血清抑瘤素M联合组蛋白H4在脓毒症诊断及预后评估中的意义

包志远，李从圣，杨静，胡承志，丁斌，聂开政，倪婳

作者单位：合肥市第一人民医院急诊科，安徽 合肥230001

脓毒症是由宿主对感染反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍［1］。美国一项研究表明，每年有近200 万例脓毒症新发病例，其中近两成病人会随后在医院死亡［2］。脓毒症激活宿主的免疫反应，引起炎症风暴和异常免疫反应。炎症风暴进一步诱导细胞功能障碍和细胞凋亡，导致器官功能障碍或病人死亡［3］。脓毒症的早期诊断及治疗十分重要，有研究表明随着脓毒症治疗时间每推迟1 h 其病死率都会明显增高［4］。抑瘤素M（oncostatin M，OSM）是白细胞介素（IL）-6细胞因子家族的成员，也是炎症反应的重要生物标志物，参与脓毒症的发生发展［5-6］，我们的前期研究表明，OSM 可以作为脓毒症的一种生物标志物，并在脓毒症的诊断及预后评估中提供相应的价值［7］。胞外组蛋白H4 是真核生物中一类高度保守的带正电荷核蛋白，是一种新型的炎症反应生物标志物［8］，研究发现血浆组蛋白H4浓度与脓毒症病人严重程度相关，可作为判断脓毒症预后的指标［9-10］；最新研究表明血浆组蛋白H4 水平对脓毒症心肌病的发生具有一定的预测价值［11］。本研究旨在探讨血清抑瘤素M 联合胞外组蛋白H4诊断脓毒症的价值及在预后中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选择2020 年9 月至2021 年8 月合肥市第一人民医院新发脓毒症病人中选择符合以下条件病人41 例。纳入标准：（1）符合2016 年制定的脓毒症3.0 诊断标准；（2）病人或其近亲属知情同意，签署知情同意书。排除标准：（1）非自愿参加者；（2）年龄过小者（小于18 岁）及孕产妇；（3）入院资料不完整；（4）合并恶性肿瘤、血液系统及免疫缺陷疾病者；（5）入院前使用抗生素及严重心、肝、肾疾病病人及使用抗凝剂或激素的病人。纳入病人根据研究需要分为脓毒症组及脓毒性休克组；脓毒性休克组标准：脓毒症病人中进行充分液体复苏后仍须使用血管升压药维持血压≥65 mmHg 或血乳酸＞2 mmol/L的病人。选取同期年龄、性别相似的体检中心健康者40 例组成健康对照组。本研究由合肥市第一人民医院伦理委员会审批通过［伦研批第2019（21）号］。

收集病人的临床资料，包括年龄，性别，白细胞，降钙素原（PCT），C 反应蛋白，IL-6 等相关信息，计算病人急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）及序贯器官衰竭评分（SOFA），根据病

2.3 脓毒症预后效能分析在死亡组与存活组中，PCT、IL-6、OSM、SOFA 评分、APACHEⅡ评分死亡组均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 血清OSM 及组蛋白H4对脓毒症预后ROC 曲线分析以血清OSM 和H4 两种指标及联合指标分别绘制ROC 曲线发现：当OSM 的截断值为65.55 ng/L 时，其AUC为0.76（0.61，0.92），脓毒症病人预后的人28 d的不同转归分为生存组和死亡组。

1.2 血清OSM 及H4 检测病人入院后24 h 内采集外周静脉血，EDTA 抗凝，3 000 r/min 离心5 min，取上层血清，-80 ℃冰箱内保存，避免反复冻融。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定病人血清中OSM 及H4水平，试剂盒均由江苏晶美生物科技有限公司提供，使用严格按照说明书执行。

1.3 统计学方法统计分析使用SPSS 21.0 软件进行。计量资料行正态性检验，正态分布的定量资料以用±s表示，采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料以中位数（第25、第75 百分位数），即M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Nemenyi 检验。计数资料采用例（%）进行统计描述，数据分析采用χ2检验。绘制ROC 曲线，评估OSM 及H4 对脓毒症的诊断及各因素对脓毒症预后的判断价值，使用MedCalc20.0 软件采用Delong 检验进行ROC 下AUC 比较；采用约登指数找出OSM及H4 对脓毒症28 d 病死率的最佳预测阈值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料对比健康对照组与脓毒症组、脓毒性休克组在年龄、性别构成比方面差异无统计学意义（P＞0.05），脓毒症组、脓毒性休克组血清OSM 及H4 水平均高于健康对照组，差异有统计学意义（Z=-2.82、-2.30，P＜0.05；-4.42、-4.40，P＜0.05）。脓毒症组与脓毒性休克组血清OSM及H4之间差异有统计学意义（Z=-2.56、-2.30，P＜0.05）。见表1。

表1 健康对照组与脓毒症组、脓毒性休克组一般资料比较

表2 脓毒症死亡组和存活组一般资料比较

2.2 血清OSM 及组蛋白H4对脓毒症诊断ROC 曲线分析按照绘制的ROC曲线，利用AUC大小比较血清中两种指标对脓毒症组和非脓毒症组的诊断价值，结果发现OSM 和H4 的曲线下面积分别为0.78、0.76，灵敏度分别为63.4%、87.8%，特异度分别为80.5%、61.0%。两种指标联合曲线下面积为0.83，灵敏度为80.5%，特异度为73.2%。表明两种指标联合时对脓毒症病人的诊断价值有所提高。灵敏度为66.7%，特异度为95.0%； 当H4 的截断值为28.97 μg/L 时，其AUC 为0.82（0.69，0.95），灵敏度为81%，特异度为80%。两种指标联合AUC 为0.89（0.79，0.99），灵敏度为71.4%，特异度为95%。使用Delong 检验，对三者AUC 进行两两比较，均差异无统计学意义（OSM 与H4 比较Z=0.57，P=0.569，OSM与联合对比Z=1.74，P=0.081，H4 与联合对比Z=1.45，P=0.146）。

