夏永良基于升降散加减治疗视瞻有色医案4则

李菲菲，丁艳红，张怡，张馨 指导：夏永良

浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006

夏永良教授为浙派名中医，认为眼睛虽然是局部器官，但是眼病与全身疾病密切相关，“目赖五脏精气所养”，视瞻有色为视网膜疾病，眼底疾病更是窥视全身情况的一个窗口，有很多值得眼科和内科医生深入学习和交流的交叉点，也是中医在眼科疑难杂症中发挥优势的重要切入点，治疗视瞻有色当由全身结合眼局部症状进行辨证，其病机不外乎郁、湿、痰。治此三证，“治气为要”，气贵乎行而恶于滞，若运行不畅、逆乱，则可致郁、湿、痰，此三证进一步阻滞气机，则导致依赖气之运化的精微物质无法濡养于眼目。气的运动为气机，气机在于“升降调达”，故选用升降散为其基本方，升清降浊，疏肝解郁，清热化湿，理气化痰。笔者有幸长期跟随夏永良教授学习，承师之术，悟师之道，现将临床以升降散为基本方，治疗视瞻有色的思路及经验整理总结如下。

《证治准绳·杂病·七窍门》载：“视瞻有色证，非若萤星、云雾二证之细点长条也，乃目凡视物有大片，甚则通行（有色阴影）……”视瞻有色，是指以目外观正常，自觉视物昏蒙，眼前中心有带灰暗或棕色阴影遮挡，或视物变形为主要表现的内障眼病[1]。该病相当于西医学的中心性浆液性脉络膜视网膜病变，多发于青中年男性[2]，具有自限性[3]。虽然其具有自限性，但中心视力损害较重，且易发展成慢性或复发性迁延难愈状态，造成不可逆的视力残疾，严重影响患者的生活质量。《证治准绳·杂病·七窍门》认为其病机为：“当因其色而别其证以治之。若见青绿蓝碧之色，乃肝肾不足之病，由阴虚血少，精液衰耗，胆汁不足，气弱而散……若见黄赤者，乃火土络有伤也……”由此可见，其病所涉及脏腑为肝肾胆脾，或肝肾不足，精血两亏，目失所养；或脾失健运，水湿上泛于目；或肝气不舒，胆郁而夹湿夹痰，上犯清窍。中医临床常治以或补益肝肾，或行气疏肝解郁，或健脾除湿化痰。而对于组方选择，各流派医家所见不同。

升降散源自清代杨栗山所著《伤寒温疫条辨》[4]，“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。杨栗山主要将此方应用于温病[5]，现代医家将其拓展用于各种外感及内伤病[6-8]。

1 肝郁化火，兼有湿热

李某，男，48 岁，2022 年11 月l5 日初诊。主诉：右眼视物模糊，伴眼前暗影4 天。症见：自诉与他人口角，夜不能寐，后出现右目视物模糊，视力0.5，眼前中央部棕色暗影，视物无明显变形，眼底可见黄斑水肿，高度约566µm；病来神清，精神一般，无畏寒恶风发热，无明显汗出，平素脾气较差，郁郁寡欢，心烦胁胀，大便偏干，2 天1 次，小便可，纳可，寐差，舌红、苔黄、厚腻，脉弦数。治用升降散合丹栀逍遥散合二陈平胃散加味，处方：茯苓20 g，赤芍、丹参各15 g，陈皮、郁金各12 g，苍术、牡丹皮各10 g，柴胡、当归、厚朴、炒僵蚕、姜半夏各9 g，焦栀子、炙甘草、蝉蜕、姜黄、生大黄各6 g。7 剂，水煎，每天l 剂，分早、晚服用。

11 月22 日二诊：右眼视力0.6，眼前暗影变淡，眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约478µm，大便较前好转，原方减生大黄为3 g，7 剂。

11 月29 日三诊：右眼视力0.8，眼前暗影较前进一步变淡，眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约364 µm，大便正常，心情愉悦，已无胁肋胀满感，舌淡、苔薄黄，原方去生大黄、丹参，加虎杖6 g，共7 剂。

12 月6 日四诊：右眼视力0.8，眼前已无暗影，眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约316µm，守上方7 剂而愈。

按：患者平素性情急躁，本次情绪激动后猝然发病，肝气郁结化火，属火郁之证，故治宜发散郁火，凉血除烦，方用丹栀逍遥散泻火除烦，疏肝解郁；气滞则无法正常运化水液，水湿随火性上炎于目，故见黄斑水肿，水液停聚于视衣之下，舌红、苔黄、厚腻，皆为内有湿热之象，故方用二陈平胃散化湿和中；此处升降散，一为“火郁”发之，一为升清降浊，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，既升清气又清热，以疏目之湿热壅滞，姜黄、大黄降阴中之浊阴，既清热又可引湿热由下焦而去，一升一降，内外通和，气机条畅，湿热可除。

