CBCT 介导下超声骨刀联合微创拔牙术治疗下颌阻生第三磨牙患者的疗效观察

张绍嘉 李燕

阻生牙是诱发牙髓炎、冠周炎等多种口腔疾病的主要原因, 以下颌第三磨牙多见, 明显影响患者生活质量［1］。而IMTM 位置特殊, 解剖结构复杂, 从而会明显增加拔牙难度, 且术后并发症多［2］。既往为了明确IMTM 解剖结构, 多在X 线引导下进行手术, 但无法立体、直观显示阻生牙的周围结构, 增加手术难度。CBCT 可直观显示阻生牙周围的解剖结构与周围组织的关系, 为临床诊疗计划的制定提供参考［3］。因此, 研究分析CBCT 介导下超声骨刀联合微创拔牙术对IMTM 的临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月～2023 年6 月就诊于本院的80 例IMTM 患者, 按1∶1 原则随机分为对照组(40 例, 48 颗患牙)和观察组(40 例, 52 颗患牙)。对照组男23 例(26 颗患牙), 女17 例(22 颗患牙)；年龄20～65 岁, 平均年龄(43.82±8.28)岁；左侧25 颗, 右侧23 颗。观察组男21 例(30 颗患牙), 女19 例(22 颗患牙)；年龄20～65 岁, 平均年龄(44.18±8.36)岁；左侧28 颗, 右侧24 颗。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者在术前经拍摄X 线片, 显示为IMTM, 且需要拔除；②双侧下颌第三磨牙阻生方向一致；③扫描图像清晰；④知情本研究, 并签署了同意书。

1.2.2 排除标准 ①伴有下颌骨骨折者；②伴下颌区发育性囊肿或炎性病变者；③有正畸史者；④曾有颌面部手术或外伤史者；⑤伴骨代谢、恶性肿瘤者。

1.3 方法 两组患者术前均行常规查体、实验室检查, 拍摄断层片、CBCT 等, 明确阻生位置、形态及其与周围邻近组织的解剖关系。两组患者均采用微创拔牙术, 麻醉方法：2%利多卡因神经阻滞麻醉联合碧兰局部浸润麻醉。清洁消毒, 切开、翻瓣, 充分显露牙体、周围骨组织。骨阻挡去除：应用涡轮反角手机、长裂钻, 冠根分离, 对周围牙槽骨予以压缩, 牙周膜仔细切断后, 拔除牙齿。

对照组在微创拔牙时采用X 线引导下超声骨刀处理, 即在术前拍摄X 线牙片, 根据其表现同步阻力分析, 指导手术进程。观察组在微创拔牙时采用CBCT介导下超声骨刀处理, 仪器：意大利NEW TOMVG OR CBCT 仪器, 即在拍摄后采用NNT Viewer 软件从冠状位、水平位、矢状位等方位立体观察下颌第三磨牙阻生角度、下颌角角间宽度、下颌夹角等。在麻醉后,在CBCT 介导下用超声骨刀去除牙冠表面骨质, 充分显露阻生牙牙冠, 再进行牙冠、牙根分离, 实施微创拔牙术。

两组患者拔牙后均仔细清理创面, 牙槽骨准确复位, 缝合, 咬棉花压迫止血, 服用止痛药物。术后7 d到门诊复查, 拆线。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组手术相关指标、术后患牙并发症发生情况、手术前后炎症指标。

1.4.1 手术相关指标 包括手术时间、失血量、术后张口受限程度及面部肿胀程度, 张口受限：在术前、术后拆线时, 最大张口时的上、下中切牙的垂直距离,受限程度=术前-拆线时的垂直距离；面部肿胀：在术前、术后拆线时进行测量, 测量距离为一侧耳垂下经颏部到对侧耳垂, 肿胀程度=术前-术后拆线时的距离值。

1.4.2 术后患牙并发症 包括间隙感染、牙周受损、干槽症、断根根折等。

1.4.3 炎症介质 即在术前、术后3 d 采集患者牙槽窝血液1 ml, 离心10 min, 3000 r/min, 离心后用酶联免疫法检测IL-6、hs-CRP 及PgIgG 水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间短于对照组, 失血量少于对照组, 术后面部肿胀、张口受限程度低于对照组, 差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较( ±s)

表1 两组手术相关指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 失血量(ml) 术后面部肿胀程度(mm) 术后张口受限程度(mm)观察组 40 15.58±2.39a 3.82±0.48a 4.82±0.84a 4.13±0.64a对照组 40 26.84±3.64 6.18±0.53 6.38±0.96 5.28±0.73 t 16.354 20.874 7.735 7.492 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后患牙并发症发生情况比较 观察组术后患牙并发症发生率略低于对照组, 但差异不明显(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后患牙并发症发生情况比较［颗(%)］

2.3 两组手术前后炎症指标比较 术前, 两组IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平比较, 差异不明显(P>0.05)。术后3 d, 两组IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平均较术前有所升高,但观察组升高幅度低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后炎症指标比较( ±s)

表3 两组手术前后炎症指标比较( ±s)

注：与本组术前比较, aP<0.05；与对照组术后3 d 比较, bP<0.05

组别 例数 IL-6(µg/L) hs-CRP(mg/L) PgIgG(ng/ml)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d观察组 40 1.28±0.42 5.18±1.04ab 2.97±0.82 6.84±0.96ab 0.24±0.08 0.72±0.15ab对照组 40 1.30±0.45 6.89±1.12a 3.01±0.85 8.18±0.98a 0.25±0.09 0.84±0.18a t 0.205 7.076 0.214 6.178 0.525 3.239 P 0.838 0.000 0.831 0.000 0.601 0.002

