颈椎与肝脏相关疾病关系的中医认识

2024-04-30何心愉宋晓动周红海

吉林中医药 2024年3期

何心愉，宋晓动，周红海*

（1.广西中医药大学，南宁 530001；2.广东省梅州市人民医院中医科，广东梅州 514031）

颈椎位于脊柱的上端，颈部解剖位置改变或人体力学失衡导致颈部肌肉失衡和骨关节不同程度的位移，局部异常机械刺激可压迫周围的血管神经产生炎症反应使颈交感神经调节功能紊乱，可引起其他脏腑系统出现相应的症状体征，即脊柱相关疾病。临床上常见的眩晕、高血压、失眠、胃肠消化及情志病症都与脊柱有着密切的内在联系。肝为“罢极之本”“将军之官”，肝体阴而用阳，其气升发，喜条达恶抑郁，主筋，司疏泄而藏血藏魂，以血为体，以气为用，集阴阳气血于一体。中医藏象学强调人体是以五脏为中心，借助脉络、经筋而联结在一起的有机整体，重视五脏与五体相互对应的关系，故肝脏功能失调可出现相络属的脏腑、经络及体窍等系统疾病。笔者通过探究颈椎和肝脏关系的相互关联与影响，总结了颈椎相关疾病与肝系疾病之间相互影响的观点，为脊柱相关疾病从肝论治提供理论依据，以期为颈椎病及其脊柱相关疾病的临床治疗提供理论参考。

1 中医学对颈椎的认识

颈椎在《黄帝内经》中以“背骨”命名，如《灵枢·骨度》言：“背骨以下至尾骶二十一节长三尺。”“项发以下至背骨，长二寸半。”“背骨”特指脊椎骨，位于项背部，即现代解剖学的第7 颈椎和第1 胸椎的合称。后世医家常将“背”称作“膂”，如明代马莳言：“脊骨为膂……臀骨以下至尾骶，共二十一节，计长三尺。”张志聪载：“膂骨，脊骨也。自背骨之大椎，循膂骨以下至于尾骶，计二十一节，共长三尺。”清代钱熙祚根据《黄帝内经》之言与历代医家对脊椎骨的论述进行勘误：“原刻此背字误作膂。”颈椎在历代文献中还以“柱骨”之称，但与现代解剖学结构划分稍有差别。“柱骨”，大部分医家在其著作中注释为锁骨，但张志聪在其《黄帝内经灵枢集注》中曰：“肩胛上之颈骨为柱骨。” 将“柱骨”理解为现代解剖学的第7 颈椎棘突。清代经学家沈彤将“柱骨”注释为颈椎骨，其著《释骨》言：“骨三节，植颈项者，通曰柱骨。”在《内经词典》中将“柱骨”对应现代解剖学中的第7 颈椎棘突，而无后世医家对其注释的“锁骨”之义。

2 颈椎与肝脏的联系

2.1 肝与颈椎在经络层面密切相关肝经循喉咙之后，与督脉会于巅，因此患肝经疾病者，在上可以反映在头颈，在下可以表现在生殖、泌尿系统疾病，在内体现在胃肠疾患，并主胸痛腹胀、喉干、呕吐等症状。《灵枢·根结篇》曰：“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中”，又对其所联系的环节和途经作了详尽的阐述。《灵枢·海论篇》曰：“膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎”，指明了肝经通过膻中之气上输于柱骨而进一步与颈项部发生联系。《素问·金匮真言论》载“东风生于春，病在肝，俞在颈项；……冬气者，病在四支。” 指出肝病腧穴在颈项部，俞是脏腑经气输注之所，也是人身气血游行出入的地方，出与天地自然相连，入与脏腑相通。肝胆经从颈项过主少阳升发之气，若经脉之气不利则颈项僵痛。马莳在《黄帝内经素问注证发微》注释：“《阴阳应象大论》：在天为风，在藏为肝，故人之受病，当在于肝。凡外而颈项之所，乃甲乙木气之所主也，则腧穴之在颈项者，其病从之而外应矣。”可见，春季受病，责之于肝，通过经络相连外应于颈项。十二经脉和奇经八脉中除心包经未经颈项部外，其余各经均循行颈项部，此外在颈项部循行的督脉、膀胱经、胆经、三焦与肝经通过百会相联络。肝脏失衡首先作用于肝气和肝经之气的紊乱，气血不能正常循行。若肝经气机不利或情志不畅，使本脏气机郁结，循经上逆，发为呃逆，或可横逆犯脾，使脾胃运化失司，津液输布失常，聚而成痰，痰气相搏阻于咽喉引起梅核气。《伤寒悬解·卷八》说：“肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经自头下行而循颈项，故亦有颈项强证。”由此可见，肝经上行头面广络诸部，肝经气化失常时，多累及头面颈部循行之处。

