细支气管腺瘤/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤的影像学表现及临床特征

刘统,孟庆成

细支气管腺瘤/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤(bronchiolar adenoma/ciliated muconodular papillary tumor,BA/CMPT)是2021年第5版胸部肿瘤WHO分类中肺上皮性肿瘤的新增类型[1]。BA/CMPT是起源于细支气管黏膜上皮的一种外周型肺肿瘤[2]。由于此病种被提出的时间相对较短,其发病率暂未见文献报道。患者的预后较好,仅需随诊或亚肺叶局部切除治疗,但其术前影像诊断准确性并不高,而且术中冰冻切片检查时经常被误诊为腺癌[2,3]。因此,提高对BA/CMPT的影像学认识,与肺部恶性肿瘤进行准确的鉴别,对诊疗方案的选择至关重要。本文回顾性分析和总结了14例BA/CMPT患者的临床及影像学资料,旨在提高临床及放射科医师的诊断水平,以期降低术前误诊率。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2018年9月-2023年1月在本院经手术后病理证实的14例BA/CMPT患者的病例资料,包括术前影像学资料及临床病理资料。查阅电子病历系统,记录患者的主诉、年龄、性别和吸烟史等信息。

本研究为回顾性研究且经本院伦理委员会批准(伦理号2021-KY-0022),豁免患者知情同意。

2.CT检查方法

使用Philips iCT 64排/256层或Siemens Cardiac 64排CT机进行胸部CT检查。扫描范围为自胸腔入口至肋膈角以下水平,包括腋窝及两侧锁骨上区。扫描参数:120 kV,管电流自动调节(35～90 mA),视野180 mm×180 mm,矩阵为512×512。注射对比剂后30和60 s分别启动动脉期及静脉期增强扫描。扫描结束后对病灶所在层面采用1 mm层厚和B60f骨算法进行薄层重建并上传至PACS。

使用GE Healthcare或Siemens Biograph Vision PET-CT机。检查前患者禁食6 h,监测空腹血糖浓度小于8.0 mmol/L。扫描参数:50 mAs、120 kV(CT机);PET-CT一个床位扫描时间为1.5 min。使用放射化学纯度≥98%的18F-FDG药物,剂量0.15 mCi/kg,经手背静脉注射,药物代谢1 h后进行PET-CT检查。

3.图像分析

在肺窗(窗宽1200 HU、窗位-600 HU)图像上,评估孤立性病变的位置(肺、叶、段;中央型、外周型;与肋胸膜的垂直距离)、长径(横轴面图像上肿瘤最大径)、病灶类型(实性结节、混杂磨玻璃密度结节、纯磨玻璃密度结节);在纵隔窗(窗宽360 HU、窗位40 HU)图像上,测量和评估病灶的实性成分百分比(实性成分最大径/肿瘤最大径×100%)、边缘(清晰、模糊)以及伴随征象(血管征、细支气管充气征、空泡征);于PET-CT图像上测量和记录病灶最大标准摄取值(maximum standardized uptake values,SUVmax)。

4.统计学分析

使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。对定性资料的描述采用例数(百分比);正态及近似正态分布的定量数据以均数±标准差描述,对不符合正态分布的数据采用用M(IQR)描述。

结 果

1.一般资料

14例中,女8例(57.1%),男6例(42.9%),年龄32～73岁,中位年龄59.5岁。临床表现:10例无临床症状(85.7%),其中4例因体检发现、6例因其它疾病就诊时偶然发现;4例有咳嗽、咳痰、胸部不适或痰中带血丝等症状。4例有长期吸烟史(28.6%),其中1例戒烟10余年;4例有恶性肿瘤病史(28.6%),其中1例为右肾透明细胞癌切除术后伴右肺下叶转移,1例为左乳癌切除术后,2例为肺腺癌。所有患者术后随访1.5～15.0个月,均未见局部复发或远处转移。

2.CT影像表现

①病灶位置:14例病灶均为周围型,10例(71.4%)位于肺下叶(位于右肺下叶和左肺下叶各5例),2例位于右肺上叶(14.3%),1例位于右肺中叶(7.1%),1例位于左肺上叶(7.1%);病灶外缘距肋胸膜的垂直距离0～41 mm,平均(6.4±10.3) mm,其中13例病灶与胸膜间距离≤20 mm,仅1例病灶与胸膜间距离>20 mm。②病灶大小:长径5～30 mm,长径≤10 mm者4例,10 mm<长径≤20 mm者8例,20 mm<长径≤30 mm者2例。③病灶类型:实性结节6例(图1),混杂磨玻璃密度结节6例(图2),纯磨玻璃密度结节2例(图3),其中混杂磨玻璃密度结节的实性成分百分比为9%～71%。④病灶边缘:边缘模糊7例,清晰7例。⑤伴随征象:10例病灶内可见血管征(图4),3例有细支气管充气征(图5),3例有空泡征(图6)。有2例术前CT检查诊断为肺恶性病变,12例被诊断为恶性暂不除外并均建议结合穿刺活检。

