术前不同进饮干预在慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术围手术期中的应用研究*

邓 冈,陈雪梅,黎庆辉△

(1.重庆市忠县人民医院耳鼻喉科,重庆 404300;2.重庆大学附属江津医院耳鼻咽喉头颈外科,重庆 402260)

慢性鼻窦炎是发生于鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎性疾病,根据临床特征可分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻窦炎伴鼻息肉两种表型[1]。慢性鼻窦炎在我国的总体患病率为8%,国内外诊疗指南推荐的治疗措施均为药物加鼻内镜手术的综合性治疗方案。功能性鼻内镜手术是慢性鼻窦炎综合性治疗中非常重要的一项治疗方式。慢性鼻窦炎患者本身伴有鼻塞、头痛、口干、咽喉等不适症状,鼻内镜手术患者围手术期因术前长时间禁食禁饮、麻醉插管、鼻腔填塞等原因多数患者上述症状反而加重,继而出现鼻部疼痛、鼻眼部胀痛、流泪、耳闷,造成睡眠、进食困难。这些围手术期的不良体验不仅影响患者身体康复,而且对患者的心理、就医体验、甚至依从性造成负面的影响。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念应用于鼻内镜手术患者围手术期,能减轻慢性鼻窦炎患者围手术期不适,促进患者早日康复[2-3]。本文通过加速康复理念优化术前禁饮方案,探讨术前不同进饮干预对慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术围手术期不适、维持血糖和电解质稳定及胃肠道不良反应发生情况方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2022年8月重庆市忠县人民医院和重庆大学附属江津医院收治的207例慢性鼻窦炎患者,其中重庆市忠县人民医院103例,重庆大学附属江津医院104例。纳入标准:(1)符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》中的诊断标准[1];(2)经功能性鼻内镜手术治疗;(3)年龄≥18岁;(4)有一定的阅读理解能力,自愿参与本研究并签署知情同意书;(5)不伴糖尿病等代谢性疾病或其他严重的系统性慢性病。排除标准:(1)有精神疾病或认知功能障碍;(2)在实施过程中,人为因素未按照既定方案执行或资料收集不全者。本研究获得重庆市忠县人民医院伦理委员会(20200525-03)和重庆大学附属江津医院伦理委员会(20200707-01)批准,并在中国临床试验注册中心登记注册(MR-50-23-023865),所有入选患者资料收集完整,并签署知情同意书。根据是否伴有鼻息肉分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉(101例)和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(106例),再将两组随机分配进入能量合剂组(33例、35例)、糖盐组(34例、36例)、对照组(34例、35例)。不同临床类型中各组患者性别、年龄、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者详细询问病史,完善耳鼻喉专科检查、影像学检查、血液生化等术前检查,给予术前宣教,讲解注意事项。所有患者麻醉方式选用全身麻醉,手术方式均为功能性鼻内镜手术。能量合剂组和糖盐组于手术当日0:00开始禁固体食物,术前2～3 h能量合剂组口服术能5 mL/kg,糖盐组口服5%葡萄糖氯化钠溶液5 mL/kg,10～20 min喝完;对照组按术前常规护理,手术当日0:00开始禁食,术前禁饮6～8 h,无任何补液干预。

1.3 观察指标

(1)术前、术中、术后2 h血糖及电解质(Na+、K+)变化,术前是指手术前1～2 d晨起空腹抽取静脉血,术中是指全身麻醉后开始手术时抽取静脉血,术后2 h是指手术结束后2 h抽取静脉血;(2)术前、术后口渴和饥饿评分:采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)进行评价,以0～10分来表示口渴、饥饿的程度,0 分表示完全没有,10分表示非常严重;(3)术前、术后焦虑状况:采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)进行评价,包含20个项目,按症状出现频度分为1～4级,分别记为1～4分,总分20～80分,分值越高表示越焦虑;(4)观察麻醉诱导时、术中、术后、苏醒期患者有无误吸、返流发生;(5)术后24 h询问患者有无恶心呕吐等不适。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组血糖、电解质水平比较

各组电解质Na+水平在不同时点差异均无统计学意义(伴鼻息肉F组间=1.145,P组间=0.323;F时间=0.281,P时间=0.721;F交互=0.889,P交互=0.460。不伴鼻息肉F组间=0.041,P组间=0.960;F时间=0.665,P时间=0.561;F交互=0.411,P交互=0.800)。各组电解质K+和血糖水平在不同时点差异均有统计学意义(电解质K+:伴鼻息肉F组间=7.590,P组间=0.001;F时间=13.599,P时间<0.001;F交互=9.824,P交互<0.001。不伴鼻息肉F组间=8.991,P组间<0.001;F时间=13.701,P时间<0.001;F交互=20.543,P交互<0.001。血糖:伴鼻息肉F组间=15.881,P组间<0.001;F时间=10.765,P时间=0.001;F交互=8.316,P交互<0.001。不伴鼻息肉F组间=8.613,P组间<0.001;F时间=38.123,P时间<0.001;F交互=7.720,P交互<0.001)。各组对患者血糖、电解质K+的影响作用与时间有关。

