基于中医圆运动理论探讨四君子汤加减治疗2 型糖尿病

赵家慧

（天津中医药大学，天津 301617）

糖尿病发病隐匿，初期不易察觉，且随病程延长，可累及人体多个器官。2 型糖尿病的病因目前尚未完全明确，近年研究表明，情志等应激因素的长时间刺激会导致人体内多种激素的分泌出现紊乱[1]，可进一步诱发糖尿病。目前，西医临床上对于2 型糖尿病的患者多采取对抗性治疗，以直接控制血糖作为治疗的主要手段，口服药物主要包括双胍类、胰岛素增敏剂、促胰岛素分泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、新靶点药物二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂[2]，对于口服药物效果不佳或胰岛素绝对缺乏者，则多采用胰岛素皮下注射或静脉给药。口服降糖药物或外源胰岛素，药效随服药时间递减难以避免，疗效与预期存在一定差距。中医学因“辨证论治、一人一方”的特点，在消渴的治疗上存在优势，古今医家对于消渴病的认识与治疗亦各有见地。本文基于中医“圆运动”理论，从脾胃入手，对2 型糖尿病的病因病机、辨证施治进行分析，以期为消渴病的临床治疗提供新思路。

1 2 型糖尿病的中医研究现状

1.1 中医对于2 型糖尿病的认识 中医认为2 型糖尿病属“消渴”范畴，证属阴虚内热，治疗上多采取养阴清热之法。阴虚内热当责之于机体气血代谢失司，气郁则化火，津液停滞则见阴虚之相。《素问·奇病论篇》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·气厥论》《素问·通评虚实论》《灵枢·五变》《灵枢·大惑论》等篇章中提及的“消瘅”“消中”“脾瘅”“肺消”“膈消”等病名[3]，亦属于消渴病范畴。张仲景《金匮要略》言：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”[4]，指出消渴的特点为多饮、多尿；陈延之于《小品方》中言“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜……消渴疾者，下泄为小便，此皆精气不实于内，则便羸瘦也”[5]，提出尿甜、消瘦亦是消渴的重要症状。

1.2 2 型糖尿病的中医治疗现状 中医治疗消渴病的主要分为内治法与外治法两大类，内治法以口服汤剂为主，经方如猪苓汤；时方如朱丹溪之消渴方、张景岳之玉女煎、钱乙之六味地黄丸；当代医家经验方如三参降糖汤、消渴2 号方、润燥生津汤[6-8]，亦有中成药如参芪降糖颗粒、津力达颗粒[9-10]，均在糖尿病的临床治疗中取得了良好的效果。中医外治法包括针刺、艾灸、中药熏洗、穴位贴敷与穴位注射等，后两者在糖尿病的并发症中应用尤为广泛。

2 圆运动概述

“圆运动”概念由来已久，《周易》中曾提及“无往不复”，认为世间万物的本质在于其反复的周流运动。战国末年，《管子》以“气一元论”贯穿全书[11]，正式奠定了我国古代哲学中精气一元，进行首尾相接的圆周运动，宇宙万物由此而生的思想。

中医中“圆运动”的本质在于阴阳之间的环抱与其升降浮沉，由阴阳之间又衍生出五行之“圆运动”与六气之“圆运动”。

2.1 五行圆运动 李东垣在《脾胃论·脏气法时升降沉浮补泻图》中指出：“五行相生，木火土金水，循环无端”，认为人的生理活动依赖五行的周流循环。人体五脏与五行相对应，虽四时而周流，始于春日肝木之生发，终于冬日肾水之闭藏。在圆运动的正常周流之中，五行一体，五脏之气相互交融，即“只见中和，不见五行”[12]。反之，则提示五行之间有所偏颇，气血周流受阻，而百病始生。

2.2 六气圆运动 《素问·六微旨大论篇》曰：“显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之。相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之。”君相二火、湿土、燥金、寒水、风木分属三阴三阳，而木对应甲乙，肝木为六经运行之起点，故由此可以得出，人体六气圆运动以厥阴风木为起点，左升而至少阴君火，继而传至少阳相火、太阴湿土、厥阴风木，右降为太阳寒水。

