认识心肌梗死

尽管医学技术在不断进步，临床上心肌梗死依然是心内科的主要死因。究其原因，与发病时家属和病人辨识不清、送医不及时不得当、急救措施延误有很大关系。冬季寒冷，是心肌梗死的高发时期。希望下面的知识能让患者面对心肌梗死时有更多的生机。

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心肌梗死（简称心梗）是任何原因使冠状动脉突发性阻塞，导致严重心肌缺血，继而心肌坏死所引起的。其常见原因是冠脉粥样硬化，即冠脉内壁的脂质沉积形成粥样硬化斑块，导致动脉狭窄。当斑块糜烂、破裂时，会继发管腔内血栓形成，造成冠脉部分或完全急性闭塞。冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血，即可发生心梗。

心梗的常见症状

1.胸痛 胸痛是心梗最常见、最典型的症状。疼痛的性质可能为剧烈的压榨性疼痛或闷痛，持续时间较长，有时伴随出汗、恶心、恐惧等症状。

2.胸闷 也是心梗常见的症状之一，可能伴随呼吸困难。

3.心悸 即心慌、心跳，也是心梗的症状之一。

4.胃肠道症状 部分患者可能会出现腹痛、恶心、呕吐等，易被误诊为胃肠道疾病。

5.其他部位疼痛 如咽喉痛、牙痛、肩颈痛等，这些部位疼痛也可能是心梗的表现。

6.其他症状 包括头晕、乏力、晕厥等。部分老年人可能会单纯出现乏力、精神差等非特异性症状。

心梗有不同类型

心梗的分型方式有数种，常见的分型方式是根据机制将其分为五型：1型心梗，主要由于冠脉粥样硬化斑块破裂，导致冠脉腔内血栓形成，引发心梗；2型心梗，与心肌供氧和需求不平衡有关，常见于非冠脉粥样硬化疾病，如冠脉痉挛、栓塞、心脏瓣膜病、心肌病、严重贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压等；3型心梗，即心脏性猝死；4型心梗，通常与冠脉介入治疗有关；5型心梗，与冠脉搭桥手术相关。

心梗还可以根据心电图上是否有ST段抬高，分为ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗；根据心电图上是否有病理性的Q波，分为Q波型心梗和非Q波型心梗。心梗是否ST段抬高，是否形成Q波，有一定的相关性，但并非一一对应。心梗的分型并不是绝对的，不同的分型方式之间可能存在交叉和重叠。

心梗发作的常见诱因

1.过度劳累 长时间的剧烈体力劳动或负重活动，以及连续紧张劳累（包括体力和脑力）等，都可能诱发心梗。

2.情绪激动 过度的激动、紧张、愤怒、悲伤等情绪变化可能诱发心梗。范进中举式的过度喜悦，有时也会诱发心梗。

3.暴饮暴食 大量进食，特别是进食高脂肪、高热量的食物后，血脂浓度会突然升高，可能诱发心梗。刚改革开放生活水平提高后，“撑死的”“撑病的”病人频频会见到。

4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激，寒流、下大雪、刮大北风可能诱发冠脉痉挛，进而导致心梗。

5.便秘 便秘在老年人中十分常见，因用力屏气可能诱发心梗。2020年，我的一位好朋友推测就死于便秘诱发的急性心梗。这位朋友独自一人居住。第三天被发现时，在卫生间斜躺在地上。

6.大量吸烟和饮酒 大量吸烟和饮酒也是心梗的常见诱因。一根接一根，持续地抽烟诱发的心梗，我见到过几位；因大量饮酒而造成的心梗，您可能都见到过，或听说过。

7.其他诱因 心梗也可能由其他因素诱发，例如血压急剧升高、急性胰腺炎等。

心梗发作的诱因有很多，需要注意的是，这些诱因并不是绝对的，每个人的情况都可能有所不同。许多心梗来自几个诱发因素的叠加。

心梗的发展可以分为四个阶段

（1）超急性期：心梗发生后的数分钟至数小时内，可逆转。（2）急性期：通常在梗死后数小时或数日内，部分可逆转。（3）亚急性期：指心梗后数周至数月。这一阶段坏死的心肌细胞逐渐被纤维组织替代。（4）陈旧期：心梗发生后的数月至数年。这一阶段坏死的心肌细胞已被纤维组织完全替代，形成瘢痕组织。

