HCG动态监测诊断冻胚移植胚胎延迟着床1例*

顾娟,祁玉娟,胡方方,严晓南,王一波,曹义娟

(徐州市中心医院生殖医学中心,东南大学(徐州)生殖医学研究所,江苏徐州 221009)

人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)由胚胎滋养层合胞细胞分泌,是胚胎或胎儿释放到母亲体内的第一个有效信号,并贯穿整个妊娠过程[1]。研究表明当β-HCG水平“翻倍”时,80.7%的周期发生活产;当β-HCG水平在卵母细胞回收15天也就是胚胎移植后12天,达到100 mIU/mL时,81.6%的周期发生了活产[2]。早期血清胎盘生长因子(PLGF)、妊娠相关蛋白和β-HCG对预测不良妊娠结局有效,应加强对PLGF升高、妊娠相关蛋白降低和β-HCG升高患者的临床监测[3]。本文通过动态监测血β-HCG数值结合阴道超声随访评价1例冻胚移植后胚胎延迟着床,以期为临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 女方23岁,男方25岁,夫妇因“结婚一年未避孕未孕”来我院就诊。现病史如下:患者2018年结婚,夫妻同居,性生活正常未避孕未孕。平时月经规则,量中等,无痛经。2018年曾自然周期监测排卵有优势卵泡发育及排卵。2018年3月基础性激素检查提示:卵泡刺激素6.25 mIU/mL、黄体生成素7.22 mIU/mL、雌二醇73.00 pg/mL、泌乳素11.10 ng/mL、睾酮83.63 ng/dL、孕酮1.71 ng/mL。2019年1月测抗缪勒管激素8.36 ng/mL,2019年1月7日我院彩超:子宫大小36 mm×28 mm×27 mm,右侧卵巢大小28 mm×21 mm,左侧卵巢大小27 mm×15 mm,右侧卵巢内见16 mm×15 mm稍强回声,窦卵泡数(AFC)左侧10枚,右侧8枚。男方2018—2019年多次精液常规检查均提示无精子症,3 000×g离心10 min、400倍视野下多个视野偶见1个不动精子或者偶见1个活动精子。2018年3月男方染色体结果为46,XY。2018年3月Y染色体微缺失检查提示Y染色体6个位点均未见缺失。诊断:男性不育症,男方隐匿性精子症。

1.2治疗经过 因男方因素行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。术前给予精子冷冻。2019年5月行IVF-ET,给予短效长方案,取卵16枚,MⅡ卵16枚,取卵当日男方取精,精液离心后可见活动精子,给予卵细胞质内单精子注射(ICSI),其中2号和10号卵子各有1个滑面内质网聚集,其余卵子质量尚可,精子活力尚可,ICSI过程顺利。取卵第三天形成6枚可用胚胎,鲜胚移植2枚,冷冻D3胚胎4枚。新鲜周期移植未孕。2019年7月拟行促性腺激素释放激素+人工周期行冻胚移植。2019年7月16日月经第一天给予贝依3.75 mg,皮下注射,28天后给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通,Abbott Biologicals B.V,荷兰)红片2 mg,每天2次口服;阿司匹林25 mg,每天1粒口服;爱乐维1粒,用药14天,于2019年8月25日内膜厚度达9.2 mm,给予黄体酮60 mg/d,肌注,芬吗通黄片早1片晚1片转化内膜,2019年8月28日行冻胚移植,移植2枚Ⅱ级的桑葚胚。冻胚移植后继续给予黄体酮60 mg,每天肌肉注射;芬吗通黄片1片,每天两次口服;阿司匹林25 mg,每天一粒口服;爱乐维1粒,每天口服。