图1 BA/CMPT患者,女,54岁。a)CT肺窗示周围型实性肺结节(实性占比100%),病变形态欠规则,长径约30mm,边缘清晰,血管征阳性,细支气管充气征阴性,空泡征阴性;b)病理图镜下示肺组织局灶纤维组织增生伴炎细胞浸润,可见出血,内见细支气管聚集、增生、个别扩张(HE,×50)。 图2 BA/CMPT患者,女,69岁。a)CT肺窗示周围型混杂磨玻璃密度肺结节(实性占比71%),病变形态不规则,长径约14mm,边缘清晰,血管征阴性,细支气管充气征阴性,空泡征阴性;b)病理图镜下示局灶肺泡腔充满黏液,部分肺泡壁破坏,炎症细胞及组织细胞浸润,另见极少量衬覆纤毛柱状上皮的肺泡腔(HE,×400)。 图3 BA/CMPT患者,女,40岁。a)CT肺窗示周围型纯磨玻璃密度肺结节(实性占比0%),病变形态不规则,长径约11mm,边缘清晰,血管征阴性,细支气管充气征阴性,空泡征阴性;b)病理图镜下符合细支气管腺瘤表现,局部伴炎症细胞浸润(HE,×50)。 图4 BA/CMPT患者,男,62岁。CT纵隔窗示周围型实性肺结节(实性占比100%),病灶形态不规则,长径约9mm,边缘清晰,病灶内可见血管征。 图5 BA/CMPT患者,女,64岁。CT肺窗示周围型肺结节(实性占比100%),病灶形态不规则,长径约17mm,边缘清晰,病灶内可见细支气管充气征。 图6 BA/CMPT患者,男,61岁。CT肺窗示周围型混杂磨玻璃密度肺结节(实性占比31%),病灶形态规则,长径约13mm,边缘清晰,病灶内可见空泡征。

3.PET-CT表现

5例病灶行PET-CT检查,其中2例病灶内有放射性异常摄取,SUVmax值分别为13.9和1.0 kBq/mL(图7、8),PET-CT诊断为肺恶性病变;1例病灶放射性摄取轻度升高,SUVmax值为0.6 kBq/mL,且被诊断为恶性病变暂不除外;2例病灶内放射性摄取未见异常,被诊断为肺良性病变。

图7 BA/CMPT患者,男,32岁。a)PET-CT示椎体右旁周围型肺结节(箭),放射性摄取增高,SUVmax值为13.9 kBq/mL;b)病理图镜下示细支气管腺瘤,肺组织内有大量炎症细胞,肺泡腔有黏液潴留(HE,×50)。 图8 BA/CMPT患者,女,73岁。a) PET-CT示左肺上叶尖后段周围型肺结节(箭),放射性摄取稍增高,SUVmax值为1.0 kBq/mL;b)病理图镜下示细支气管腺瘤,周围肺组织内有散在分布的炎症细胞和泡沫状组织细胞浸润,间质纤维组织增生,肺泡上皮增生活跃、呈灶性非典型性(HE,×400)。

讨 论

细支气管腺瘤/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤为起源于细支气管粘膜上皮细胞的良性或有低度恶性潜能的肿瘤,根据管腔表面黏液细胞和纤毛细胞的比例,可分为近端型和远端型。BA/CMPT多见于中老年人且女性居多[4,5],本研究中患者中位年龄为59.5岁且女性占比为57.1%,均与既往的文献报道相符。患者多在体检时偶然发现病灶,少数患者因有临床症状(如咳嗽咳痰、胸部不适、痰中带血丝等)而就诊,有吸烟史者相对少见。

1.病理特征

BA/CMPT显微镜下可表现为乳头状、腺泡状或平坦状,连续的基底细胞层及双层结构是唯一共同特点,其病理学特征是温和的双层细支气管上皮细胞结节性增生,腔面细胞包含纤毛细胞、黏液细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞和Clara细胞等;此外,细胞成分中纤毛细胞和黏液细胞也不是必需的。既往有研究者指出BA/CMPT与浸润性腺癌的组织学行为(不规则腺样结构和间质增宽)相似,因此最终诊断依赖于免疫组化检测。关于BA/CMPT的生物学行为目前存有争议,因尚未见肿瘤复发或转移的文献报道,大部分学者判定其为一种良性肿瘤[6,7]。本研究中所有随访病例亦未见复发或转移。然而,近年来陆续有文献报道了数例BA/CMPT伴原癌基因突变[8-10],亦有文献指出BA/CMPT可伴鳞状化生或与原位腺癌并存[11,12],因而关于BA/CMPT是否具有低度恶变潜能亟待进一步验证。