将相同时点不同组间进行比较,慢性鼻窦炎伴鼻息肉和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉两种临床类型的结果均一致,能量合剂组和糖盐组术中电解质K+水平,术中、术后2 h血糖水平均高于对照组(P<0.05),但能量合剂组和糖盐组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 术前不同进饮干预对功能性鼻内镜手术患者电解质及血糖水平的影响

2.2 各组口渴、饥饿、焦虑评分比较

相同临床类型的各组比较结果均一致,能量合剂组和糖盐组术前及术后的口渴、饥饿、焦虑评分均低于相同时点对照组(P<0.05),但能量合剂组和糖盐组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 术前不同进饮干预对功能性鼻内镜手术患者口渴、饥饿、焦虑评分及不良反应的影响

2.3 各组不良反应发生率比较

相同临床类型的各组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。各组患者围手术期均未发生反流、误吸。

3 讨 论

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的一种常见病、多发病,由于病程较长,患者常伴有鼻塞、头闷痛、口干、咽喉不适等症状,以往鼻内镜手术患者术前按照常规的胃肠道准备,即术前禁食8～12 h,禁饮4 h,然而在实际工作中,因接台手术时间不确定,往往患者禁食禁饮时间超过上述时间,导致患者症状在围手术期反而加重。有研究显示,接台手术的患者术前禁食时间大多长达14～16 h,最长可达21 h,术前禁饮的时间为12～14 h,最长至19 h[4-5]。鼻内镜手术患者因术前长时间禁食禁饮、麻醉插管、鼻腔填塞等原因,多数患者手术前后饥饿、口渴感明显,若未能及时采取有效措施,继而出现低血糖、电解质紊乱、脱水等症状,增加围手术期相关风险,加重患者对手术的恐慌和焦虑,降低患者的舒适度[6-7]。

为缓解慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术期间的各种不适,改善患者的不良体验,促进患者早日康复,作者通过ERAS理念优化术前禁饮方案:将禁饮时间缩短至术前2～3 h,推荐口服碳水化合物,饮用量≤5 mL/kg或总量≤400 mL[8-9],从而有利于减少术前患者的饥饿、口渴、焦虑、紧张等不适,减轻围手术期胰岛素抵抗,减少术后恶心呕吐及其他并发症的发生[10-13]。

本研究结果显示,不同临床类型的能量合剂组和糖盐组口渴、饥饿及焦虑评分明显低于相同时点对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示缩短术前禁饮时间可缓解患者术前口渴、饥饿的程度,减轻患者术前焦虑状态,提高患者的舒适度,与文献[14-15]报道相符。另外,能量合剂组与糖盐组相同时点的血糖、电解质水平,口渴、饥饿及焦虑评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),说明糖盐与能量合剂具有相同的干预效果。目前国内尚未制订术前口服碳水化合物的标准,且具体实践的方法也并不统一,临床急需一种口感好、饮用安全的术前口服碳水化合物饮品,改善术后机体代谢状态,促进术后恢复[8]。

有研究表明,胃内容物反流的发生与术前是否禁食禁饮并不一定相关,择期手术前至少2 h口服水或其他常见液体并不会增加胃反流风险[16]。大量随机对照研究证实术前口服碳水化合物具有以下几方面的作用:(1)减弱术后胰岛素抵抗,改善术后机体内氮平衡[17];(2)碳水化合物可以提供能量,帮助患者维持体内的蛋白质平衡,改善机体代谢状态[18];(3)预防术后免疫功能障碍,降低术后并发症发生率[19],缩短住院时间;(4)减轻患者的口渴、饥饿、焦虑等不适,减少手术带来的应激反应[20];(5)有利于提高体表温度,降低术后寒战发生率[21]。虽然术前口服碳水化合物有诸多好处,但不能应用于有胃排空障碍、胃食管反流、胃轻瘫和阻塞的患者。术前至少2 h口服碳水化合物作为ERAS的重要组成部分,适合所有年龄段的患者[17,22-23],具体实施过程需要外科医生、麻醉医生和患者之间良好的配合。通过ERAS理念的多学科协作,动态跟踪手术进程,对临床实际工作中遇到的手术安排发生变化的情况及时做出调整,加强协作和医护、医患沟通,才能顺利实施和优化术前禁饮方案[24-25]。

近年来,国内外已经尝试将ERAS理念逐渐贯穿运用到日间手术领域,ERAS的相关策略可以加快日间手术患者的康复速度,同时,外科微创技术的发展、麻醉及疼痛管理的进步也推动了日间手术的发展[26]。目前,国内多家医院已相继开展了关于慢性鼻窦炎诊疗的日间手术管理模式,并成立了日间手术快速康复团队,通过外科、麻醉、营养、护理等多方人员共同参与的优化管理措施,以及患者与家属的良好配合,促进了日间手术患者的快速康复,使得医患双方共同获益。

本研究应用ERAS理念优化了术前禁饮时间,减少了术前口渴、饥饿、焦虑等情况的发生,且不会增加术中返流、误吸风险。但由于本研究样本量较小,各学科协作的节点控制难度较大,本专业加速康复的研究深度有待提高,未来将借鉴其他专业成熟的ERAS先进理念,加快临床与基础研究的转化,同时扩大样本量,建立具有本专业特色的随机多中心、多病种鼻内镜外科择期手术患者加速康复模型的研究和探讨。