超声造影结合异常凝血酶原Ⅱ预测老年肝细胞癌患者TACE术后非完全缓解的价值探讨*

王琳，张青兰，马海宁

（太原钢铁集团有限公司总医院 超声科，山西 太原 030008）

随着人口老龄化趋势的加剧，肝细胞癌在老年人群中的发病率也在逐年增加[1]。研究指出，肝细胞癌起病隐匿，大部分患者确诊时已为中晚期，仅有少部分患者可以接受手术治疗[2-3]。经肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization, TACE）是一种常见的介入手段，其不仅可阻断瘤体动脉血供，而且可对瘤体进行药物化疗[4]。已有研究证实，TACE用于治疗中晚期肝细胞癌效果确切，然而其无法彻底杀灭肿瘤细胞，非完全缓解（complete remission, CR）是肝细胞癌患者TACE术后死亡的重要原因[5]。因此，寻求有效的指标用于预测肝细胞癌患者TACE术后非CR具有重要的临床意义。相关研究指出，异常凝血酶原Ⅱ（protein induced by vitamin K absence, PIVKA-Ⅱ）是一种凝血酶原降解产物，其水平可以反映肝细胞癌患者的肝功能和病情严重程度，可作为肝细胞癌的诊断和预后标志物，但血清学指标受外部因素干扰较大，如饮食、运动等因素都可能影响其水平，从而影响血清学指标判断结果的准确性[6-7]。近年来，随着影像学的快速发展，超声造影广泛应用于临床，其通过超声波产生图像以评估人体内部的器官或组织，可用于评估肝脏内部的异常结构、大小和位置，观察肝癌病变的血供情况[8-9]。已有研究报道，超声造影可用于预测肝细胞癌患者TACE术后预后情况[10]。目前，国内尚缺乏有关超声造影结合PIVKA-Ⅱ预测老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的研究报道，鉴于此，本研究特选取97例老年肝细胞癌患者，探讨超声造影结合PIVKA-Ⅱ预测老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的价值，期望为临床提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2022年3月太原钢铁集团有限公司总医院收治的97例老年肝细胞癌患者为研究对象。其中，男性52例，女性45例；年龄61～79岁，平均（70.18±3.25）岁。纳入标准：①符合《肝细胞癌微创与多学科综合诊疗——2018广州共识》[11]中肝细胞癌的诊断标准；②年龄≥ 60岁；③符合相关手术指征，接受TACE术治疗。排除标准：①既往有放化疗等任何形式的抗肿瘤治疗史；②既往有介入治疗史；③肝功能Child-Pugh分级为C级；④合并其他类型恶性肿瘤；⑤凝血功能障碍；⑥严重器质性疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者接受TACE手术治疗。取平卧位，连接心电监护，接着通过穿刺针穿刺右侧股动脉，将5 F血管鞘置入，导丝辅助下把5 F RH管送至腹腔，行腹腔干造影，了解肿瘤血供情况，随后微导管超选择插管至肿瘤供血动脉，注入碘化油化疗乳剂，术中多次造影，肿瘤内碘油沉积满意后，将适量栓塞材料[明胶海绵、聚乙烯醇栓塞微球（苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司）等]注入微导管中，直至栓塞终点。术后患者接受解热镇痛、保肝等常规治疗。

1.2.2 疗效评估标准 术后3个月，参照实体瘤疗效评估标准[12]，CT结果显示无任何靶病变的强化记为CR，根据患者TACE术后疗效情况分别CR组与非CR组。

1.2.3 超声造影检查 术后3个月，采用彩色多普勒超声诊断仪（北京神威泰康医疗器械有限公司，HY8000型）进行超声造影检查，机械指数0.04～0.10，探头频率2～5 MHz。造影微泡为六氟化硫微囊（pH 4.5～7.5，平均直径2.5 μm），对比剂为Sono Vue（意大利Bracco公司）。常规超声扫查肝脏，确定病灶后，记录病灶回声、位置、血供、大小等情况，调整为造影模式，在对比剂中加5 mL生理盐水，混匀充分后，经前臂浅静脉团注2.4 mL，注射生理盐水5 mL冲洗管，快速扫描全肝，采集6 min图像并保存。由2位经验超过5年的超声医师参考图像进行诊断，超声造影前后病变大小相同，延迟期、门静脉期、动脉期均无强化则记为肿瘤完全灭活，即诊断为CR。