2.CT影像学特征

①病灶位置:本研究中14例病灶均为周围型,以下叶及胸膜下区分布主,此表现与BA/CMPT起源于支气管黏膜上皮细胞相对应。②病灶大小:14例病灶长径的均值为(14.0±6.7) mm,且12例病灶长径在20 mm以内。Sun等[5]报道15例BA/CMPT的长径均值为(10.5±4.5) mm;Cao等[4]报道11例BA/CMPT,病灶长径的均值为(7.6±1.7) mm。上述文献报道的结果与本研究结果基本一致。③病灶类型:本研究中7例混杂磨玻璃密度结节中实性成分占比为9%～97%,这或许与病灶中黏液细胞和纤毛细胞的比例不同有关,即黏液细胞占比越高则实性成分占比越高。④病灶边缘:本项研究中7例边缘模糊者,既往有研究指出该现象与BA/CMPT间质内有淋巴细胞和浆细胞浸润有关[2]。此外,该项研究所纳入病例中81.8%表现为边缘模糊,而本研究中仅为50%,这或许与本研究中所纳入的病例数偏少有关。⑤伴随征象:既往研究指出血管征及空泡征对于诊断BA/CMPT极为重要[4],本研究中10例病灶内可见血管征,与文献报道基本一致;但本研究中空泡征阳性者仅2例,因此,对于此征象需扩充样本量进一步验证。

3.PET-CT特征

PET-CT在早期发现肿瘤病灶、协助肿瘤分期、及时发现复发病灶以及鉴别病变良恶性方面具有重要价值。PET-CT是根据18F标记的氟脱氧葡萄糖在细胞中的摄取情况来发现病灶并定性的,但是18F-FDG并非肿瘤特异性显像剂,任何影响组织糖代谢的因素均可能对18F-FDG PET-CT成像产生干扰,即病灶糖代谢越高、越快则SUV值越高。本研究中5例病灶行PET-CT检查,其中2例有放射性异常摄取,SUVmax值分别为13.9和1.0 kBq/mL,且均被诊断为肺恶性病变。笔者分析此表现可能与BA/CMPT间质内大量淋巴细胞、浆细胞浸润有关系。既往亦有研究指出在非小细胞肺癌区域淋巴结诊断中18F-FDG PET-CT将合并有炎症的阴性淋巴结误判为转移淋巴结[13]。本研究另外3例中1例有稍高放射性摄取,被诊断为恶性病变暂不除外,2例放射性摄取未见异常。因而本研究中行18F-FDG PET-CT检查的病灶中仅40.0%(2/5)表现为高摄取。据我们所知,本研究首次探讨了BA/CMPT的PET-CT表现,然而样本量有限,有待进一步探索验证。

表现为混杂磨玻璃密度结节或纯磨玻璃密度结节的BA/CMPT需与早期肺腺癌及腺样前驱病变相鉴别[14-17],两种病变均可见血管征、细支气管充气征和空泡征阳性,后者通常表现为混杂磨玻璃密度、边缘有短毛刺且胸膜凹陷征阳性,本研究中14例病灶边缘均无短毛刺且胸膜凹陷征均为阴性;然而当病灶较小时,二者之间常难以鉴别。实性BA/CMPT需与炎性结节、结核球和硬化性肺细胞瘤等进行鉴别:①炎性结节,常伴有临床症状(如咳嗽、咳痰)、炎症标记物升高且在抗炎治疗1～2周后会有所缩小;②结核球,常有结核病史或结核接触史,病灶内部常有钙化灶、周围多伴发卫星灶;③硬化性肺细胞瘤,既往被称为硬化性血管瘤,多无临床症状,常为偶然发现,CT检查中多为孤立性外周结节,与BA/CMPT鉴别较困难,而病灶边缘较为清晰或许有助于鉴别诊断;此外,硬化性肺细胞瘤内部常伴有出血,MRI可以显示出血并有助于鉴别诊断。

综上所述,细支气管腺瘤/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤的CT及PET-CT表现多样且无特异性的临床表现,少数病灶SUV值升高,临床极易误诊为肺恶性病变,因此在临床工作中需提高对该病的认识并做好鉴别诊断。