崔云辨治前列腺癌内分泌治疗不良反应经验介绍

2024-04-25陆宁指导崔云

新中医 2024年6期

陆宁指导：崔云

宁波市中医院，浙江宁波 315010

崔云教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，浙江省崔云名老中医专家传承工作室指导老师。从事中医临床、教学、科研、管理工作近40 年，具有丰富的男科疾病及杂病的诊治经验。崔云老师学术上与时俱进，善以中医经典理论诠释现代医学治疗中出现的新病症，并运用经典方组合进行治疗，处方精炼、疗效明显。笔者拜崔云老师门下学习，常求教医理，受崔云老师点拨，受益匪浅，现将崔云老师运用经典方组合辨治前列腺癌内分泌治疗不良反应的经验总结介绍如下。

前列腺癌的发生发展和雄激素密切相关，抑制雄激素的内分泌治疗是前列腺癌常用的治疗手段，目前，最常用的内分泌治疗药物主要以戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等为代表的促性腺激素释放激素（LHRH）激动剂及以比卡鲁胺、阿比特龙等为代表的抗雄激素药物，两者联合使用能抑制下丘脑-垂体-性腺轴，持续稳定地降低雄激素水平，从而抑制前列腺癌的进展[1]。内分泌治疗在控制肿瘤的同时也会带来相关不良反应，即雄激素缺乏综合征[2]，主要包括：潮热、畏寒、性欲减退、阳痿、恶心、口干口苦、厌食、乏力、抑郁、骨痛、关节痛等。现代医学主要以肾上腺皮质激素类药物等进行缓解，效果不尽满意[3]，中医药对减轻前列腺癌内分泌治疗引起的不良反应也有相关报道，如采用经方桂枝茯苓丸、清代沈金鳌加味参芪地黄汤治疗潮热[4-5]；针灸治疗潮热出汗[6-7]等。由于内分泌治疗需持续使用，部分患者因不耐受不良反应[8]而停药，从而影响前列腺癌治疗的全程管理。

1 病因病机

1.1 以乙癸同源理论诠释其根本病因乙癸同源又称为肝肾同源。肝之阴为血，肾之阴为精。乙癸同源表达的其实是肝血与肾精同源之理。从生理角度看，精化血，血化精，二者间存在相互转化的关系。崔云老师认为，肝主疏泄，肾主封藏，乙癸同源的本质是脏腑经络、气血交通二脏，使精血互化，一泄一藏，不仅同司男性壮年时性与生殖，还关乎男性年老时的疾病。前列腺癌多发生于年老患者，此时患者天癸虚衰、乙癸俱虚，正气不足正是前列腺发生肿瘤的重要病因。再则内分泌治疗往往迅速且持久稳定地剥夺了老年男性本已不足之雄激素，导致一系列的生理变化，使患者本已虚衰之精血更加亏虚，变症蜂起：潮热出汗、畏寒、性欲减退、阳痿、纳差、乏力、骨痛、关节痛等。肾之精气骤减，天癸耗竭，肝肾阴精不足，水不涵木，虚阳循肝经上蒸津液而见潮热汗出。肾阳为一身阳气之根本，命门火衰，故见畏寒，肝肾二经又通过经别、经筋等结于阴器，肾气亏虚故见性欲减退、阳痿。肾主骨，肾生髓长骨，肾虚则发骨痛、骨痹、骨痿之症。崔云老师认为，肝肾两亏是前列腺癌内分泌治疗各种常见不良反应的根本病因，补益肝肾则是根本治法。

