门诊处方点评与用药分析

张峰

处方是医师在治疗过程中为患者提供的治疗药物的单据。处方的质量直接关系到医院的诊疗服务以及患者服药的有效性、安全性［1］。随着医药事业的快速发展, 可供临床选用的药物也越来越多, 药物的配伍也越来越复杂, 安全合理地使用药物更受人们的重视。不合理的使用药物不仅造成药物的浪费, 增加患者的经济负担, 降低药物疗效, 而且还会增加药物的毒副作用, 甚至可危及患者的生命安全。为了保证患者的用药安全, 处方必须由注册的执业医师或执业助理医师提供, 并由专门培训合格的药学人员审查调配, 核对。作为患者服药凭证的处方应当坚持安全、合理、经济、适宜的原则。因此, 保证处方用药合理性与科学性至关重要。为了保障患者用药安全合理, 依据《医院处方点评管理规范(试行)》, 应对处方进行点评。处方点评对合理用药与个体化治疗有着非常重要的作用,确实做到真正了解门诊处方的质量及用药合理性情况,对医师处方中存在的问题及时沟通与干预。有关学者表明, 处方点评是改善处方质量和提高医师业务素质的主要途径［2］。现从门诊处方用药的药品品种、抗菌药物的占比、注射类处方的占比、国家基本药品使用率、人均费用以及不合格处方的类型几方面入手, 对2022 年1～12 月门诊处方随机抽样点评, 对门诊处方用药进行分析评价作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院门诊药房2022 年1～12 月每月随机抽取3 个工作日各50 张门诊西药处方, 共1800 张门诊西药处方进行分析评价, 对不合理情况进行整理汇总。

1.2 方法 为了保障医疗安全, 鼓励科学合理使用药物, 改善处方质量, 有效加强处方管理, 依据《中国药典临床用药须知》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物使用指南( 二零二零年版)》、《药品管理法》以及药品说明书和其他药学专业书籍、文献等参考资料, 以手写《处方点评工作表》的形式对处方合理性进行审查, 统计处方基本指标, 进行评价、分析。为保障研究结果的准确, 通过计算机列表统计。

2 结果

2.1 合格处方分析 合格处方1771 张(98.39%), 其中平均药品品种数为2.00, 抗菌药处方占比19.00%, 注射类处方占比5.61%, 平均国家基本药物品种数占比33.76%, 人均费用117.15 元。见表1。

表1 1771 张合格处方情况

2.2 不合格处方分析 不合格处方29 张(1.61%), 其中包括不规范处方13 张, 占44.83% ；用药不适宜处方12 张, 占41.38% ；超常处方4 张, 占13.79%。不合格处方的主要问题包括临床诊断缺项或临床诊断书写不全面、超剂量未注明原因、规定要求做皮试未注明过敏测试及结果判定。见表2。

表2 29 张不合格处方分析(张, %)

3 讨论

由表1 可见, 本院门诊处方基本指标达标。2022 年本院门诊处方合格率为98.39%, 门诊处方合格率还是比较高的。①处方药品品种数控制得比较稳定, 符合WHO 关于发展中国家医疗机构对门诊药物的合理使用要求(1.6～2.8 种)［3］。②门诊抗菌药物的使用率为19.00%, 基本符合卫生健康委员会提出三级综合医院门诊患者抗菌药物使用率低于20%的要求［4］。这与门诊药房主要以口服药与外用药为主有一定关系。抗菌药物的不合理应用不但影响治疗效果, 而且还会引起严重的不良反应并导致细菌产生耐药性, 所以抗菌药物的合理应用还需进一步的提高。③注射剂使用率近两年一直呈下降趋势, 平均为5.61%。坚持能口服不肌内注射, 能肌内注射不静脉滴注的原则, 在实际诊疗中已真正体现出来。④基本药物使用率偏低, 基本达到要求的下限, 要对全院医师加强基本药物应用的培训与监督。无正当理由不首选国家基本药物, 如泌尿系统感染不使用基本药物左氧氟沙星注射液而用非基本药物莫西沙星注射液。建议医院加强基本药物应用的监管力度, 必要时可以用奖惩制度, 在保证患者用药安全、有效、经济、适宜的基础上, 优先选择使用国家基本药物, 坚决保障基本药物的应用发挥出更好的社会价值［5-9］。⑤处方平均金额117.15 元, 这就要求本院门诊医生尽量多选择基本药物和集采药物, 降低药物费用, 减少患者的经济负担。

