血搏结、凝滞，气虚运血无力，久而生癥，不通则痛，以气滞血瘀证为主要证型。治应以行气活血、化瘀消癥为主要原则。笔者在桂枝茯苓丸基础上进行加味，自拟行气化瘀消癥汤，具有活血化瘀、理气止痛、消癥散结功效。本研究观察行气化瘀消癥汤联合西药治疗CPID气滞血瘀证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 符合《中华妇产科学》[3]中CPID 的诊断标准。有明确的急性盆腔炎病史，病程＞3个月，病情呈反复性发作；症见腰骶胀痛，下腹坠胀疼痛，月经前后、劳累时疼痛加重，白带增多，月经异常；可伴有低热、精神不振等症状；B 超检查显示附件区有包块或输卵管条索状增粗，附件组织粘连固定；子宫呈后屈、后倾位，妇科检查有子宫压痛或宫颈举痛感。

1.2 辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]中盆腔炎的辨证标准辨为气滞血瘀证。主症：腰骶胀痛，下腹刺痛或胀痛，带下量多；次症：情志抑郁，乳房胀痛，经量增多，经色暗红或有血块；舌脉象：舌质红或有瘀斑、苔薄白，脉弦涩或弦。

1.3 纳入标准 符合诊断及辨证标准；年龄20～60 岁；病程＞3个月；已婚且有性生活史者；参与研究前1周内未服用过其他影响研究结果的药物；患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并其他妇科疾病，如盆腔恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等；对本研究所用药物过敏；有心、肝、肾等重要脏器功能障碍；妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 剔除标准 未严格遵医嘱治疗或自愿退出研究者；研究期间失访者；研究期间接受其他专科治疗，影响疗效判定者。

1.6 一般资料 选取2022 年3 月—2023 年3 月在淳安县中医院治疗的106 例CPID 气滞血瘀证患者，以随机数字表法分为研究组和对照组，每组53例。2组均完成研究，无剔除。研究组年龄24～58 岁，平均（39.23±10.35）岁；病程0.6～5 年，平均（2.82±0.64）年；疾病类型：子宫内膜炎23 例，盆腔结缔组织炎19 例，输卵管卵巢炎11 例。对照组年龄22～55 岁，平均（38.76±9.54）岁；病程0.4～6 年，平均（3.05±0.68）年；疾病类型：子宫内膜炎20 例，盆腔结缔组织炎21 例，输卵管卵巢炎12 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经淳安县中医院医学伦理委员会审批通过（审批号：伦审研2023第012号）。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予西药治疗。盐酸左氧氟沙星片（上海衡山药业有限公司，国药准字H20113346，规格：0.1 g/片）口服，每次0.2 g，每天2次。甲硝唑片[华润三九（北京）药业有限公司，国药准字H11021670，规格：0.2 g/片]口服，每次0.4 g，每天2 次。治疗4 周，经期停药。

2.2 研究组 在对照组基础上给予行气化瘀消癥汤治疗。处方：川楝子、三棱、香附、丹参各15 g，桂枝、延胡索各12 g，莪术、土鳖虫、水蛭、桃仁、牡丹皮、茯苓、赤芍各10 g。加水煎煮，每天1 剂，取药液400 mL，分早晚2 次服用，每次200 mL。治疗4 周，经期停药。每周复诊1 次，根据患者的恢复情况调整处方。

2组均随访6个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①临床疗效。②中医证候评分。治疗前、治疗4周后，参照文献[5]中气滞血瘀的量化分级标准计分。主症腰骶胀痛、下腹刺痛或胀痛、带下量多按无（0 分）、轻度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）计分，次症情志抑郁、乳房胀痛、经量增多按无（0 分）、轻度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）计分，经色暗红或有血块按无（0 分）、有（1 分）计分，总分0～29分，分值越高表示症状越严重。③炎症指标水平。治疗前后，取患者空腹静脉血5 mL，离心（转速为3 000 r/min，离心半径为15 cm）处理10 min后，取上清液置于-80 ℃冰箱储存待测，以酶联免疫吸附试验法（北京欧蒙生物技术有限公司提供试剂盒）测定血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平。④盆腔血流动力学指标。治疗前后，以彩色超声多普勒诊断仪（西门子acuson x150 型）监测搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及最大血流速度（Vmax）。⑤复发率。对治疗有效的患者随访6 个月，统计其复发情况，盆腔B 超检查显示再次出现盆腔积液和盆腔炎性包块判定为复发。

