慢性心力衰竭病人射血分数改善影响因素及列线图预测模型构建

师彦虎，张帆，孙敏，王音，任璐

作者单位：1宝鸡市中医医院心内科，陕西 宝鸡721000

2宝鸡市中心医院心内科，陕西 宝鸡721000

慢性心力衰竭是多种心血管疾病进入到终末期的一类临床综合征，近年来针对慢性心力衰竭药物及综合治疗获得长足进展，病人预后改善明显，但住院率和致死致残率仍较高［1-2］。国内外指南对于慢性心力衰竭采用射血分数（LVEF）分类，其中射血分数下降心力衰竭（HFrEF）病人接受治疗后LVEF可逐渐恢复［3］；而射血分数改善心力衰竭（HFrecEF）病人被认为具有独特临床表现及预后，而国内针对此类人群报道相对较少［4］。本次研究回顾性研究纳入2016 年1 月至2018 年3 月于宝鸡市中医医院接受治疗慢性心力衰竭病人共155 例，根据LVEF 水平分组，分析临床特征资料及随访终点事件发生情况，旨在探讨慢性心力衰竭病人射血分数改善影响因素及HFrecEF 临床特征，并进一步构建预测模型，旨在为后续个体化治疗方案制定提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①符合2016 年欧洲心脏病协会慢性心力衰竭诊断标准［5］；②年龄≥18 岁；③出院后遵医嘱门诊随访且完成超声心动图复查。排除标准：①风湿性心脏病；②肥厚型心肌病；③浸润性或限制性心肌病；④先天性心脏病；⑤急性心肌梗死；⑥随访期间接受心脏移植。最终纳入符合上述标准共132例，根据LVEF 水平分为HFrecEF 组（14 例）、HFrEF 组（37 例）及射血分数正常心力衰竭（HFpEF）组（81 例）。研究经宝鸡市中医医院伦理委员会批准（批号BJSZYYY-LWFB-20220813）。

1.2 方法查阅电子病历系统记录病人性别、年龄、身高、体质量、合并疾病情况、实验室检查指标、影像学检查指标及治疗情况。采用经胸超声心动图完成检测，选择M 型或Simpson 法计算LVEF 值。首次入院和出院后6～12 个月各检查1 次超声心动图，仅复查1 次者以此次LVEF 值与基线LVEF 值差值作为心衰分类依据，而多次复查者则以末次复查LVEF 值与基线LVEF 值的差值作为心衰分类依据［6］：①HFrEF 指入院LVEF≤40%，复查LVEF≤40%或＞40%但升高不足10%；②HFrecEF 指入院LVEF≤40%，复查LVEF＞40%且升高达10%及以上；③HFpEF 指入院时LVEF＞40%。采用电话或门诊复查方式完成随访，中位随访时间33.0（17.0，54.0）个月，记录全因死亡、心血管相关死亡及猝死发生情况；其中心血管相关死亡指因心肌梗死、心衰、心律失常等心脏原因所致死亡；猝死指新发症状1 h 内出现的死亡［7］。

1.3 统计学方法选择SPSS 18.0 软件处理数据；正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布计量资料以±s表示，两组比较采用t检验，多组比较采用重复测量方差分析；计数资料比较以例（%）表示，采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归模型分析。采用RStudio 软件进行列线图模型构建和验证；采用ROC 曲线和一致性指数评估列线图预测区分度，采用Bootstrap 重抽样法完成内部验证。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床特征比较HFrecEF 组年龄显著低于其他两组（P＜0.05）；HFrecEF 组女性比例、扩张型心肌病比例、SBP、DBP 及静息HR 水平均显著高于其他两组（P＜0.05）；HFrecEF 组LVEDD、LVEDV、LAD 及合并节段性室壁运动异常比例均显著低于HFrEF 组（P＜0.05）；HFrecEF 组LVEDD≤55 mm 比例显著高于HFrEF 组（P＜0.05）。随访时HFrecEF 组LVEF 水平显著高于入院时（P＜0.05）；同时随访时HFrecEF 组LVEDD、LVEDV 及LAD 均显著低于入院时（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组随访终点事件发生情况比较HFrecEF组病死率和心血管相关病死率均显著低于HFrEF组、HFpEF 组（病死率：χ2=5.09，4.43，P=0.024，0.035 ；心血管相关病死率：χ2=4.37，4.09，P=0.037，0.043）；三组猝死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 慢性心力衰竭132例随访终点事件发生情况比较

2.3 慢性心力衰竭病人射血分数改善影响因素多因素分析将性别、年龄及单因素分析有统计学意义指标纳入logistic 回归模型，多因素分析结果显示，LVEDD≤55mm、舒张压＞85mmHg、静息心率＞90次/分及无陈旧性心肌梗死均是慢性心力衰竭病人射血分数改善独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 慢性心力衰竭病人射血分数改善影响因素多因素分析

2.4 慢性心力衰竭病人射血分数改善预测模型构建与预测效能分析根据慢性心力衰竭病人射血分数改善影响因素构建列线图模型，见图1；建模组和验证组预测慢性心力衰竭病人射血分数改善AUC 分别为0.97［95%CI：（0.94，0.99）］，0.94［95%CI：（0.91，0.98）］（Z=0.66，P=0.831）；见图2；建模组列线图模型C-index 为0.97，提示预测模型具有良好区分度。

