定位尺辅助下软通道引流高血压脑出血疗效评估

陈默，姚桂军

徐州市贾汪区人民医院神经外科，江苏徐州 221011

高血压脑出血是高血压疾病最严重的并发症之一，长期高血压多会导致脑内小动脉出现粥样硬化，血管脆化或部分区域变薄致微小动脉瘤形成等病理表现，在疲劳、情绪起伏、药物治疗不规律等诱因下，突然引起病变血管破裂而形成脑出血[1]。因此，高血压脑出血患者发病多具有急性及隐匿性等特点，病情进展快，可引起偏瘫、偏身感觉障碍、失语等残疾，严重者甚至直接引发死亡[2]。因此，及时有效的手术治疗是拯救高血压脑出血患者的关键。目前，临床上最常用的仍然是开颅脑内血肿清除术，在显微镜或内镜直视下清除血肿、明确止血、但开颅术创伤大，术后并发症易发以及较长的治疗周期，使高血压脑出血的治疗效果有限[3]。随着微创技术及工具的不断进步，软通道引流术在临床的普及应用，明确的效果使得高血压脑出血的手术治疗获得重要补充[4]。为进一步提高手术成功率和穿刺准确性，本研究将定位尺应用于高血压脑出血的软通道引流术中，回顾性分析2017年1月—2022年12月徐州市贾汪区人民医院收治的80例高血压脑出血患者的临床资料，评估该项手术的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院神经外科收治的80例高血压脑出血患者的临床资料，根据不同手术方式分为引流组（40例）和开颅组（40例）。引流组中男25例，女15例；年龄46～82岁，平均（62.87±5.43）岁；高血压病程1～12年，平均（6.87±1.54）年；基底节出血25例，丘脑出血5例（合并破入脑室者4例），大脑皮层出血10例；血肿量25～60 mL，平均（41.62±6.42）mL。开颅组患者中男23例，女17例；年龄49～79岁，平均（60.98±6.57）岁；高血压病程2～14年，平均（6.43±1.71）年；基底节出血26例，丘脑出血6例（合并破入脑室者3例），大脑皮层出血8例；血肿量为30～61 mL，平均（42.12±6.05）mL。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：根据CT或MR检查，明确诊断为高血压脑出血；在发病后24 h内首次诊断为高血压脑出血；术前格拉斯哥评分（Glasgow Coma Scale,GCS）≥5分。

排除标准：颅内或全身感染者；严重心、肝、肾、肺疾病或功能衰竭并存者；血小板减少症、肝炎等凝血障碍者；脑损伤、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形或脑卒中引起的脑出血者。

1.3 方法

1.3.1 引流组行定位尺辅助下软通道引流术 ①定位尺辅助定位：根据CT扫描结果修正听眦线（OM线），以修正听眦线为基线，在定位尺辅助下确定穿刺点和穿刺深度：首先在头皮上确定脑内血肿最大层面位置，一般在避开脑功能区、主要血管的原则下，以最大层面血肿中心到皮层距离最小处为穿刺点，穿刺深度一般为穿刺点到血肿中心的距离。②软通道置管：患者取仰卧位或侧卧位，局麻或全麻成功后，常规碘伏消毒铺巾，用尖刀片在穿刺点处刺破头皮全层，根据穿刺点处颅骨厚度确定手持骨钻前方长度并固定，钻孔成功后以骨屑取出器取出碎骨屑，调整破膜器长度，刺破硬脑膜，利用不同型号扩张器依次扩开硬脑膜及脑组织，形成穿刺点到血肿中心的通道，软通道泡水并冲洗后，手持前端，轻柔操作，边拧转引流管边沿扩张通道置入穿刺深度后停止进管，以10 mL注射器经引流管抽吸部分血肿，若引流管内未见鲜红色血液流出，择将引流管固定缝合头皮后，外接三通阀和引流装置，若引流管内见鲜红色血液流出，不排除颅内新发出血可能，及时复查CT，必要时可能需要及时开颅手术治疗。③术后治疗：术后常规复查CT，在未发现新发出血的基础上，经三通阀注入生理盐水稀释后的尿激酶（国药准字H32023290；规格：5万单位）至血肿腔，在封堵引流管2～4 h后打开，保持引流通畅，经动态复查CT明确引流管周围血肿基本引流清除后，拔除引流管。

1.3.2 开颅组行显微镜开颅脑内血肿清除术 根据CT定位，以血肿中心所在位置取切口，切开头皮止血后，牵开头皮，钻孔后去除骨瓣，硬脑膜悬吊于四周，瓣状剪开硬膜，避开重要皮层血管及功能区，在显微镜下经皮层造瘘后进入血肿腔，镜下观察血肿清除满意后，予以彻底止血至冲洗后未见明显活动性出血，止血材料外敷，缝合硬膜，并放置负压引流管，根据患者是否脑疝决定骨瓣是否去除，复位者予以连接片及螺钉固定，分层缝合头皮。术后返回病房。

1.4 观察指标

所有患者在治疗期间均接受动态CT检查。

比较两组血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量-残余血肿量）/术前血肿量×100%；残余血肿量以拔管前最后1次CT为准。血肿量估算方法：最大血肿层的长度×最大血肿层的宽度×血肿层数×π/6。

比较两组术后7 d时血肿周围水肿的体积（mL）。周围水肿体积估算方法：最大水肿层的长度×最大水肿层的宽度×水肿层数×π/6-血肿的体积。

比较两组并发症发生率。并发症包括颅内感染、脑脊液漏、肺部感染、再出血。

比较两组神经功能。术后2周使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评估神经功能，分值范围0～42分，评分越低表明神经功能缺损越低。

