不同评分系统对非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓状态的预测效果研究

宋 玲,王斌斌,刘力萍,颜 文,陈彦秀,许 祥,万 陈,刘 锋,宋治远,李华康

(陆军军医大学第一附属医院心血管内科,重庆 400038)

心房颤动是临床上常见的心律失常,其最主要危害是引起缺血性卒中和心力衰竭,严重者可导致患者死亡[1]。非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是最常见的心房颤动类型,NVAF患者90%以上的血栓来源于左心耳[2]。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)是检测左心耳血栓(left atrial appendage thrombus,LAAT)的“金标准”,临床常用其检测心房颤动患者左心耳血栓状态(left atrial appendage thrombogenic milieu,LAATM)。LAATM包括LAAT和LAAT前期状态(包括左心耳泥沙样状态和左心耳自发回声显影)[3],而血栓一旦脱落,可能导致缺血性卒中及(或)全身动脉系统栓塞。因此,早期识别、发现LAATM高危患者成为预防心房颤动患者卒中事件、改善患者预后的重要环节。

目前,临床常用于心房颤动血栓栓塞风险预测的评分系统为CHA2DS2-VASc评分,相关危险因素包括慢性心力衰竭/左心室功能障碍、高血压、年龄≥75岁、年龄65～<75岁、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)/血栓栓塞病史、心血管疾病(如陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块)、性别等,在临床运用存在一定局限性[4]。HIJAZI等[5]通过ARISTOTLE试验的大规模队列建立了ABC卒中评分,该评分系统不仅包含年龄和临床病史,更纳入了生物标志物,内容简单且便于临床推广应用[6-7]。孙萍等[8]提出了一种改良的评分系统,即CHA2DS2-VASc-RAF评分,其在CHA2DS2-VASc评分的基础上增加了心房颤动类型和估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR),但该研究样本相对较小,其临床预测能力尚需进一步多中心、前瞻性及大样本量的研究评价。2023年6月,《心房颤动诊断和治疗中国指南》根据亚洲心房颤动人群特点提出了CHA2DS2-VASc-60评分[9],将年龄60～<65岁的患者增加为1分,年龄≥65岁的患者增加为2分[10-11]。而上述评分系统主要针对心房颤动血栓栓塞风险进行评估,缺乏对LAATM预测效果的验证。本研究旨在探讨CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc-RAF评分、CHA2DS2-VASc-60评分及ABC卒中评分对NVAF患者LAATM的预测价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月1日至2020年12月31日在本院心内科住院并完成TEE的NVAF患者作为研究对象,通过医院大数据智能平台(医渡云科技有限公司)检索并提取病案首页临床诊断为心房颤动相关患者医疗资料(导出时行匿名化处理)以行回顾性分析。收集血清学指标,以患者入院当天/第2天的外周静脉抽血检验结果为准。对于临床病史及用药史不清楚的患者,根据患者入院信息进行电话咨询确认。纳入标准:(1)NVAF患者,诊断标准参考中华医学会《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》[12];(2)完成经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)和TEE检查;(3)年龄≥18岁;(4)临床资料完整。排除标准:(1)瓣膜性心房颤动患者;(2)临床资料不完整。本研究已获得医院伦理委员会批准[(B)KY2021050]。

1.2 方法

1.2.1数据收集

根据大数据中心提取的患者基本临床资料及电话访视患者及家属的结果,纳入患者的年龄、性别、BMI、心房颤动类型、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、纽约心脏协会(New York Heart Associationnyha,NYHA)分级、卒中/TIA史、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)、N末端B型利钠肽原(N terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、eGFR、使用抗凝药物及抗血小板药物史等进行分析。

1.2.2心脏超声检查

由超声科医师采用IE33彩色多普勒超声仪(荷兰飞利浦公司)完成经胸心脏超声检查,高年资超声医师审核。

1.2.3TEE检查

患者在局部麻醉下,由超声科医师采用IE33彩色多普勒超声仪(荷兰飞利浦公司)和经食管超声探头X7-2t(频率2～7 MHz)完成TEE检查。诊断由高年资超声医生审核。在TEE中,LAATM分为LAAT和LAAT前期状态。后者包括:(1)左心耳泥沙样状态,一种动态的、泥沙或凝胶样的回声影,在心动周期中无明显固定形态但又不相互离散;(2)左心耳自发回声显影,一种烟雾样、湍流样、回声强度较弱的影像,在心动周期中无明显固定形态且可相互离散[3]。

1.2.4评分系统

(1)CHA2DS2-VASc评分:总分最高为9分,0分为低危;1分为中危;≥2分为高危。(2)CHA2DS2-VASc-RAF评分[8]:在CHA2DS2-VASc评分的基础上,添加eGFR及心房颤动类型,总分最高为21分,≤3分为低危;4～9分为中危;≥10分为高危。(3)CHA2DS2-VASc-60评分[9]:在CHA2DS2-VASc评分的基础上,将年龄60～<65岁的患者增加为1分,年龄≥65岁的患者增加为2分,1分的女性和0分的所有患者为低危,1分的男性和2分的女性为中危,≥3分的女性和≥2分的男性为高危。(4)ABC卒中评分[5]:通过对年龄、生物标志物(cTnⅠ、NT-proBNP)、血栓病史/TIA等进行评分,汇总分数换算1年卒中发生率,<1%为低危,1%～2%为中危,>2%为高危。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料情况

共纳入1 17例NVAF患者,TEE示LAATM患者112例,非LAATM患者1 105例。LAATM组患者年龄,持续性心房颤动、吸烟、糖尿病、冠心病、卒中/TIA、他汀发生率,NT-proBNP、eGFR等均高于非LAATM组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 患者一般资料情况