心梗的并发症有很多

心律失常 室性早搏、室速、室颤，或传导阻滞等，可能出现心悸、胸闷、晕厥等症状，或危及生命。

心力衰竭 心肌细胞坏死，周边心肌组织的缺血等，导致心脏收缩泵血功能降低，进而出现心力衰竭。患者可能出现呼吸困难、烦躁、水肿等症状。

休克 心梗面积较大时，心排血量明显下降，心脏不能支撑正常的血液循环，导致休克。患者可能出现不安、精神紧张或淡漠等症状，脸色苍白、四肢湿冷、心率加快、血压下降、尿少等表现。

血栓形成和栓塞 心梗后心腔内容易形成血栓，若血栓脱落，随血液循环到达其他器官，可能引发栓塞。常见如脑卒中、肠系膜上动脉栓塞、肺栓塞等。

心包炎 部分心梗患者可发展为心包炎，通常在心梗后数周内发生。可出现心前区疼痛、发热等症状。超声心动图上可见心脏心包的壁层和脏层之间出现液体。

心梗的机械并发症比较特殊，单独列出如下。

室间隔穿孔 由于梗死区坏死心肌组织液化，或变为类似于豆腐渣样的心肌组织。坏死区中心的室壁往外膨出，如果位于室间隔可以造成室间隔穿孔。

室壁瘤 梗死区心肌逐渐被纤维组织替代，心室壁变薄、扩张或膨出，突出的部分类似于一个瘤子，肿瘤样膨出，叫作室壁瘤。

乳头肌断裂或功能不全 乳头肌断裂导致二尖瓣脱垂，引起急性二尖瓣关闭不全。程度往往是严重的，可出现急性左心衰竭。乳头肌功能不全，心室收缩时对瓣膜的牵拉力度不足，也可导致瓣膜不同程度的反流。

心脏破裂 较少见，但极其危险。产生的机制类似于室间隔穿孔，只是破裂的部位在左心室的游离壁。病人突然用力如排便等之后，可能会突然出现心脏破裂，突发意识丧失而猝死，没有救治机会。

这些机械并发症通常出现在心梗后1～2个星期，往往严重影响心脏的功能，多数导致较严重的临床后果，甚至危及生命。故一旦出现，应立即调整治疗策略。科学监护，密切监测至关重要。

心梗时心肌坏死的时间通常在20～30分钟开始，是由于冠脉的血流急剧减少或中断，心肌严重而持久地急性缺血所致。此时心肌细胞仍处于可逆性损伤阶段。如果心肌缺血持续1～2小时没有得到干预，心肌细胞进入不可逆性损伤阶段，心肌将出现大面积坏死。心肌细胞的缺血坏死一般是从心脏外膜、中层开始，直至内膜全层。从面积上来讲是从核心区域向外扩展。当然，是否可逆转，除与时间相关外，还与这些心肌是否有其他外援，有没有侧支循环有关。同时，也与这些心肌是否受到过反复缺血的训练有关，也就是心肌缺血预适应。

治疗上，在超急性期和急性期，应尽快开通闭塞的冠脉，恢复心肌灌注，以挽救濒死的心肌细胞，尽可能减少坏死的心肌细胞数量，以保护心脏功能。因此，力争到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗。在亚急性期和陈旧期，则应积极预防和治疗心律失常、心力衰竭等并发症，同时改善患者的生活方式，控制危险因素，降低心梗复发风险。

总之，心梗是一种严重的疾病，需要及时救治。对存在心梗高危因素，如高血压、高血脂、糖尿病、抽烟、家族史的人群，应保持健康生活方式，科学控制血压、血脂、血糖和戒烟，以降低心梗的风险。出现可疑症状，立即120急诊抢救。时间就是心肌，尽早开通罪犯冠脉，最大程度挽救心肌、心功能及生命。