1.2.4 PIVKA-Ⅱ检测方法 术后7 d，采集患者空腹静脉血4 mL，3 500 r/min离心15 min，离心半径10 cm，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测血清PIVKA-Ⅱ水平，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。

1.2.5 收集资料 包括年龄、性别、体质量指数、肝功能Child-Pugh分级、巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer, BCLC）分期、肿瘤直径、肿瘤范围、肿瘤形态、术后7 d相关实验室指标[总胆红素、血小板计数、白蛋白、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0和MedCalc 15.1统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用多因素逐步Logistic回归模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肝细胞癌患者疗效

术后3个月疗效评估，97例患者中33例CR，发生率为34.02%（33/97），64例非CR，发生率为65.98%（64/97）。

2.2 两组超声造影特征比较

两组动脉期增强、延迟期增强、门静脉期增强比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；非CR组动脉期增强、延迟期增强、门静脉期增强构成比均高于CR组。见表1。

表1 两组超声造影特征比较 例（%）

2.3 两组血清PIVKA-Ⅱ水平比较

CR组与非CR组血清PIVKA-Ⅱ水平分别为（109.35±11.43）mAU/mL、（135.26±14.71）mAU/mL，经t检验，差异有统计学意义（t=8.829，P=0.000）；非CR组血清PIVKA-Ⅱ水平高于CR组。

2.4 两组临床资料比较

两组年龄、性别构成、体质量指数、肝功能Child-Pugh分级、BCLC分期、肿瘤范围、肿瘤形态、总胆红素、血小板计数、白蛋白、ALT水平，经t或χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组肿瘤直径比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；非CR组肿瘤直径＞5 cm的例数占比高于CR组。见表2。

表2 两组临床资料比较

2.5 老年肝细胞癌患者TACE术后非CR影响因素的多因素逐步Logistic回归分析

以老年肝细胞癌患者TACE术后疗效为因变量（CR = 0，非CR = 1），以动脉期是否增强（否 = 0，是 =1）、延迟期是否增强（否 = 0，是 =1）、门静脉期是否增强（否 = 0，是 = 1）、血清PIVKA-Ⅱ水平（取实测值）、肿瘤直径（≤ 5 cm = 0，＞ 5 cm= 1）为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析（引入水准为0.05，排除水准为0.10）。结果显示：动脉期增强[=3.480（95% CI：1.530，7.916）]、延迟期增强[=4.293（95% CI：1.887，9.766）]、门静脉期增强[=2.726（95% CI：1.199，6.202）]、血清PIVKA-Ⅱ升高[=3.050（95% CI：1.341，6.937）]、肿瘤直径＞5 cm[=3.575（95% CI：1.572，8.133）]为老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的影响因素

2.6 超声造影、血清PIVKA-Ⅱ单独及联合对老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的预测价值

ROC曲线分析结果显示，超声造影、血清PIVKA-Ⅱ单独及联合预测老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的敏感性分别为84.37%（95% CI：0.627，0.895）、78.56%（95% CI：0.569，0.834）、92.19%（95% CI：0.702，0.958），特异性分别为60.61%（95% CI：0.523，0.731）、78.79%（95% CI：0.583，0.852）、84.85%（95% CI：0.627，0.920），曲线下面积（area under the curve,AUC）分别为0.725（95% CI：0.625，0.811）、0.760（95% CI：0.663，0.841）、0.885（95% CI：0.804，0.942）（P＜0.05），二者联合的AUC更高。见表4和图1。

图1 超声造影、血清PIVKA-Ⅱ预测老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的ROC曲线

表4 超声造影、血清PIVKA-Ⅱ水平对老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的预测效能分析

3 讨论

相关研究指出，目前肝细胞癌的主要治疗方式有局部治疗与手术切除，其中局部治疗以消融和TACE为代表[13]。相关指南指出，TACE为肝功能良好且BCLC分期为B期的肝细胞癌患者的一线治疗方案[14]。老年肝细胞癌患者常合并多种疾病，而TACE作为一种侵入性治疗方式，其耐受性和疗效可能受患者基础病情的影响[15-16]。因此，对于老年肝细胞癌患者，寻求安全有效的指标评估TACE术后非CR的可能性，可以帮助临床医师制订更个性化的治疗方案，从而改善患者预后。