2.2 不同评分系统对LAATM检出率比较

4种评分系统中,高危评分人群的LATTM检出率均为最高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同评分系统对LAATM检出情况比较[n(%),n=1 217]

2.3 不同评分系统预测NVAF患者LAATM的价值分析

采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线对4种评分系统进行对比,ABC卒中评分同曲线下面积(area under the curve,AUC)明显高于其他3种评分系统,差异有统计学意义(P<0.05),见表3、图1。

A:ABC卒中评分;B:CHA2DS2-VASc评分;C:CHA2DS2-VASc-60评分;D:CHA2DS2-VASc-RAF评分。

表3 不同评分系统预测NVAF患者LAATM的价值分析

2.4 不同评分系统预测不同心房颤动类型患者的价值分析

2.4.1不同评分系统预测持续性心房颤动患者LAATM的价值分析

在529例持续性心房颤动患者中,采用ROC曲线对4种评分系统进行对比,ABC卒中评分AUC高于其他3种评分系统,差异有统计学意义(P<0.05),见表4、图2。

A:ABC卒中评分;B:CHA2DS2-VASc评分;C:CHA2DS2-VASc-60评分;D:CHA2DS2-VASc-RAF评分。

表4 不同评分系统预测持续性心房颤动患者LAATM的价值分析

2.4.2不同评分系统预测阵发性心房颤动患者LAATM的价值分析

在688例阵发性心房颤动患者中,采用ROC曲线对4种评分系统进行对比,ABC卒中评分AUC明显高于其他3种评分系统,差异有统计学意义(P<0.05),见表5、图3。

A:ABC卒中评分;B:CHA2DS2-VASc评分;C:CHA2DS2-VASc-60评分;D:CHA2DS2-VASc-RAF评分。

表5 不同评分系统预测阵发性心房颤动患者LAATM的价值分析

3 讨 论

近年来,随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步,心房颤动患者的预后越来越受到广泛关注,早期发现心房颤动卒中高危患者并及时加以干预对心房颤动患者预后有重大意义。目前,临床研发了很多新的评分系统来预测心房颤动患者卒中发生风险[13-15],这些评分系统大多基于患者临床病史的构建,对于患者生物标志物关注较少,并且基本都针对卒中事件的预测,对于早期LAATM的预测较少,也缺乏研究比较不同评分系统在早期LAATM预测价值上的价值。

CHA2DS2-VASc评分是目前国内外指南推荐预测心房颤动卒中相对成熟的评分系统,但它主要涉及相关临床因素,缺乏生化相关的客观指标。ABC卒中评分是一种纳入患者年龄、病史及生物标志物的新型评分系统,已通过早期的各种研究证实其对于心房颤动卒中风险的预测价值,且有研究发现其预测价值不低于传统CHA2DS2-VASc评分[16]。本研究比较了CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc-RAF评分、CHA2DS2-VASc-60评分及ABC卒中评分在预测NVAF患者LAATM上的差异。4种评分系统中,高危评分人群的LATTM检出率均为最高,在预测NVAF患者LAATM方面,ABC卒中评分AUC明显高于其他3种评分系统,差异有统计学意义(P<0.05)。在持续性心房颤动与阵发性心房颤动的亚组分析中,ABC卒中评分AUC也高于其他3种评分系统,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc -RAF评分、CHA2DS2-VASc-60评分及ABC卒中评分对LAATM均有预测价值,其中ABC卒中评分的预测价值高于其他评分系统,提示生物标志物在预测NVAF患者LAATM方面可发挥作用。其中,cTn可预测心肌损伤程度,NT-proBNP可反映细胞氧化应激水平,其对心房颤动患者LAATM的预测效果可能更好。

CHA2DS2-VASc-RAF评分在CHA2DS2-VASc评分的基础上加入了心房颤动类型和eGFR。有研究表明[17],永久性心房颤动的卒中风险明显高于非永久性心房颤动患者。一项纳入1 033例心房颤动患者的临床观察性研究发现[18],非阵发性心房颤动是左心房血栓的最重要预测因子,同时其建立了纳入eGFR的新评分系统,在验证队列中证实新评分系统的预测能力高于CHA2DS2-VASc评分。这可能是因为永久性心房颤动患者左房负荷更重,血流瘀滞时间更长,更利于血栓形成,同时慢性肾脏疾病激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致心房纤维化和心肌重塑[19]。本研究中CHA2DS2-VASc-RAF评分ROC的AUC低于其他3种评分系统,可能与本研究纳入了较多阵发性心房颤动患者相关。

CHA2DS2-VASc评分和CHA2DS2-VASc-60评分将性别和年龄纳入了评分系统,有研究表明,女性是心房颤动相关卒中的危险调节因素,而不是独立的危险因素[20-21]。高脂联素[22-23]水平是预测NVAF患者LAAT的重要因素,但脂联素水平升高与男性左房血流瘀滞相关,与女性没有直接相关性,这一研究从侧面证实了性别这一因素并不是心房颤动卒中的独立危险因素。本研究中也发现,CHA2DS2-VASc评分和CHA2DS2-VASc-60评分的预测价值低于ABC卒中评分。年龄是心房颤动卒中的重要因素,CHA2DS2-VASc评分将年龄≥65岁定义为1分,≥75岁定义为2分,而CHA2DS2-VASc-60评分根据亚洲人群心房颤动的特点将年龄进一步下调至60岁。本研究结果显示,CHA2DS2-VASc-60评分AUC低于CHA2DS2-VASc评分,而两者在LAATM检出率方面没有明显差异。因此,性别和低龄对于NVAF患者LAATM预测价值仍需更进一步的临床研究来证实。

本研究存在一定的局限性:本研究为单中心回顾性研究,研究患者均为完善TEE的住院患者,可能存在选择偏倚。