2 结果

冻胚移植后不同时间血β-HCG和阴道超声结果见表1。

表1 冻胚移植后不同时间的血β-HCG和阴道超声结果

2019年12月16日妊娠随访孕18+1周彩超提示胎盘位置偏低,胎儿平稳。定期产检,彩超提示胎儿颈部透明带厚度正常,胎儿无创DNA提示低危,系统彩超示胎儿鼻骨短小,左侧缺失,帆状胎盘,提示孕晚期血管前置可能。2020年3月30日复查彩超示胎儿左侧鼻骨长约0.35 cm,右侧鼻骨似可见。2020年4月14日于孕35+2周时因“产前出血:帆状胎盘血管破裂伴胎盘早剥,胎膜早破,左骶前胎位(LSA),给予局麻+全身麻醉下行子宫下段剖宫产术,以LSA位助娩一女婴,重2 000 g,无脐绕颈,无自主呼吸,无心跳,无肌张力,皮肤苍白,持续抢救30分钟无心率。

3 讨论

人类妊娠早期HCG的形成可以促使孕妇的卵巢黄体变为妊娠黄体,进而可以促进孕妇体内的孕酮分泌。因此及早检测孕妇的HCG与孕酮水平,对检测早孕及先兆流产具有重要意义[4]。血清HCG测定联合阴道超声检查对不良妊娠的诊断灵敏度、准确度均高于单一血清HCG水平测定和阴道超声检查,可以预测孕早期患者的妊娠结局,能够判断胚胎发育异常,在不良妊娠诊断中具有较高的价值[5]。本例患者在胚胎移植7天后开始监测HCG为0.42 mIU/mL,在移植后13天动态监测血β-HCG仅为29.55 mIU/mL,数值过低,提示妊娠预后不良,但在动态监测HCG过程中,HCG倍增良好。在冻胚移植术后34天,通过阴道超声检测妊娠囊及胚芽大小,已经符合妊娠天数。尽管患者因产科因素(帆状胎盘血管破裂伴胎盘早剥)分娩一死婴,但本病例提示我们早期通过HCG动态检测,适当延长观察时间结合阴道超声检查,可以更准确地判断胚胎发育情况。

胚胎能够顺利着床依赖于胚胎质量、子宫内膜容受性以及胚胎和子宫内膜之间的正确“对话”。导致胚胎延迟着床的可能因素包括以下几个方面:

(1)外源性超促排卵药物的应用:文献报道小鼠经促性腺激素超排卵后,胚泡的形成和孵出以及胚胎的着床过程均被延迟[6]。Sibug等[7]也发现,超促排卵处理可引起小鼠的胚胎延迟着床,同时血管内皮生长因子(VEGF)的表达也明显降低。这说明在超促排卵过程中,卵巢受到刺激后从而引发胚胎发育的阻滞。

一项来自小鼠的模型中显示,超排卵组的胎盘微血管密度低于自然交配组。基因表达谱显示参与糖皮质激素调节的胎儿基因发生了改变。这些结果提示超排卵后出生体重改变的潜在机制,并可能对人类IVF产生影响[8]。具体在促排卵过程中,何种因子参与了胚胎发育的着床延迟?胚胎着床延迟过程中相关因子的表达如何变化?我们还不得而知。但是在超促排卵取卵行体外受精后,相当一部分胚胎发育迟缓甚至停滞。本例患者在胚胎移植时是桑葚期的胚胎,进入宫腔后发生着床延迟,可能是由于体外受精导致的胚胎发育迟缓。患者由于产科因素导致早产死产,假设患者能够足月产,这种超促排卵导致的胚胎延迟着床会不会导致胎儿出生体重变化或者对胎儿的智力、认知等方面有影响,期待进一步的观察和研究。