本研究术后3个月患者CR发生率为34.02%，与高新选等[8]研究（34.78%）报道相似，提示老年肝细胞癌即使采用TACE术治疗，患者CR的可能性并不高，需引起临床重视。国外有研究指出，超声造影能够精准反映肝细胞癌瘤内新生血管，有助于临床早期治疗干预[17]。本研究结果显示，非CR组动脉期增强率、延迟期增强率、门静脉期增强率高于CR组，分析原因：TACE术后，肿瘤坏死不完全，导致残留肿瘤组织仍存在血供，从而表现为非CR组动脉期增强和延迟期增强等情况；非CR组可能存在肝内转移和肿瘤周边浸润等复杂情况，使肿瘤灶的血供变得更加复杂，增加了对TACE疗效的干扰；CR组在TACE治疗后，肝内肝外微小转移灶未完全清除或消失，仍有可能造成肝内局部血流的改变，从而导致肝脏血流动力学的变化，最终导致动脉期、延迟期和门静脉期的增强[18-20]。本研究中非CR组血清PIVKA-Ⅱ水平高于CR组。相关研究指出，当癌变的肝细胞引起维生素K1代谢异常时，产生的PIVKA-Ⅱ可刺激人血管内皮细胞的迁移与生长，作为肝细胞癌血管生成期间的血管内皮生长因子，其水平升高能够诱导肝细胞癌血管生成[21-23]。临床研究发现，相比于甲胎蛋白等标志物，PIVKA-Ⅱ用于诊断肝细胞癌的诊断价值更高[24]。本研究中，肿瘤直径＞5 cm为老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的影响因素，与既往研究报道类似[25]。分析原因：在肿瘤直径＞5 cm的情况下，肝内肿瘤容积较大，血供和氧供不充足，导致肿瘤组织内部存在缺血、坏死等情况，使得肝内灶块存活下来的能力变弱，难以通过TACE完全灭活[26-27]。本研究中，动脉期增强、延迟期增强、门静脉期增强、血清PIVKA-Ⅱ升高为老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的影响因素。分析原因：肝细胞癌中动脉期血供是肿瘤灶生长的重要支持来源，TACE会阻塞肝动脉，直接影响肿瘤的血供，若TACE术后动脉期还出现增强，表明尚有残存的动脉输入，提示仍有一部分肝细胞癌组织未被治愈；TACE术后，不完全坏死的肝细胞癌组织会通过侧支血管等方式恢复血流，此过程产生的炎症反应也是造成延迟期增强的原因，延迟期增强可提示肝细胞癌治愈不彻底，残留的癌细胞也有可能通过侧支血管所提供的血流得到营养；门静脉期是肝细胞癌灶内静脉血流的主要通道，若TACE术后门静脉期仍然出现增强，可能表明肝细胞癌灶内已经形成了新生血管或存在侧支血管，这些血管能够提供足够的氧和营养支持，促使肿瘤继续增长和扩散；若TACE术后PIVKA-Ⅱ水平仍然异常升高，说明TACE治疗效果可能不完全，有可能由于残余的癌细胞引起[28-29]。本研究结果显示，超声造影联合血清PIVKA-Ⅱ预测老年肝细胞癌患者TACE术后非CR的价值更高。超声造影和血清PIVKA-Ⅱ联合使用可以更全面地评估老年肝细胞癌患者TACE治疗后的治疗效果，若超声造影显示动脉期增强、延迟期增强、门静脉期增强，同时血清PIVKA-Ⅱ水平仍然高，这可能预示着术后非CR的风险增加，并需要对肝细胞癌患者的治疗方案进行进一步调整和优化。国内有研究指出，血清PIVKA-Ⅱ在预测肝细胞癌TACE术后病情及预后中具有重要价值[30]，与本研究报道相符。

综上所述，超声造影、血清PIVKA-Ⅱ在预测老年肝细胞癌患者TACE术后非CR中具有重要价值，且二者联合预测价值更高。