3 讨论

脓毒症作为全球病死率较高的一种疾病，得到医学界的普遍关注，针对其发病机制进行了多种研究。目前，针对脓毒症的早期诊断提出过多种标志物，如：PCT、IL-6、CRP、CD64 等，但这些生物标志物存在或多或少的缺陷，因此寻找更加灵敏的生物标志物一直是脓毒症研究的热门课题。OSM作为IL-6细胞因子家族的一员［12］，可在多种炎症性疾病中发挥重要作用。研究显示OSM 是上皮细胞的一个重要信号，作为趋化因子诱导或介导中性粒细胞重新聚集，最终导致严重炎症的发生；同时它还与血管通透性增加有关，可能导致内皮屏障损伤；并且在严重感染期间，OSM 还可促进成纤维细胞的激活导致多器官功能障碍［13］。研究表明抑瘤素 M 可调节促炎细胞因子，在脓毒症的炎症信号传导中发挥重要作用［6］。本研究显示OSM 水平在脓毒症休克、脓毒症病人及健康对照组差异有统计学意义（P＜0.05），表明OSM作为一种炎症介质参与炎症的发生发展，可能与增加病人血管通透性，促进炎症介质聚集有关，随着疾病严重程度的加重，OSM 表达更加活跃，参与组织损伤加重炎症反应；ROC 曲线表明OSM 对脓毒症的诊断具有一定价值。OSM 在死亡组及存活组中分别为108.98（53.59，103.32）ng/L和52.01（42.26，62.05）ng/L，两者差异有统计学意义。相关研究［14］表明，OSM 参与炎症的发生发展，当OSM 浓度升高时可以加重机体的组织损伤，OSM浓度的增高往往提示预后不良。我们的研究也证明这一点。通过绘制ROC 曲线计算AUC 值为0.76（0.61，0.92），提示OSM 对脓毒症预后具有预测价值，我们的前期研究也表明这一点［7］。组蛋白是一种核内结构蛋白，血液中含量极低，当细胞凋亡时，染色质降解，核内组蛋白释放，因此称为细胞外组蛋白［15-16］。生理状态下，细胞外组蛋白可被机体水解、吞噬，只有炎症状态下，大量细胞外组蛋白进入血液，超过机体分解能力，血液中的浓度才会显著上升［17-19］。有研究证实，脓毒症病人发生凝血功能异常，与胞外组蛋白相关，且在所有组蛋白亚型中组蛋白H4 的亚型作用最强［20-21］。本研究发现脓毒症与脓毒性休克病人H4 水平较健康对照组明显升高［29.93（25.09，31.74）μg/L、34.81（28.03，36.16）μg/L 和25.85（22.50，28.23）μg/L］，差异有统计学意义（P＜0.05），Lu 等［10］的研究发现H4 水平的升高往往提示预后不良。本研究也表明随着严重程度的增加，H4 的浓度也在增高，这可能与炎症时发生细胞凋亡有关，当疾病加重时，细胞凋亡增加，H4浓度随之增高。通过ROC 曲线计算AUC 为0.76，表明H4水平对于脓毒症的诊断具有一定的意义。同时比较脓毒症病人死亡组与存活组H4 水平发现，死亡组病人的H4 水平均明显高于存活组病人［36.94（29.96，40.58）μg/L 和27.45（25.37，28.59）μg/L］，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过ROC 曲线计算AUC为0.82（0.69，0.95），表明H4对脓毒症病人的预后具有提示作用。这可能与H4 反应机体体内感染程度有关，重症病人体内H4浓度增高，且高浓度H4同时影响病人的凝血功能，共同加重机体损伤。本研究也表明，H4 浓度增高提示预后不良，与既往的研究相符合。

脓毒症中不同的生物标志物具有不同的作用，单一生物标志因其作用机制的特点往往只能显示某一方面的原因，两个或两个以上生物标志物的联合往往能从不同方向反应相关疾病发生时生理状态的改变，对疾病的诊断或预后等方面有更大的价值。目前国内关于OSM 联合H4 在脓毒症诊断及预后评估中作用的研究较少，通过绘制ROC 曲线表明，两者联合后不管在脓毒症的诊断还是预后均有不同程度的提高，这可能与两者通过不同方面反应机体在感染时生理状态有关，因此两者联合可以对脓毒症诊断提供更有效的判断，也更加有效的预测脓毒症的预后。本研究中，我们进一步通过Delong检验对OSM、H4 及两者联合的ROC 曲线AUC 进行两两比较，发现两者差异无统计学意义，这可能与研究纳入的样本量较小有关。同时因为实验条件的限制也并未就OSM 及H4 的动态水平进行观察，有待在今后的研究中进一步完善。

综上所述，脓毒症病人中血清H4、OSM 水平明显升高，对脓毒症的诊断及预后具有提示意义，且两者联合可以提高对脓毒症的诊断及在预后评估中的价值。