(2)子宫内膜处于非接受态:类固醇激素在胚胎着床过程中发挥着重要作用,合适的雌激素、孕激素水平使子宫内膜维持接受态。哺乳动物在胚胎着床期间伴随着卵巢激素水平的变化,尤其在许多动物胚胎延迟着床期间有雌激素、孕激素等的低水平表达,胚胎进入休眠状态,而当给予足量的雌孕激素后,它们作用于相应的受体,使胚胎进入激活状态,启动胚胎着床[9]。而当雌激素与相应受体结合启动胚胎激活后,胚胎分泌的一些着床相关因子如转化生长因子-β、表皮生长因子、白血病抑制因子以及胰岛素样生长因子等在胚胎延迟着床期间不表达或者低表达,胚胎激活以后它们迅速发生变化,这些胚胎着床相关因子与其子宫内膜上的受体在胚胎激活前两天或者胚胎激活后表达逐渐增高[10],参与整个胚胎着床过程。在一项证明雌激素在胚胎着床中作用的研究中,应用雌激素受体拮抗剂抑制卵巢雌激素作用建立大鼠延迟着床模型,对照组在性交后第4天着床,实验组在应用雌激素受体拮抗剂(ICI 182,780)处理后,一半的大鼠在性交后第8天给予17β雌二醇注射来诱导着床,而单用ICI 182,780处理后的另一半大鼠没有给予17β雌二醇注射,着床过程被推迟到性交后第12天[11]。

另有动物实验研究显示,子宫内膜基质细胞中Cx43基因的表达在超排卵中明显降低,且基因表达明显提前。体外促排卵显示,当使用的雌激素浓度较高时,Cx43基因和蛋白的表达水平较低。与动物实验相结合,高促排卵组小鼠子宫内膜脱分化明显,这可能反映了子宫内膜的容受性。但是本例患者在胚胎移植后一直给予足量的雌孕激素治疗,不存在雌孕激素水平低表达,胚胎仍然出现了延迟着床,是否有其他机制参与人类的胚胎延迟着床有待于进一步研究。

(3)胚胎相关基因的差异表达:小鼠着床模型研究了20 000个延迟胚胎和激活胚胎的基因表达,结果发现229个基因有差异表达,表明胚胎在延迟状态和激活状态中的基因表达是有差异的,它们通过某种特定的通路在胚胎激活过程中起着重要作用,这种差异表达可能导致了胚胎延迟着床[12]。刘迪等[13]研究认为程序化冷冻前后小鼠孵化囊胚和休眠胚胎的Hba-α蛋白存在分布和表达差异,而在人类的胚胎则很难对延迟胚胎和激活胚胎进行基因表达检测。

(4)着床窗口期特定因子的缺失:免疫组化研究发现,在妊娠小鼠整个着床期,管腔上皮和腺上皮均有维甲酸和干扰素诱导的死亡相关基因19(GRIM-19)的存在。妊娠第4天,妊娠小鼠的GRIM-19蛋白和mRNA水平明显下降,而假性妊娠组小鼠的GRIM-19蛋白和mRNA水平无变化。过表达GRIM-19可降低RL95-2-BeWo共培养球体的黏附率,增加细胞凋亡。此外,过表达GRIM-19可使STAT3和白介素-11 mRNA和蛋白水平降低,但肿瘤坏死因子-α蛋白和mRNA水平增加。这些结果表明GRIM-19通过调节黏附、凋亡和免疫耐受参与胚胎植入过程[14]。另有研究表明ING3是正常胚胎发育的一个重要因素,在产前大脑形成中起着基础作用。缺乏Ing3表达会导致生长迟缓和胚胎死亡[15]。推测胚胎延迟着床期间某些分子及其所在的信号转导系统可能参与,并发挥一定的作用。

(5)其他:在雌性大鼠,胚胎着床一般发生在性交后第4天,但是哺乳期的雌性大鼠着床可推迟至性交后5～10天[16]。在胚胎着床期间睡眠减少可能与妊娠维持降低有关,睡眠剥夺可能影响胚泡基因表达和/或着床过程。一项实验表明围着床期减少睡眠可导致3/4的女性在该有囊胚时却只在输卵管中找到桑葚胚,可通过影响桑葚胚到达子宫而降低生殖能力[17]。

自然界中存在许多胚胎延迟着床现象,但是罕见关于人类胚胎延迟着床的报道,冷冻胚胎移植后胚胎延迟着床在临床更是极少见到,其分子机制不清,期待此个案能对人类胚胎着床有更进一步的认识。