2 痰湿内盛

朱某，男，36 岁，2023 年1 月8 日初诊。主诉：右眼视物模糊，伴眼前固定阴影1 周。症见：右目视物模糊，视力0.4，眼前中央固定阴影，视物变形，视直为曲，眼底可见黄斑水肿，高度约647 µm；病来神清，精神一般，无明显冷热喜好，无畏寒恶风，无特殊汗出，无口干口苦，心情烦躁，大便每天2 次，质黏成形，受凉或生冷刺激时易便溏，小便黄，素喜甜腻，嗜烟酒，寐差，舌质暗、苔白厚腻，脉弦滑。治用升降散合涤痰汤加味，处方：夏枯草、虎杖、茯苓各15 g，陈皮、郁金各12 g，竹茹、石菖蒲各10 g，僵蚕、枳实、姜黄、姜半夏、远志各9 g，蝉蜕、胆南星各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

1 月15 日二诊：右眼视力0.6，眼前阴影变淡，视物仍扭曲，眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约579µm，守方7 剂。

1 月22 日三诊：右眼视力0.8，眼前阴影较前好转，视物扭曲感不是那么明显，眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约376µm，大便正常，舌淡、苔薄滑，原方虎杖减量为9 g，再服用14 剂而愈。

按：患者素喜甜腻，嗜烟酒，日久损伤脾之气机，脾失健运，致痰湿内蕴，查看患者面黑油腻，舌暗、苔白厚腻，均为痰湿上犯头目之象。涤痰汤源于《奇效良方》，具有燥湿化痰之功，患者无明显虚象，故去原方之人参，方中陈皮、南星、半夏燥湿而袪痰，竹茹清燥开郁，枳实破痰利膈。远志、石菖蒲开窍安神。脾升胃降是此证的治疗关键，丹溪曾云“擅治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。升降散在此证的主要作用为升清降浊、通利三焦、调畅气机，方中僵蚕、蝉蜕引清气上达，不在于发汗，姜黄、大黄意不在通其便，而存引浊阴下行之意，一升一降，气机调和，则脾胃升降有序，胃之受纳腐熟，脾之健运亦归于正常，气血调和，阴阳和合，黄斑积聚痰湿亦随气机运化而消。

3 少阳阳明合病

杜某，男，43 岁，2023 年1 月1 日初诊。主诉：左眼视物模糊，伴视物扭曲1 周。症见：患者新型冠状病毒抗体阳性7 天后，出现左目视物模糊，视力0.6，视物变形，视直为曲，眼底可见黄斑水肿，高度约543µm；病来神清，精神一般，畏寒恶风，时有发热，咳嗽声哑，偶有黏痰，色黄，时有汗出，口干口苦，时有烦躁，纳差，腹胀不适，腹部拒按，大便干结，羊屎状，小便频数，夜寐难安，舌苔黄、脉弦数有力。治用升降散合大柴胡汤加味，处方：柴胡15 g，苦杏仁10 g，白芍、黄芩、半夏、枳实、厚朴、姜黄、僵蚕各9 g，大黄、蝉蜕、甘草各6 g。3 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

1 月4 日二诊：右眼视力0.4，视物扭曲、眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约498µm，大便已通，去原方大黄，换虎杖9 g。7 剂，每天1 剂，煎服方法同前。

1 月11 日三诊：右眼视力0.6，视物扭曲、眼底可见黄斑水肿较前好转，高度约375µm，大便正常，咳嗽渐轻，已无明显恶寒发热，舌淡苔薄黄，脉弦，新型冠状病毒抗体已转阴，改用小柴胡汤7 剂巩固疗效，1 个月后复诊已愈。

按：患者感染新型冠状病毒后一直未转阴，仍有咳嗽咳痰，迁延难愈，时而发热，时而恶寒，往来寒热，口干口苦，郁郁而烦，表明病变部位仍未离少阳；腹胀不适，腹部拒按，大便干结，羊屎状，舌苔黄，脉弦数有力等热结之象，表明病邪已进入阳明。少阳阳明合病，表里俱病，气机内外逆乱，里热蒸腾水液积聚于目之黄斑，故发此病。患者病来已久，频频汗出，疾病后期，常用顾护正气之补气养阴之法，但细查即可发现患者少阳证明确，病在少阳，本当禁用下法，但同时阳明证明确，《医方集解》曰：“少阳固不可下，然兼阳明腑证则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。白芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，增一味苦杏仁加强清肺郁热，降气通腑之功。升降散在此证中与大柴胡汤中，柴胡与枳实，黄芩与大黄，苦杏仁与厚朴一升一降，升清降浊，调理气机，表里双解，清解郁热而内外通和，有异曲同工之妙。诸药合用，清上泻下，通腑清肺，黄斑积聚水湿自消。