比较两组预后。术后3个月对患者进行格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale, GOS）评分，根据分数将患者分为5分（正常生活，仅伴轻度功能障碍），4分（独立生活，伴中度功能障碍），3分（无法独立生活，伴重度功能障碍），2分（昏迷卧床，植物生存），1分（死亡）。预后优良率=（5分的例数+4分的例数）/总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料（血肿清除率、血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度）符合正态分布，以（）表示，组间差异比较以t检验，计数资料（不良反应发生率、预后良好率）以例数（n）及率（%）表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后血肿清除率、血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度比较

与开颅组相比，引流组术后血肿清除率较高，血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度较低，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后血肿清除率、血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度比较()

表1 两组患者术后血肿清除率、血肿周围水肿体积和神经功能缺损程度比较()

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

组别引流组（n=40）开颅组（n=40）t值P值NIHSS（分）10.56±2.78 12.89±5.62 2.350＜0.05血肿清除率（%）91.58±6.72 85.78±6.43 3.944＜0.001血肿周围水肿体积（mL）9.45±1.58 13.56±2.06 10.01＜0.001

2.2 两组患者并发症发生情况比较

引流组并发症总发生率低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较

2.3 两组患者预后优良率比较

引流组预后优良率高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者预后优良率比较

3 讨论

在国际上，我国的脑出血发病率最高，其中最常见的类型是高血压脑出血，约占自发性脑出血的70%，常发生于基底节、丘脑、大脑皮层、小脑等部位[5]，在出血瞬间，即可对脑组织神经纤维造成严重破坏，患者即出现头痛、呕吐、肢体活动障碍甚至意识障碍等[6]。随着病情进展，脑水肿进行性加重，颅内压进一步升高，伴随脑疝形成，严重可危及生命[7]。因此，血肿清除、解除对脑组织的压迫、缓解水肿的进一步损伤，同时减少手术引起的创伤，成为选择高血压脑出血手术方式的首要原则。

定位尺辅助下软通道引流术在微创的基础上，可以准确定位穿刺血肿。在其他回顾性研究中，显微镜下颅内血肿清除术的血肿清除率达到（83.58±7.11）%，另外改良立体定向软通道血肿清除也仅达到（84.45±7.80）%[8]。而本研究的软通道引流术的血肿清除率达到（91.58±6.72）%，本研究认为这与定位尺提高了手术的穿刺精准性有关。在手术过程中，在定位尺辅助下，基本可以准确穿刺血肿中心，在随后的引流过程中，血肿在周围脑组织的挤压下相对均匀地向中心塌陷并引流出血肿腔，由此实现较高的血肿清除率。

脑水肿是高血压脑出血进展逐渐加重，出血早期即出现，水肿高峰期在2 d左右，维持高峰平台大概3～5 d，随后逐渐缓解，2～3周甚至更久才消肿[9]。脑水肿可加重颅内压增高，导致脑疝、神经细胞坏死等继发性脑损伤，严重影响患者的神经功能恢复及预后[10]。一项研究统计指出：小骨窗清除术7 d后血肿周围水肿体积为（13.79±1.80）mL，立体定向软通道引流术7 d后的水肿体积为（10.22±1.63）mL[11]，而在本研究中，术后7 d的水肿体积为（9.45±1.58）mL，明显低于开颅组（P＜0.05），虽然与立体定向引流术无明显差异，但仍低于开颅术后的水肿体积，说明手术在降低出血后脑水肿方面是具有明确效果的。此外，在术后并发症发生方面，本研究的术后并发症发生率与其他研究并未见到明显差异，这与部分高血压脑出血患者本身病情重，肺部功能较差，加之术后持续昏迷卧床，容易继发肺部感染密切相关。而对于术后再出血发生情况而言，本研究中再出血只有1例，低于其他研究水平（4.65%）[12]，分析与该患者术后顽固性高血压难以控制有关，术后患者出现应激反应，血压波动较大，很容易导致二次出血，且出血量超过首次出血，该例患者在发现再出血后急诊予以开颅血肿清除，经积极抢救治疗病情好转。在其他研究中，立体定向软通道引流术的穿刺点更多的是靠经验性选择，且穿刺深度远深于本研究优选的最短穿刺路径，此外，由于本研究定位尺辅助下的较高穿刺精度，避免了术中对血肿腔的反复穿刺调试，减少了对脑组织的二次损伤，在缓解术后水肿的同时降低了再出血的风险[13]。

与术前相比，穿刺引流术后2周NIHSS评分达到（10.56±2.78）分，明显改善了患者神经功能缺损程度，略高于其他人研究的同类型手术[术后NIHSS评分为（20.45±2.78）分][14]，表明本研究的手术对脑出血患者术后神经功能恢复具有积极意义。此外，针对本研究的预后，GOS评分中5分和4分的总数占70%，与其他研究中51例软通道引流术的优良率（70.59%）比较结论一致，但明显高于其他研究的小骨窗开颅血肿清除术的优良率（54.9%）[15]。表明相对于开颅术来说，本研究的微创手术对于改善术后有积极意义。尽管术后出现1例患者死亡，但该患者得到脑内血肿仍然已经得到了有效清除，在后续治疗期间，患者肺部感染反复发作，因心肺功能逐渐下降，最终难以为继，导致死亡。

综上所述，定位尺对于提高穿刺精度，促进血肿清除，缓解出血后脑水肿、降低术后再出血发生，改善神经功能缺损和预后是具有明确辅助作用。