3 讨论

下颌第三磨牙处于下颌角区的颌骨内, 其解剖位置特殊, 阻生第三磨牙可引起冠周炎、颌面部蜂窝织炎等诸多疾病。并且IMTM 增加牙齿清洁难度, 致第三磨牙龋坏或邻近牙齿龋坏, 从而诱发颞下颌关节疾病［4］。因此对IMTM 患者, 临床多进行拔牙处理, 避免相邻第二磨牙产生并发症。但拔除IMTM 时, 阻生情况复杂, 位置特殊, 有较高的拔除阻力, 拔除时间长,明显增加患者痛苦；同时因特殊的解剖位置, 术中操作时易引起牙根折断、牙龈撕裂等并发症, 甚至会诱发下颌骨骨折［5］。随着微创技术的发展, 微创拔牙术在口腔科已广泛应用, 能够在最小的损伤下进行拔牙,以高速涡轮手机、微创拔牙刀为主, 可安全进入牙周膜, 围绕牙根予以切割, 术野清晰、操作简单、准确性高, 可明显减轻患者手术疼痛感；同时能避免邻牙松动、牙龈撕裂等问题［6］。但高速涡轮手机操作期间,产热较多容易诱发骨灼伤, 影响患者愈合。故而在实施微创拔牙术时, 多联合超声骨刀处理, 选择性切割精确, 视野清晰, 可在极大程度上提高手术操作安全性及准确性［7］。但在实施手术时, 术前X 线、多断层牙片等检查无法确定牙根分布及磨牙解剖位, 从而导致术野狭窄, 增加手术难度［8］。因此研究采用CBCT 介导下实施手术, 空间分辨率高, 可从多方位观察阻生牙影像, 明显提高手术操作水平。

本研究发现, 观察组手术时间短于对照组, 失血量少于对照组, 术后面部肿胀、张口受限程度低于对照组,差异明显(P<0.05)。说明采用CBCT 介导下超声骨刀联合微创拔牙术, 可缩短手术操作时间, 减轻张口受限距离及面部肿胀程度。可能与下列因素有关：①CBCT是针对口腔颌面部特点设计的仪器设备, 能从多角度观察阻生牙具体情况, 经计算机后处理技术, 建立阻生牙与周围结构的三维图像, 清晰显示阻生牙与周围组织的关系, 以此能提高手术操作定位准确性, 指导手术精准操作, 减少手术操作时间及失血量, 避免组织损伤, 利于患者术后恢复［9］；②在CBCT 介导下实施手术, 手术操作精准, 超声骨刀联合微创拔牙, 避免高速涡轮机工作中的热源, 减轻术后肿胀程度；③超声骨刀产生热量少, 冷切水形成水雾可分布在手术区域, 使创面温度维持在38℃以内, 从而避免热损伤的出现,降低术后疼痛程度及肿胀度, 促进患者伤口愈合［10］；④CBCT 介导下超声骨刀的应用, 操作精准、安全有效, 超声骨刀实施更为安全、可靠, 联合微创拔牙术可降低手术创伤及颊部肿胀程度, 降低骨灼伤, 减轻切割部位的伤害性刺激, 从而对患者张口的影响较低, 缓解面部肿胀程度。在术后并发症方面, 观察组术后患牙并发症发生率略低于对照组, 但差异不明显(P>0.05)。本研究结果显示CBCT 介导手术能够在一定程度上降低术后并发症发生率, 但无差异。这可能与样本量少,检验效能不足有关。因此, 今后可进一步扩大样本量、展开随机对照研究, 从而明确CBCT 介导下超声骨刀联合微创拔牙术的操作安全性。

在阻生牙拔除期间, 因黏膜组织切割, 组织、骨骼牵拉等伤害性刺激均会诱发伤害性感受器兴奋性,导致炎症反应过度激活, 从而使牙槽窝内炎症因子表达升高。其中PgIgG 是反映口腔炎症水平的重要因子,IL-6、hs-CRP 与炎症水平密切相关［11］。本研究发现,术后3 d, 两组IL-6、hs-CRP、PgIgG 水平均较术前有所升高, 但观察组升高幅度低于对照组(P<0.05)。说明CBCT 介导下超声骨刀联合微创拔牙术能降低术后牙槽窝炎症水平。分析原因：X 线引导下实施手术, 虽然能满足手术需求, 但拍摄次数有限, 牙根分布确定困难, 磨牙解剖位置显示不佳, 增加手术操作难度及创伤程度；而采用CBCT 拍摄, 可对磨牙及周围结构形成三维立体图像, 清晰度高, 利于手术医师掌握牙周位置及关系, 从而避免手术操作创伤, 减少切割部位的刺激, 减轻对牙槽骨、邻近组织的损伤, 降低术中操作的炎症损伤, 因此利于患者术后更好恢复［12］。

综上所述, CBCT 介导下超声骨刀联合微创拔牙术治疗IMTM 效果较好, 手术操作时间短, 失血量少, 炎症反应较轻, 并能减轻术后张口受限及面部肿胀程度,且未增加术后并发症, 值得临床推广应用。