3.2 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 治疗4 周后，参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定。痊愈：腰骶胀痛、下腹刺痛或胀痛等症状消失，中医证候总分降低≥95%，妇科及B 超检查提示盆腔积液和盆腔炎性包块消失；显效：腰骶胀痛、下腹刺痛或胀痛等症状明显改善，中医证候总分降低70%～94%，妇科及B 超检查提示盆腔积液和盆腔炎性包块减少＞2/3；有效：腰骶胀痛、下腹刺痛或胀痛等症状有所减轻，中医证候总分降低30%～69%，妇科及B 超检查提示盆腔积液和盆腔炎性包块减少1/3～2/3；无效：不符合上述标准。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较 见表1。治疗后，研究组总有效率94.34%，高于对照组81.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较 例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗前，2 组各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组腰骶胀痛、下腹刺痛或胀痛、带下量多、情志抑郁、乳房胀痛、经量增多、经色暗红或有血块评分均较治疗前降低，研究组上述7项中医证候评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较（）分

表2 2组治疗前后中医证候评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

经色暗红或有血块0.96±0.21 0.40±0.12①②0.92±0.20 0.64±0.15①组 别研究组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数53 53 53 53腰骶胀痛3.82±1.16 1.17±0.33①②3.75±1.04 1.92±0.40①下腹刺痛或胀痛4.15±1.02 1.50±0.35①②4.21±1.10 2.37±0.48①带下量多3.15±0.77 1.06±0.31①②3.24±0.83 1.85±0.40①情志抑郁1.06±0.32 0.45±0.10①②1.10±0.35 0.79±0.18①乳房胀痛1.00±0.25 0.40±0.12①②1.07±0.27 0.65±0.16①经量增多1.18±0.28 0.60±0.21①②1.20±0.32 0.85±0.23①

4.4 2 组治疗前后血清炎症指标水平比较 见表3。治疗前，2 组血清IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均较治疗前降低，血清IL-10 水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均低于对照组，血清IL-10 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后血清炎症指标水平比较（）

表3 2组治疗前后血清炎症指标水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

hs-CRP（mg/L）15.54±3.25 6.20±2.10①②16.11±4.08 9.26±3.02①组 别研究组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数53 53 53 53 IL-6（ng/L）135.35±27.21 68.64±16.33①②138.62±29.20 94.57±20.26①IL-10（ng/mL）23.60±4.85 35.12±6.10①②24.15±5.16 30.47±5.24①TNF-α（μg/L）5.72±1.04 2.13±0.67①②5.66±1.15 3.34±0.80①

4.5 2 组治疗前后盆腔血流动力学比较 见表4。治疗前，2 组PI、RI、Vmax 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组PI、RI 均较治疗前降低，Vmax 均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组PI、RI均低于对照组，Vmax高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后盆腔血流动力学比较（）

表4 2组治疗前后盆腔血流动力学比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

Vmax（cm/s）30.55±3.17 39.21±4.24①②31.08±3.35 35.67±4.19①组 别研究组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数53 53 53 53 PI 0.92±0.16 0.43±0.10①②0.95±0.18 0.62±0.15①RI 3.45±0.46 2.10±0.31①②3.39±0.45 2.64±0.40①

4.6 2 组复发率比较 随访6 个月，研究组复发率4.00%（2/50），低于对照组16.28%（7/43），差异有统计学意义（χ2=3.988，P＜0.05）。

5 讨论

CPID 的发病机制与年龄、感染、免疫、病理改变及病情迁移等多因素有关，具有病程迁延、易反复发作等特点[6]。西医多采用抗生素治疗，其中左氧氟沙星为广谱类高效抗菌药，对革兰氏阴性菌、肠杆菌科细菌等具有较强的抗菌活性，可杀灭金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及衣原体微生物等，由于该药对厌氧菌、肠球菌的作用较弱，因此临床多选择联合用药[7]。甲硝唑为抗厌氧菌类药物，可对氧化还原反应产生抑制作用，通过抑制细菌DNA 合成和促进厌氧菌DNA 分解等途径减轻炎症反应，控制感染，治疗CPID 具有显著效果[8]。笔者临床实践发现，两药物联用治疗CPID 具有疗效佳、起效快等优点。但抗生素类药物长期应用易增加药物不良反应及再感染发生率，停药后复发率较高。