2.2 “肝主筋，筋束骨”与颈椎运动功能的联系筋、脉、肉、皮、骨等组织构成了中医骨伤科解剖理论体系的主体框架[1]。筋骨是颈椎外在动力的基础，颈椎由椎骨、椎间盘、韧带、肌肉和小关节等共同组成，颈椎的运动功能正常与筋骨状态密切相关，筋、筋膜与骨功能的发挥正常与肝有着密切联系。肝在体合筋，司筋骨之运动，《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《风劳臌膈四大证治》言：“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之”，可见筋的舒张功能由肝化生，并受肝生血滋养，表现在四肢关节的运动中，筋联络肉与骨在维持颈椎运动及稳定功能中起着重要作用。若肝血亏虚，筋骨失养，则易致筋弱骨疲。《素问·上古天真论篇》曰：“肝气衰则筋不能动”，阐释了肝气虚衰导致筋骨弱甚至痿废不用的病机。肝脏功能与筋骨强度关系密切，综合历代文献及结合现代解剖知识，中医的“筋”主要是人体躯干和四肢软组织的统称，包括筋膜、肌肉、肌腱、椎间盘、纤维环、神经及血管等软组织，筋骨相生互用。《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，筋肉强健能够约束骨骼，联络关节，使关节运动灵活有力。“筋”对骨骼动静力平衡力学系统的刺激能够促进成骨细胞增殖与分化，延缓骨丢失[2]。而在肝与筋的相生互用上，骨代谢通路受到肝功能异常后丙种球蛋白增加或血清免疫复合物降低的干扰，引起骨强度减弱、刚度降低等骨丢失[3]。可见肝与筋、骨关节存在着相辅相成，互滋互用的关系。生理功能的具体表现决定着病理变化的具体特点和治则用药的特殊规律[4]。“筋出槽、骨错缝”是“肝主筋，筋束骨”生理功能变化下的病理表现。《中国接骨图说》曰：“旋台骨，又名玉柱骨，即头后颈骨三节也……四日仆伤面仰头不能垂，或筋长骨错，或筋聚，或筋强者”，阐释颈椎运动障碍是由于“筋出槽”的原因。《素问·痿论》指出：“肝主身之筋膜”，肝功能失和，筋肉失养而松弛、无力，导致如颈部肌肉韧带挛缩、颈椎间盘突出等“筋出槽”疾病。《素问·痹论篇》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”，说明了肝与颈椎引起的疾病临床上主要以关节疼痛、运动功能障碍为主的运动系统疾病，但也会涉及体窍内脏病及神经系统疾病。仇湘中主以“从肝论治”颈椎病，提出颈椎病的发生是由于“肝虚瘀阻”的病因理论及“补肝通络”治疗思路，为肝与颈椎的生理与病理联系提供了理论依据及临床验证。可见现代医学论肝与颈椎的关系，其解剖、生理功能可能都没有直接联系，但中医以整体观念、脏象理论为本，通过经络以五脏应五体，进行疾病的整体辨治，对肝脏疾病与颈椎相关疾病的临床治疗有着良好的疗效。

2.3 “肝主疏泄，藏血”与颈椎气血运行的关系气血是支持颈椎活动的内在动力，气血的温煦濡养使颈椎灵活运动，《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，肝是颈椎气血得以化生和正常循行的根本原因。《灵枢·根结篇》曰：“厥阴根于大墩，络于膻中，膻中者，为气之海，其输上在于柱骨上下。”进一步指明了肝经通过膻中使脾胃精气上输于柱骨以滋养颈项。颈部是连接人体躯干和头部的重要通道，清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》载：“颈项者，生气之本也。”提出了颈项为肝之外应，循行多条阳脉和阴经，调控和促进周身气血和阳气的循行。可见“肝主疏泄，藏血”体现于颈椎与肝脏气血相应，气血调和则经络通畅，筋骨劲强，颈项活动灵活。《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡病之气结、血凝、痰饮……血痹、虚损，皆肝气之不得舒畅所致也。”肝的疏泄功能与颈椎筋伤骨痹的发生有密切联系。《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛……所谓痛则不通也”，说明肝的疏泄功能与气机通畅密切相关，表明瘀血导致气血运行不畅，经筋骨络受阻，发生筋骨病变现象。现代医家也多侧重气血在筋骨疾病方面的治疗，如平乐正骨学派在神经根型颈椎病的治疗上提倡调气血在先，治筋骨于后的基于“肝主筋”的气血筋骨平衡理论。从临床与实验层面验证“肝主疏泄，藏血”功能与骨之间的关系，发现肝郁是引起众多筋骨疾病的根源，补血疏肝法可有效促进骨形成，抑制骨吸收，提高骨密度、骨矿含量[5-6]。