1.2 少阳枢机不利为其重要病机肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，体阴不足，用阳失调。肝又主疏泄，以疏通气机、影响情志、疏泄胆汁。不良反应中常见的恶心、口干口苦、厌食、情绪变化如抑郁等症状同肝胆之气不疏密切相关，与少阳病小柴胡汤证中的“口苦、咽干、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”高度吻合，因此，崔云老师认为以上诸症多为少阳枢机不利导致，“少阳为枢”的理论源自《素问·阴阳离合论》，曰：“厥阴之表，名曰少阳，少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳，是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”[9]《医原·枢机论》曰：“若其枢一有不利，则出入之机停；出入机停，则开阖之机废。”故“枢”对于气之升降出入有序运行起关键作用，若枢机不利，气之升降出入失常，则人体失和，百病皆生。因此，崔云老师认为，调气开郁、和解枢机是改善患者相关症状的重要治疗手段，针对枢机不利。崔云老师认为“枢”在人体气机运行中起到最重要的作用，升、降、出、入皆赖之，对于如此重要的机制，温补、清消全不宜，唯以“和”为贵。“和”法为中医治法八法之一，和少阳枢机，又以柴胡方为佳。柴胡方集辛开、苦降、甘补为一体，宣通内外、调畅三焦，寒热并用、攻补兼施、疏利少阳、调畅气机，使表里、寒热、虚实之证得以和解，邪气枢转而散[10]。柴胡类方加减之后更是变化无穷。

2 治疗经验

2.1 经典方组合滋养其本崔云老师治疗肿瘤及其相关并发症推崇国医大师何任教授的“持续扶正，适时清毒，随证治之”的原则[11]，重视扶助正气，善于用经典方剂组合化裁[12]，常用二至丸、四物汤、六味地黄丸合方简称“二四六方”配合柴胡类方加减治疗前列腺癌内分泌治疗相关不良反应。

二至丸以女贞子配伍旱莲草滋补肝肾，四物汤中当归、川芎、白芍、熟地黄四药组合为补血名方，特别是能补肝血。六味地黄丸熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻三补三泻，滋阴补肾。二四六方共奏补肝肾、养乙癸之功。然其滋补之功较强，偶有脾胃虚弱之人不能耐受，故崔云老师常在减轻药量的同时，佐以一味砂仁助运脾胃，减其滋腻。

2.2 柴胡类方和解其标崔云老师常用的柴胡类方方剂有小柴胡汤、四逆散、柴朴汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等[13]。柴胡类方以小柴胡汤为基础，小柴胡汤出自张仲景《伤寒杂病论》，是临床最常用的方剂之一，其本义为和解少阳、通达表里，但柴胡剂随着剂量的变化和药物的加减，其调气开郁、和解枢机的作用在杂病的治疗中疗效确切，在治疗前列腺癌内分泌治疗相关不良反应时，崔云老师以“二四六方”补益肝肾以治本，柴胡类方调气开郁、和解枢机改善患者症状，标本兼顾。若患者表现为典型的口苦、口干、忽而怕冷怕热、目糊、心烦、纳差恶心者加小柴胡汤治之；若出现自觉四肢发冷、特别是手冷、心悸、常腹痛泄泻者加四逆散治之；若出现口苦、咽喉不利、异物感，易咳嗽、恶心、胸腹满闷者加柴朴汤治之；若形体消瘦、出现怕风怕冷汗多、心悸、关节痛易过敏者加柴胡桂枝汤治之；若出现心烦重、焦虑、抑郁、胆小易惊、口苦、睡眠不佳者加柴胡加龙骨牡蛎汤治之；若出现口苦口渴、易疲劳、小便不利、出头汗、气上冲、关节痛、心烦者加柴胡桂枝干姜汤治之。