图1 慢性心力衰竭病人射血分数改善预测列线图

图2 建模组与验证组预测ROC曲线

3 讨论

HFrecEF 概念最早源于国外心衰注册研究数据，约34%病人基线LVEF＜40%，但研究结束时LVEF≥40%；此类病人相较于HFpEF 和HFrEF 远期生存率更高，生活质量改善亦较为明显［8］。目前对于射血分数改善尚无统一标准，部分研究要求在LVEF 变化同时还需存在LVEDD 缩小［9］。本次研究将基线LVEF≤40%，复查时LVEF＞40%且LVEF 升高达10%及以上定义为HFrecEF，最大限度保证LVEF 水平改善。本研究纳入HFrecEF 病人占入院时LVEF≤40%总数30%，同时本次研究中HFrecEF病人更为年轻，且女性比例、首次诊断心力衰竭比例及基线血压水平均较高，而合并冠心病和陈旧性心肌梗死比例较低，与以往报道结论基本一致［1］。

本次研究结果中，HFrecEF 组病死率和心血管相关病死率均显著低于其他两组（P＜0.05），提示HFrecEF 病人预后更佳，亦与既往研究结果相符［10］。射血分数改善能够使病人生活质量更佳，住院率和病死率均明显降低；另有报道显示，HFrecEF 病人心脏移植和左心室辅助装置置入率低于HFrEF 及HFpEF病人［11］。

本次研究多因素分析结果显示，LVEDD≤55 mm、舒张压＞85 mmHg、静息心率＞90次/分及无陈旧性心肌梗死均是慢性心力衰竭病人射血分数改善独立影响因素（P＜0.05）。已有研究［12］显示，心肌缺血病人射血分数改善较为困难，而LVEDD越小病人出现LVEF 改善比例越高；同时慢性心力衰竭病人如心室率较慢则预后往往更佳，但纳入均为病情稳定慢性心衰病人，而本研究入选均为首次发作急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿期。有研究［13］证实，HFrecEF 和HFrEF 病人基线静息HR 比较差异无统计学意义，但亦有研究认为，HFrecEF 病人基线静息HR 往往更快，而治疗后与HFrEF 病人则逐渐接近或更慢。静息HR 加快预示机体交感神经兴奋性显著增强，可耐受更高剂量β受体阻滞剂，更易达到靶剂量；而DBP 水平升高病人往往更能够耐受高剂量RAAS 抑制剂，对神经内分泌系统激活抑制作用更强，这对于改善收缩功能具有重要意义［14］。既往报道提示，慢性心力衰竭病人左心室心肌收缩力减弱，舒张末期残余血量增多，引起左心室前负荷增加，当左心室顺应性降低时，舒张末压增高，左心室充盈压相应增加，导致左心房后负荷加大，左心房发生重构，主动射血功能降低，故理论上慢性心力衰竭病人LAD 缩小与射血分数改善具有相关性［15］。但本研究单因素分析尽管提示LAD缩小可能与慢性心力衰竭病人射血分数改善有关，但多因素分析并未证实这一观点，笔者认为这可能与纳入样本量较小、LAD 评估并非由同一医师完成等有关，后续仍将进一步探索LAD 与慢性心力衰竭病人射血分数改善间的关系。

慢性心力衰竭作为一种进展性心脏疾病，在心脏损伤、心肌收缩力下降及负荷加重状态下，包括交感神经系统、肾素-血管紧张素系统在内多种代偿信号通路被激活，由此继发神经-体液异常改变可导致心肌损伤及左心室重构，左心室容积增大且室壁变薄，最终导致LVEF 呈持续下降趋势［16-17］。既往研究［18］证实，RASS 系统抑制剂、β 受体阻滞剂及心脏再同步化等治疗均能够一定程度上逆转心室重构；但本次研究未观察到临床治疗对于病人LVEF 水平的影响，这可能与病人出院后遵医用药情况及是否达到靶剂量差异有关。部分报道提示，HFrecEF 病人中断神经内分泌拮抗剂给药后LVEF 出现下降，同时心衰症状复发。

本研究基于慢性心力衰竭病人射血分数改善影响因素构建列线图模型，其中建模组和验证组预测慢性心力衰竭病人射血分数改善AUC 分别达到0.97，0.94；同时建模组列线图模型C-index 为0.97，提示预测模型具有良好区分度，校准曲线接近理想曲线，提示此列线图预测甲状腺结节恶性风险和实际风险间存在较高一致性；上述数据均提示本研究所构建模型能够准确预测慢性心力衰竭病人射血分数改善，且使用简便，涉及指标易获取，适合基层医院使用，临床医生借助这一模型协助制定个体化诊疗方案，并加强病人出院后规范治疗监督，以最大显著改善临床获益。

本研究存在不足：①属于单中心回顾性研究，HFrecEF 病人数量相对较少，未复查超声心动图病例未被纳入，增加偏倚发生风险；②LVEF 值由超声心动图检查计算，但并非由同一位医生完成；③因部分资料缺乏未纳入出院后治疗情况。

综上所述，慢性心力衰竭病人如LVEDD≤55 mm、高舒张压、快静息HR 及无陈旧性心肌梗死则射血分数改善比例更高，同时HFrecEF 往往预后更佳。而基于上述影响因素构建列线图模型能够实现病人射血分数改善精准预测。