2.4 肝脏经筋与颈椎阴阳调衡的联系经筋系统是经络系统中的一个分支，是从经络角度出发对肌肉、肌腱、筋膜等“筋”的分类与概括。经筋附着于颈椎之上，受循行经脉的气血濡养，虽不直接与肝相连，但与肝有密切的联系。从空间分布上，手足三阳经筋、足少阴经筋均循行经过颈项部，通过其“结”“合”交互联系，维持和约束了颈椎的稳定与运动功能；手三阴经筋、足太阴和足厥阴经筋虽不直接分布循行于颈项部，但其通过四肢腕、肘、踝和膝关节间接与颈项部发生联系。《素问·宝命全形论》“人生有形，不离阴阳”，经筋也有阴阳之别，阳筋多坚韧，走行于后背、四肢外侧、颈项部和头面部，阴筋大多阴柔，走行于腹部、四肢内侧。脏腑有阴阳之分，五脏为阴，六腑为阳，故肝属阴，与属阳的走行于颈项部的经筋阴阳相济。颈椎既可单纯理解为颈椎骨，也可视为由骨、韧带、椎间盘等结构构成的关节。由于阴阳具有无限可分性，当筋与骨构成关节时，筋在骨之外为阳，骨在筋之内为阴，因此颈椎本身是一个由阴阳平衡所维系的筋肉皮骨系统[7]。经筋病是由经脉、经筋病候引起循行所过部位筋脉异常所致的疾病，未深及脏腑。肝之经筋发生病变会通过直接或间接对其所过之处的部位或组织产生影响，出现拘急、痉挛和僵直。经筋本身存在相互对立制约和拮抗力，当颈项阳筋损伤到一定程度会导致阴筋损伤，可传变脏腑，引起颈项部异常功能状态。因此现代医家大多通过阴阳调衡法治疗由肝引起的中风、头晕、颈椎病等头面颈项部疾病。如阴阳调衡松解法、阴阳配穴法和张力平衡针法等疗法[8-10]。

3 颈椎和肝脏相关疾病在临床运用方面的研究

3.1 颈椎和肝在高血压疾病的联系中医认为高血压属于“肝风”范畴，是由于阴血不足，肝失濡养，肝阳偏盛，周身气血逆乱，风火内生，痰瘀交阻，影响肝的生理功能，引起肝肾阴虚，肝阳上亢而致血压升高。“巅顶之上唯风可达”，足厥阴肝经入巅顶，肝阳上扰头目清窍，则眩晕；血压升高时气血上升头面，则头痛、面红烘热、头晕，和高血压病者发病时部位相同，产生的症状基本一致。肝在内主情志为怒，《素问·举痛论》言“怒则气上”，导引身体的气能够形成定向性反应。脑出血的发病与人内在的情绪有密切的关系，当交感-肾上腺系统进入应激状态时，肾上腺皮质激素分泌增多，血压上升，心率与呼吸加速[11]。中医认为内则七情，外则六淫是导致疾病产生的两大病因，七情六淫也是导致颈项部疾患和肝脏生理功能损伤的诱发因素。因此，颈项部疾患和高血压是肝的生理功能失常下，在同一个身体的不同表现。通过颈项部肝脏腧穴的调理，可以纠正肝脏气血逆乱的状态，从颈椎调理中医肝阳上亢引起的高血压是一个新的研究方向。

颈源性高血压多和颈椎病的椎基底动脉供血不足和交感神经受刺激引起的功能紊乱有关。1978 年，韦贵康发现了颈椎与血压异常的现象，验证了颈椎性高血压多发生在上颈段[12]。肝阳上亢是椎动脉型颈椎病发病的重要因素，对颈性高血压的调节多表现在对肝的气血调节，在推拿点穴中运用平肝柔筋手法调节气血升降对治疗颈性高血压安全有效[13]。颈部推拿手法配合足少阳胆经及足厥阴肝经的点按，也可缓解因椎动脉引起的脑血液循环障碍及解除周围交感神经的压迫引起中枢性血压异常[14]。针刺太冲对原发性高血压有即刻降压的作用[15]。对颈性高血压的调节，也表现在“肝主筋”方面，颈性高血压是因为“筋”的约束功能损伤导致椎体移位，血管运动中枢兴奋，引起血压升高使颈部产生异常反应。在治疗过程中，注重上颈段寰枢关节周围风池、肩井、率谷对颈部的放松及血压的下降有很好的治疗作用[16]。以上通过松解颈部寰枢关节周围的肌肉及针刺太冲等穴位可以有效降低交感神经型颈椎病导致的高血压症状，能有效改善颈性高血压的其他症状和体征。