4 胆郁痰扰

孙某，男，32 岁，2023 年5 月6 日初诊。主诉：右眼眼前中央暗影，伴视物扭曲2 周。症见：右目视物模糊，视力0.5，眼前暗影，视物变形，视直为曲，眼底可见黄斑水肿，高度约546µm；病来神清，精神一般，心情郁闷，便溏，每天2 次，小便正常，胃纳少，夜寐欠安，入睡后易惊醒，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。治用升降散合温胆汤加味，处方：竹茹、陈皮、郁金各12 g，茯苓、枳壳各10 g，姜半夏、僵蚕各9 g，炙甘草、虎杖、蝉蜕各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

5 月13 日二诊：右眼视力0.6，眼前暗影变淡，视物仍扭曲、眼底可见黄斑水肿较前好转，中心凹高度约488µm，大便成形，守方14 剂。

5 月27 日三诊：右眼视力1.0-，眼前已无暗影，已无视物扭曲、眼底可见黄斑部仅存视衣下少量积液，中心凹高度约312µm，大便正常，夜寐醒来次数较前减少，舌红、苔薄滑，脉弦滑，守方14 剂，巩固疗效，6 月10 日复诊已愈。

按：患者长期从事文员工作，工作压力较大，时常郁郁闷闷，长期熬夜，夜寐不安，时时惊醒，胆郁症状明确，兼患者长期便溏，舌暗红、苔白腻，脉弦滑，皆为胆郁痰扰之象。胆郁的实质是气郁，气机不畅，则水湿无法得到运化，聚而生痰，不仅搅扰心神，也会上泛于目，聚湿痰于黄斑而致水肿。温胆汤证多因情志不遂，胆气不足，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰所致。此证中有一问于夏永良教授：为何不用涤痰汤而用温胆汤？夏永良教授解释：此证虽为气郁痰证，但郁而化火，方扰心神，温胆汤较涤痰汤偏于寒凉，可解郁郁而得之痰热，而涤痰汤可用于无明显寒热之痰证，如单纯痰湿内盛之证。因痰中夹热，升降散于此证中，一为气阴同治，姜黄、虎杖入血入阴，清痰中之热；僵蚕、蝉蜕入气分，辛凉透热；一为升清降浊，条畅气机，以疏胆郁。因患者便溏，故去大黄，以虎杖代替；去枳实，以枳壳代替。酌以郁金，更添解郁之功。诸药合用，理气化痰解郁。

5 小结

临床中，视瞻有色的发病常和情绪变化密切相关，工作压力大的人群，因其情绪常伴紧张焦虑，更易诱发本病。有医家认为肝气郁结为视瞻有色的发病原因，气郁体质与视瞻有色有较强的相关性[9]。《灵枢·脉度》载：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”或忧思过度，或喜怒无常，或突受刺激，致肝失疏泄、脾失健运，运化无力，湿浊内生，上扰清窍，致水湿痰积于黄斑视衣之下，故目暗不明。也有医家认为，脾失健运、水湿内生为视瞻有色的基本病机[10]。湿邪可进一步阻滞气机而化热，酿湿热杂邪。刘完素《宣明论方》曰：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土，湿也。”说明湿邪与热邪也常兼夹为患。此外，湿热可进一步阻遏气机，日久化火，煎熬津液而生痰，胶着难化于黄斑视衣之下。《医学入门》载：“暴病多火，怪病多痰。”《丹溪治法心要》言：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不之，百病中多有兼此者。”视瞻有色可由肝失疏泄，脾失健运，气机不畅，津液停滞，日久湿热郁结，聚湿成痰，蒙蔽眼目。

升降散以升降理论为基础制方，以气机为要，使清阳得升，浊阴得降，构思巧妙，其临床可用于条畅气机、宣泄郁热、表里双解、气阴同治，可对症解决视瞻有色之“肝失疏泄，脾失健运，湿痰停聚”的病因病机，遣方用药时，辨证需灵活，以气机为要，“治气”为治疗视瞻有色的关键。夏永良教授对于肝气郁结而兼有湿热证，以丹栀逍遥散疏肝解郁兼以清热，二陈平胃散和胃化湿，升降散条畅气机，升清降浊辅以清热，推动鼓舞全方以达治效；痰湿内盛证，以涤痰汤燥湿化痰，升降散理气化痰；少阳阳明合病以大柴胡汤和解少阳，通腑泄热，升降散表里双解，宣泄热结；胆郁痰扰证，以温胆汤利胆化痰，升降散疏胆理气，气阴同治。夏老师用升降散，常以大便性状，热盛与否，判断是留原方大黄，还是以虎杖换之。大黄与虎杖均具有活血散瘀、清热解毒、利胆退黄、泻下通便之功效。然大黄泻下攻积，清热力强，临证应随机应变，若遇无明显积滞便秘，热盛腑结之象，当以虎杖换之。