CPID 归属于中医学癥瘕、妇人腹痛等范畴。中医学认为，本病病位在冲任二脉、胞宫，发病机制为经期或产后血室正开，机体虚弱，胞脉空虚，湿浊、热毒之邪入侵，致使胞脉、胞宫气机阻滞，气血运行不畅，瘀血阻络，久而生癥，不通则痛，引发腰骶胀痛、下腹疼痛、经色暗红或有血块等症状。加之妇人多郁，情志所伤，肝失条达，气机不畅，引发情志抑郁、乳房胀痛等症状。本病以气滞血瘀为主要证型，治疗应遵循行气活血、化瘀消癥原则。行气化瘀消癥汤是在桂枝茯苓丸基础上加味而成，桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由赤芍、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁组成。赤芍行血中之滞，有散瘀止痛功效，适用于治疗癥瘕腹痛、痛经；茯苓利水消肿，助消癥；桂枝有温通经脉、辛散瘀滞、止痛作用，与茯苓配伍使用可温阳化气、消瘀消水，善治癥瘕之证。桃仁、牡丹皮活血祛瘀，两者合用既能活血散瘀、温经止痛，又能清瘀热。基于本病的发病机制，本研究在桂枝茯苓丸基础上加川楝子、香附、丹参、莪术、三棱、土鳖虫、水蛭、延胡索。其中川楝子有疏肝、行气、止痛功效；香附有疏肝解郁、理气宽中、调经止痛功效。川楝子伍用香附可疏肝解郁、行气止痛，适用于治疗肝郁气滞疼痛诸症。丹参、延胡索活血化瘀、理气止痛，两者合用可改善痛经、月经不调、产后瘀滞腹痛等症。莪术、三棱破血行气、消癥止痛，相须为用，常用于治疗痛经、癥瘕。土鳖虫、水蛭合用可破血逐瘀、消癥。诸药合用，共奏行气活血、化瘀止痛、消癥散结之功。药理学研究表明，川楝子含黄酮、甾体及木脂素等成分，有消炎镇痛、抗菌等作用[9]；丹参含丹参酮类、丹酚酸类等活性成分，有改善微循环、抑制血小板聚集、抗凝血等作用，并能降低hs-CRP 水平[10]；三棱的有效成分黄酮类、苯丙素类及挥发油等有抗凝血、抗炎及镇痛等作用[11]；莪术含姜黄素类、酚酸类、甾醇类等成分，有抗炎消菌、镇痛及抗血栓效果[12]；水蛭中的水蛭素有镇痛、抗炎、抗凝作用[13]。

本研究结果显示，治疗后，研究组总有效率高于对照组（P＜0.05），中医证候各项评分均低于对照组（P＜0.05）。提示行气化瘀消癥汤联合西药治疗CPID 气滞血瘀证可有效缓解临床症状，进一步提高临床疗效。CPID 是因机体免疫功能紊乱、细菌感染等因素所致，炎症细胞因子在免疫调节中具有重要作用，其异常表达可引发级联炎性反应，导致炎性介质大量释放，刺激疾病进展，因此改善CPID 患者预后的关键在于抑制炎症反应。有研究表明，炎症反应贯穿CPID 发生、发展过程[14]。其中，IL-6 是反映急性炎症反应严重程度的重要指标，可诱导B细胞增殖、分化，促进抗体及hs-CRP 产生，可导致炎症反应加重[15]。IL-10 在机体各组织炎性反应过程中发挥重要作用，CPID 患者血清IL-10 水平异常降低[16]。TNF-α 为一种炎症反应启动因子，能促进多种炎症因子的合成及释放，可促进炎症级联反应的发生[17]。hs-CRP 是一种反映机体炎症感染的重要指标，当盆腔受炎症刺激、病原体入侵时，hs-CRP 水平异常增高[18]。盆腔血流动力学指标PI、RI、Vmax 水平可用于评估CPID 患者盆腔炎性充血性改变和病情转归情况[19]。治疗后，研究组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于对照组（P＜0.05），血清IL-10 水平高于对照组（P＜0.05）；研究组PI、RI 均低于对照组（P＜0.05），Vmax 高于对照组（P＜0.05）。随访6个月，研究组复发率低于对照组（P＜0.05）。提示行气化瘀消癥汤联合西药治疗CPID 气滞血瘀证可有效减轻机体炎症反应，改善盆腔动力学指标，降低疾病复发率。

综上，行气化瘀消癥汤联合西药治疗CPID 气滞血瘀证疗效显著，可有效缓解临床症状，减轻炎症反应，改善盆腔动力学指标，降低复发率，在CPID临床治疗中具有重要价值。