3 基于“圆运动”理论应用四君子汤治疗消渴之理法

历代医家将2 型糖尿病的病机归结为内热为标，阴虚为本，治疗上当以“养阴生津，内清虚热”为主。《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》言：“夫五脏主藏精者也，五脏之血气皆少，则津液枯竭而为消瘅。”指出消渴的病机在于五脏“柔弱”，气血不足与津液枯竭，即五脏病变均会导致水精失布，五经不行，引起津液代谢失常，发为消渴。故五脏之病，均与消渴的发病关系密切，而其中，以脾胃虚弱最为关键，《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”李杲《内外伤辨惑记》曰：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬。”人体中周流之火为相火，《素问·天元纪大论》中言相火以位，而相火不能安于其本位，反入于阴血，则气血自耗，津液枯竭，消渴之变证诸如肢体枯衰，肌肤不仁，视物模糊等均由此而来。

彭子益在《圆运动的古中医学》中提出：“中气如轴，四维如轮”[13]，中央土气脾胃的运转如圆运动之轴心，木、火、金、水四行的运转如圆运动之外轮。运动圆则轴运轮行，轮运轴灵，轴旋转于内，轮升降于外；运动不圆则轴不旋转，导致轮不升降；或轮不升降，导致轴不旋转。从圆运动的角度分析消渴的病机有三。其一为脾土之湿，脾土之湿多与饮食不节，过食肥甘相关，随着当代社会节奏的加快，人多思虑，脾主思虑，则易为之所伤；脾胃后天之本，居中央，灌四旁，脾胃湿困运转无力则圆运动之中轴不能运转，发为消渴。其二为肾水之寒，肾为后天之本，藏先天之精，张介宾提出“五脏之伤，穷必及肾”，五脏津血无以为继之时，则调用肾精填补，而肾中所藏先天之精亦被耗伤，因而五脏之病迁延日久会导致肾精亏耗，肾精亏耗不能上济以水，心火则上炎不能下温以火，水火不得相交，上下不能周流，可发为消渴。其三为肝木之郁，肝于子时当令，人多有不规律的作息习惯，使肝血亏耗不能得养；肝主情志，愤怒、焦虑等情绪均会导致肝气郁滞。肝为圆运动中主导气左升之脏腑，与肺一左一右共司升降。肝气郁结无以左升，则肺无以右降，水液亦无以肃降，发为消渴；肝属于木，克脾土，故肝阳上亢首先犯脾，脾为木乘，亦发为消渴。因此根据脏腑生理功能的改变，临床上采用五脏辨证理论，辨病证侧重之脏腑，合理运用药物搭配。

4 基于“圆运动”理论应用四君子汤治疗消渴之方药

《黄帝内经》中有“五脏柔弱，善病消瘅”之说，结合圆运动理论，可以得出治疗消渴当从五脏与五行五味之间的对应关系入手，并首重脾胃结论，故在消渴的治疗中，可选择四君子汤加减。具体方药为党参、炒白术、茯苓、甘草。方中党参甘平，可补益脾肺，生津益气，且药性为诸参中温和者，更适宜久病之后，诸脏皆弱者；白术健脾燥湿，又能恢复气机运转，复五行圆运动之“轴”，白术有调节人体免疫与内环境的功能，具有控制血糖的作用[14]；茯苓可安养心脾，与白术共有健运之功；甘草甘平，止痛缓急，调和诸药，亦能平衡，带动人体一身之气平和流转。此外，胃肾阴虚内热加石斛、生地黄，《神农本草经》中言石斛“补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”，可以充实五脏，滋阴液，治虚劳；石斛还具有调节免疫，降低血糖的功效[15]。生地黄清热生津，滋阴养血，可以调节人体免疫与内分泌，恢复人体自身循环，对于降压降糖也具有一定作用。肝郁血脂高加虎杖、郁金，散瘀止痛，调节津液周流运动[16]，降低血糖血脂、促进血行，对于预防糖尿病并发症有着积极的作用。尿频者加锁阳，补肾阳益精血，固阴液。《辅行诀脏腑用药法要》以五味与五脏之间的补泻生克关系为指导，依据五行五味变化进行组方用药。

五味入五脏，全方四君子汤为核心，补脾土之需，石斛、生地黄为臣，清胃肾之虚火；虎杖、郁金为使，锁阳助命门阳气。全方养阴生津，恢复中焦，和气脾胃，补中益气，调和木气复其左升右降，温化寒水助其上下相济，周流气血则生生不息。

5 小结

人体之五脏与五行相对应，五脏之气衰弱均会致五行偏颇，影响气血周流，气血周流不畅则见阴虚内热，进而发为2 型糖尿病。故消渴的治疗中，当首重调补脾胃，恢复中焦之斡旋，条畅气血，恢复人体的正常圆运动。此外，临床用药亦当根据脏腑受病之先后、轻重进行加减，方能标本兼治。