本院处方质量总体较好, 应该得益于创三级综合医院全员的努力学习。当时院内制度特别严明, 对医护人员高标准培训, 要求过关极为严格。有针对性进行临床医师和药师的技术培训, 要求临床医师和药师认真学习《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》等,加强临床医师对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识学习；加强药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床定期查房［10-12］。落实提高一线医生、护士、药师等各类人才对医药专业知识的储备与更新, 强化药房与各临床科室协同配合, 给医生、护士、药师的日常沟通协调创造了更好的机会, 有效提高了沟通协调的能力。经过全体员工的积极配合, 一致努力, 三级医院得以顺利通过。之后本院严格的工作制度没有变, 高质量学习培训不断进行, 相互促进, 不断提升业务水平成为职工的主流与常态, 各科团结协作积极配合的精神继续发扬传承。门诊药房一旦发现不合格处方, 快速与医师沟通, 修改完善, 并且记录上报, 定期总结汇总, 杜绝同类问题在门诊再次发生。在这样不断学习积极向上的氛围中, 个人得以不断进步, 医院得到持续发展。

由表2 可以看出, 不合理处方存在的问题仍然是那几类。虽然不多, 但也不断出现。

3.1 不规范处方 主要分为以下几种:①处方填写的不全面或不规范, 包括婴幼儿未写明日龄/月龄的；临床诊断缺项或临床诊断书写不全面的；未使用药品规范名称的；用法用量使用“遵医嘱”、“自用”的等。主要原因可能是临床医师对患者不能给出准确的判断或是对开出的处方没有再认真检查, 这就要求医师在开具完处方后先进行检查无误后再交给患者或家属。②处方医师开完处方后未签字或加盖印章的, 可能是由于当时患者多, 医师内心急燥而忘记, 因而要求医师无论就医环境多么复杂自己时刻要保持清晰的头脑和严谨的工作态度。③处方修改未签字, 没注明修改时间。医师修改患者年龄、药物剂量、用法用量等,未签字没注明修改时间者居多。这几种问题都存在一定医疗安全隐患, 因此更要要求门诊药师认真仔细核对处方并及时与医师交流处理此类问题。例如一患者因肩周炎医生开具布洛芬缓释胶囊, 用法为2 粒/次,3 次/d, 用法用量不当, 因布洛芬缓释胶囊为缓释制剂,正确用法为1 粒/次, 2 次/d。根据药动学的原理, 药物剂量增加, 并不能使药物作用强度增加, 只能增加毒副作用。药师在审核处方时发现并及时与医生取得联系, 当患者修改完处方再次拿药时, 药师又发现医生在处方修改处忘记签字和注明修改时间, 只能再次联系医生。由此看来药师审核处方及与医生患者沟通的重要性。④超剂量用药, 处方末注明原因的。有些慢性病、老年病、特殊情况的患者, 往往央求医师一次开具最高用量的处方, 医师往往忘记在该处方上注明理由。例如：患者男, 35 岁。诊断：体检。处方用药：兰索拉唑肠溶片15 mg/片×2 盒, 2 片/次, 口服, 2 次/d；胶体果胶铋0.15 g/袋×2 盒, 2 袋/次, 口服, 2 次/d；阿莫西林胶囊0.25g/粒×5 盒, 4 粒/次, 口服, 2 次/d；奥硝唑胶囊0.25 g/粒×5 盒, 2 粒/次, 口服, 2 次/d。门诊处方超过7 d 用量、慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量要注明理由。经过询问得知, 该患者因来本院体检查出幽门螺杆菌感染, 医师开具该处方。本处方虽然适用该患者, 但是临床诊断是不合格的。医师应添加临床诊断并注明超剂量用药的理由。