3 病案举例

董某，男，68 岁，退休工人，2022 年7 月16 日初诊。主诉：确诊前列腺癌6 个月，乏力潮热4 个月。患者6 个月前体检发现前列腺特异性抗原（PSA）升高，B 超提示前列腺结节，行穿刺病理确诊：前列腺腺泡腺癌，Gleason 评分7 分，患者拒绝手术及放疗，予戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg 皮下注射，28 天1 次，口服比卡鲁胺片，每次50 mg，内分泌治疗，治疗2 个月后后患者逐渐出现乏力，潮热出汗，午后及夜晚为甚，症状进行性加重，甚时日发十余次，汗湿衣衫，身热出汗不久后又觉身寒，一日多次交替，苦不堪言，夜间汗出易醒而难再寐，情绪烦躁易怒，口苦口干，大便秘结，近2 个月感腰腿骨痛，爬楼时较甚，CT 检查未见骨转移。症见：形态羸瘦，神疲乏力，潮热出汗，夜寐不佳，口苦咽干、心烦躁，腰膝骨疼，胃纳差，小便少，大便秘结，舌红少苔，脉细数。诊断为前列腺癌，证属肝肾阴虚、邪扰少阳，治以补益肝肾，和解枢机。予二四六方、小柴胡汤合黄连阿胶汤加减。处方：女贞子、旱莲草、阿胶珠各15 g，熟地黄、淮山药、党参各20 g，白芍、当归、川芎、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、黄芩各10 g，大枣10 枚，山茱萸6 g，黄连5 g。14 剂，每天1 剂，水煎，分3 次口服。嘱其每日晚饭后坚持慢走，放松心情。

2022 年7 月30 日二诊：诉服药10 天后潮热、出汗症状开始逐步缓解，次数减少，潮热症状也较前相对减轻，频率大约每天3～5 次，汗出减少，口苦消失，情绪烦躁及睡眠有所改善，汗出后不觉身冷，大便通畅，但乏力、腰腿痛仍存，舌红苔少，脉细数。仍治以调补肝肾，益气养血，守一诊方去黄连，加炙狗脊、续断、红景天各15 g，仙鹤草30 g。14 剂，每天1 剂，水煎，分3 次服。

2022 年8 月13 日三诊：潮热出汗持续减轻，潮热每天1～3 次，能够正常入睡，每晚能睡5～6 个小时左右，次日晨起无困倦感，情绪恢复正常，乏力、腰痛等症状减轻，腿痛消失，饮食、二便正常，舌红、苔薄白，脉细。效不更方，守方服用28 剂后，以二至丸服用至投稿时，随访潮热盗汗偶发，程度轻微，偶感乏力神疲，情绪稳定，余无殊。

按：患者年逾“八八”，本已到“天癸竭，精少”之岁，又不幸罹患前列腺癌，内分泌治疗2 个月之后出现乏力，潮热汗出后觉冷、不寐、心烦易怒、口干苦、腰腿痛等内分泌治疗常见之不良反应，内分泌治疗虽然控制着肿瘤的进展，但严重影响患者的生活质量。患者的内分泌治疗和症状之间有着明确的因果关系，崔云老师认为，此患本已年老虚衰又遭药物攻伐，导致肝血不足，肾精亏虚明显，从而出现诸症，治以乙癸同补，以二至丸、四物汤、六味地黄丸进行组合，肝肾双补、精血共襄。患者潮热出汗后又自觉寒冷，一日数次交替，此为往来寒热之症!崔云老师发现内分泌治疗中患者多见忽而身热心烦汗出、忽而怕冷之症，但其体温往往正常，多为自我感受，或自觉心胸头面热而四肢冷，或上身热下身冷，以上种种寒热之症皆为柴胡证往来寒热的延伸。患者口苦，少阳之证以口苦为准，这也是崔云老师临床应用柴胡类方的重要依据之一。崔云老师推崇刘渡舟先生之说，“火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦”，口苦反映少阳的邪热有现实意义。故张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一症[14]。在补益肝肾之时加入小柴胡汤调和枢机，和解少阳，并去半夏，以半夏苦燥伤阴津而患者又口干之故。同时方中黄连、黄芩、阿胶、白芍又为黄连阿胶汤去鸡子黄化裁，治患者心中烦，不得卧之症。诸药以补益为主，和解清泄为辅。

药达病机，二诊诸症逐渐减轻、消失，而以乏力、腰腿痛不减，故去黄芩、黄连，加杜仲、续断、红景天、仙鹤草之强腰骨、补虚损之品，标本兼治，以求全功。