3.2 颈椎和肝在失眠疾病的联系中医认为失眠多责之于肝。“肝藏血，血舍魂”，肝脏具有调节血量和贮藏血液的功能，肝血不足，血液的运行受到影响，营卫不能正常循行，卫气异常可导致睡眠障碍等。肝脏体阴而用阳，肝脏之阳盛阴衰，阴阳不交则发为不寐，肝之俞在颈项，为肝脏之气直接输注之处，颈椎病引起的负面精神状态如焦虑、抑郁、精神分裂等“肝郁”又可引起失眠，颈椎病又可因肝的调节血量功能失常使椎动脉供血不足而加重疼痛。《素问·至真要大论篇》言：“疏其血气，令其调达，而致和平。”通过调整颈椎的气血进而调节肝脏藏血功能，可以缓解疼痛，有助于睡眠。故颈椎与肝脏引起的失眠关系密切。足厥阴肝经行走于颈项内部，沟通大脑连接躯体，失眠起源于脑，表现在肝，与多种因素相关。颈椎病导致的肢体及内脏疼痛是导致失眠的原因之一，因慢性疼痛导致失眠和原发性失眠在临床表现及程度上是一致的，疼痛的程度与睡眠障碍之间存在正相关性[17]。颈椎病因交感神经刺激及引起觉醒-睡眠中枢系统功能障碍；椎动脉的收缩、痉挛供血不足引起的疼痛及颈部脊髓所支配相应区段内的疼痛也是引起失眠的原因之一[18]。颈项部经络阻滞是引起失眠的原因之一，临床中通过推拿解除颈肌痉挛，对睡眠有改善作用[19]。通过纠正颈椎偏移或小关节紊乱，使颈椎、肌肉、韧带等恢复到相对正常的解剖位置，可短时间内解除或减轻失眠的症状[20]。对于“颈源性失眠”通过整脊结合针刺，使气血阴阳调和、脏腑功能恢复平衡，达到阴平阳秘, 能有效提高颈源性失眠患者的睡眠质量[21]。

3.3 颈椎和肝在郁病的联系中医认为肝脏的疏泄功能异常，气机升降出入失调，容易出现情志方面的异常。《灵枢·本神》：“肝气实则怒。”《素问·调经论》：“肝藏血，血有余则怒。”《素问·脏器法时论》：“肝气病者，两胁下痛引小腹，令人善怒。”情志是以肝血为基本物质，肝气条达为基本条件；肝失疏泄会出现抑郁、悲伤、焦虑、急躁大怒等情志异常。郁病主要由情志不畅，气机郁滞导致。中医学认为本病的发生主要与肝相关，其治疗主要从肝立论。颈椎错位引起的矢状面失衡会引起躯体疼痛不适和日常活动受限，由此导致的疼痛易诱发一系列共同的神经生物学机制，引起抑郁情绪的发生，为从颈椎论治郁病提供了理论依据[22]。《石室秘录》认为“诸痛治肝”，为从肝治疗疼痛提供了依据。《黄帝内经·太素》曰：“东风从春生已与肝病者，肝病之气，运至颈项，颈项为春也。”肝之气血正常可运行至颈项部，若气血郁阻不畅颈部筋脉拘急则发为颈椎病；颈椎病日久不愈影响患者的心理，则会产生抑郁、焦虑等，造成肝气郁滞而形成恶性循环，加重颈椎病，诱发其他诸多症状。颈椎病致慢性疼痛，患者常表现为忧郁、紧张、焦虑和精力不足，这些情志使睡眠质量更差[23]。颈椎病后的抑郁状态是中医七情范畴，颈椎病后的抑郁状态患者，全身气机不调，肝气郁结，按摩主要穴位时配伍具有理气机、醒神、开窍的作用的穴位，颈椎功能恢复的同时有利于患者抑郁状态的改善[24]。颈椎病不仅会影响患者生活和学习，同时会对患者的身心健康造成极大的负面影响，康复治疗能够使颈椎病好转，并促进患者病情的快速好转[25]。舒筋调肝的中药对神经根型颈椎病干预治疗可消除神经根水肿，明显改善患者抑郁、焦虑情绪[26]。面对工作与生活节奏加快带来的巨大压力，颈椎长期受压, 容易发生颈椎疾病，产生身体不适；思虑过度，所思不遂，肝气郁结枢机不转，造成肝的生理功能失常。因此，应重视情志因素在疼痛发生及疾病转归的重要作用。