3.2 不适宜处方 不适宜处方主要存在以下情况:①诊断用药与病情不适合。例如：患者, 男, 46 岁。临床诊断：前列腺炎。医生给其开具左氧氟沙星滴眼液2 支, 3 次/d。据药师询问了解原来患者是结膜炎。药师与医师沟通后, 医生补上正确的临床诊断并且签字。②药品遴选不恰当, 例如：患儿, 男, 8 周岁。诊断：过敏性鼻炎。该患儿处方上开具富马酸卢帕他定片。此药品说明书明确标明适用于成人及12 岁以上的青少年。患儿只有8 周岁, 选择西替利嗪颗粒或糖浆更适宜。通过与医师及时沟通, 让医师了解此药品注意事项和适宜人群, 医师更换适宜药物, 减少了1 例用药隐患问题的发生。③用法、用量不适宜的。如青霉素钠1 次/d 静脉给药。青霉素属于β-内酰胺类抗生素, 为时间依赖型抗生素, 在体内要发生抑菌和杀菌的作用, 就必须达到有效的血药浓度并且维持一定的时间。然而这类药物大多数的半衰期很短, 约为0.5～2.0 h, 其杀菌作用与维持血液浓度呈正比, 这样才能够取得良好的治疗效果, 所以要3～4 个半衰期给药1 次,每日用药总量要依据患者感染的程度给予2～4 次给药。原因许多患者怕麻烦尤其是儿童害怕扎针而造成青霉素的用法用量不适宜。④联合用药不恰当, 例如：a.阿莫西林胶囊与双歧杆菌四联活菌片联合服用, 阿莫西林是繁殖期杀菌剂, 属于半合成青霉素之一；双歧杆菌四联活菌片属于活菌制剂, 是一种肠道益生菌,主要治疗由肠道功能紊乱导致的急、慢性腹泻、便秘等［13,14］。因青霉素对双歧杆菌中的活菌有抑制作用, 故阿莫西林胶囊与双歧杆菌四联活菌片联合服用会减弱后者的疗效, 不宜同时使用, 两药应该间隔至少2～3 h使用。b.硫酸氢氯吡格雷肠溶片与艾司奥美拉唑同时使用, 两药对同一代谢酶有竞争性作用, 硫酸氢氯吡格雷肠溶片为前体药物, 经过肝脏中的CYP2C19 酶代谢为活性代谢物, 艾司奥美拉唑对CYP2C19 酶有明显的抑制作用, 两药联用会降低硫酸氢氯吡格雷的疗效, 产生不良后果。⑤重复给药, 例如：患者, 男, 16 岁。临床诊断：过敏性鼻炎, 开具地氯雷他定片8.8 mg/片×1 盒, 富马酸卢帕他定片10 mg/片×1 盒。两药作用机理相同, 都是抑制H1受体, 联合应用会加重不良反应, 属于重复用药。这类重复用药皮肤科较多。经过药师多次干预, 效果良好。再有一类是缺钙患者用药,不知是患者要求还是医师大意, 同时开具钙尔奇D3片的同时连用五维葡钙口服液也偶有发生。也是药房特别关注的一类。⑥选用剂型不适宜, 妇科医生常把口服片剂用于阴道给药。制霉菌素片、甲硝唑片、红霉素肠溶片常被阴道给药治疗阴道炎。阴道环境不同于胃肠道的环境, 口服片剂在阴道内崩解缓慢, 生物利用度低, 达不到治疗效果, 临床医生应根据阴道环境的特殊性, 选择适宜的栓剂、泡腾片等剂型, 以取得最好的治疗效果, 同时又防止细菌耐药［15-18］。⑦规定要求做皮试, 末注明过敏测试及结果判定的。像青霉素、头孢霉素、破伤风等需要做皮试的, 药师在审核处方时更应严格把关。有时患者需要做皮试没做就去药房取药的；或做青霉素皮试却开成头孢霉素的或做头孢霉素开成青霉素的。这其中任何一种都有可能造成大的医疗事故, 因而要求医师、药师或护士注意力时刻集中,保持极强的责任心, 杜绝安全隐患。

3.3超常处方 超常处方通常有以下情形：①无用药适应证, 例如： 患者, 男, 45 岁, 诊断：糖尿病, 开具抑酸药雷贝拉唑肠溶胶囊40 mg/粒×1 盒。该药品主要应用于胃及十二指肠溃疡、卓艾综合征和反流性食管炎, 对糖尿病无效, 应判为超常处方。与医师及时联系交流后, 重新修改诊断, 开出与疾病相适应的药品。②超说明书用药, 例如：患儿, 男, 7 周岁, 临床诊断：内耳耵聍, 开具碳酸氢钠注射液10 ml/支×3 支, 外用, 滴耳, 2 ml/次。碳酸氢钠注射液临床适用于代谢性酸中毒、碱化尿液、抗酸、还可应用于某些药物中毒。外用滴耳说明书上无此用法, 但是它确实有软化耳耵的效果, 属于超说明书用药。要求医师能够提供相关支持文献并提前告知药房药师, 同时上报院内备案［19,20］。二甲双胍或司美格鲁肽用于减肥；制霉菌素片外用涂抹, 都应当属于超说明书用药。

本院门诊处方在处方基本指标上基本达到三级综合医院的要求, 但还存在许多细节方面的问题, 因而需要采取积极有效的措施进行干预, 提高门诊处方合格率, 促进临床合理用药。处方点评是规范医疗机构对药品监管的重要方法之一［5］。处方点评是一项长期而非常有意义的工作, 虽然缺乏及时性, 但是基于本院前置审核系统不够完善的现状, 及时通过对门诊处方进行评价分析和问题汇总统计, 整理出处方中存在的问题并找到解决问题的有效办法, 及时与医师交流分析,对于促进门诊合理用药和规范门诊处方具有重要意义,可更好地为临床用药提供短效监督与长效参考［6］。门诊药师可以利用以下环节, 开展对合理用药的干预和持续改善:强化医师相关法律法规及药学相关知识的培训、加强处方的前置审核、多渠道宣传合理用药知识,在必要时进行相应的行政干预；组织门诊药师定期开展处方点评, 学习药学会处方审核课程, 进行处方审核严格化, 落实四查十对的审核制度, 提升全体药师的处方审核能力；增加药师与医师沟通的渠道, 发现问题及时协调解决, 使门诊处方质量真正提高, 确保患者用药安全合理, 更好促进医患关系良性发展。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药, 真正做到适当的药物在适当的时间, 选择适当的剂量, 通过适当的途径, 按照适当的疗程, 合理运用于患者, 达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。