俯卧位通气时间对儿童中重度急性呼吸窘迫综合征的影响*

徐婷婷,付聪慧,李 燕,杨晓亚,刘 季,李爱求

(上海市儿童医院/上海交通大学医学院附属儿童医院:1.重症医学科;2.护理部,上海 200062)

儿童急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由急性、炎症性肺损伤引起的一种低氧性呼吸衰竭[1],病死率高达33.7%[2]。实施长时间的俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)可改善ARDS患儿的氧合状态和气体交换功能,这也是降低ARDS病死率的有效方法之一[3-4]。PPV时间持续12～18 h对ARDS患者的治疗效果尤其明显,可能有利于改善难治性低氧血症和肺保护性通气,从而改善ARDS患者的预后[5]。PPV操作较为简单,但实际接受PPV治疗的ARDS患者较少,国内外实施PPV比例均不足20%[6-7],若实施不当,可引起压力性损伤、非计划性拔管、心律失常、面部水肿等不良事件[8-9]。虽然PPV是公认的改善ARDS患者氧合状态的重要策略之一,但在儿童领域实施PPV的效果及安全性尚未形成统一意见。因此,本研究通过回顾性研究,比较不同PPV时间对中重度ARDS患儿生命体征、血气指标、呼吸机参数及安全事件的影响,旨在为进一步规范危重症患儿PPV的护理管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,选取2019年6月至2022年6月上海市某三级甲等儿童专科医院重症医学科收治的58例中重度ARDS患儿为研究对象。纳入标准:(1)符合2015年儿童急性肺损伤共识会议(PALICC)诊断标准[10];(2)行机械通气;(3)PPV时间>12 h。排除标准:(1)轻度ARDS;(2)临床数据不全。本研究经医院伦理委员会审批(2023R023)。

1.2 方法

1.2.1资料收集

由两名专科护士通过电子病历系统及重症护理系统收集患儿的一般资料及临床数据,剔除重要资料缺失的病例。一般资料:性别、年龄、BMI;临床数据:呼吸机参数、血气分析结果、生命体征及不良事件的发生情况。收集的数据经第3名研究者进行核对,确保数据的准确性。

1.2.2PPV方法

1.2.2.1物品准备

电极片5片,7.5 cm×7.7 cm自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料4片,10 cm×10 cm自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料6片,水枕3个,90 cm×60 cm尿垫1张,儿童俯卧位体位垫1个。

1.2.2.2评估要点

(1)患儿生命体征;(2)高风险部位:骨突处如下颌、左右髋部、双膝处及双足背分别给予自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料进行保护;(3)各类导管及固定,夹闭非紧急管路;(4)Ramsay镇静评分维持在3～5分;(5)保持气道通畅,充分清理口鼻腔分泌物。

1.2.2.3实施要点

应由至少4名医护人员执行(护士2名、医生2名),1名医生作为领导者/发号施令者负责患儿头部及气管插管,2 名护士分别站在患儿两侧进行翻身,另1 名医生负责调节呼吸机参数。具体步骤:(1)确定翻转方向,借助患儿身下尿垫将患儿移至床的一侧,并放置儿童俯卧位体位垫;(2)将新的尿垫放在患儿身上,位置与患儿身下尿垫重叠;(3)使患儿双手紧贴身体两侧,并将上下两块尿垫同时卷曲至患儿身体两侧,翻转患儿至俯卧位体位垫上;(4)移除患儿原仰卧位时的尿垫,将患儿放置好并将电极片贴在患儿背部,整理各类管路,并将双手放于功能位。

1.2.3评价指标

本研究采取自身配对设计方法,比较PPV前、PPV 6 h、PPV 12 h、PPV>12 h及第1、2、3天PPV后患儿的临床指标[心率、经皮氧饱和度(pulse oximeter oxygen saturation,SpO2)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、动态肺顺应性(dynamic lung compliance,Cdyn)、潮气量(tidal volume,VT)、气道峰压(peak inspiratory pressure,PIP)、吸入氧浓度(fraction of inspiration O2,FiO2)、pH、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、碳酸氢根(HCO3-)、氧合指数(PaO2/FiO2,P/F)、乳酸]及不良事件发生情况(压力性损伤、非计划性拔管)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

本研究共纳入58例ARDS患儿,其中男33例,女25例,年龄15.00(9.00,42.25)个月,PPV时间19.75(15.88,22.63)h,其中20例患儿PPV时间≥3 d。1例(1.72%)患儿发生气管插管滑脱(第1天PPV>12 h),5例(8.62%)患儿出现压力性损伤(4例压力性损伤发生在第1天PPV>12 h,1例压力性损伤发生在第2天PPV>12 h,且发生部位均集中在双膝、双侧耳廓、下颌)。

2.2 第1天PPV时间对ARDS患儿的影响

第1天PPV前后,SpO2、P/F、Cdyn、VT、FiO2、PaO2比较差异有统计学意义(P<0.05),而心率、MAP、PIP、pH、PaCO2、HCO3-、乳酸比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 中重度ARDS患儿第1天PPV前后临床指标比较或M(Q1,Q3),n=58]

2.3 较长PPV时间对ARDS患儿的影响

第3天PPV后心率、SpO2、P/F、PIP、FiO2均有明显改善,且随着PPV时间的增加,P/F越来越高、FiO2的需求越来越低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 中重度ARDS患儿较长时间PPV前后临床指标比较或M(Q1,Q3),n=20]

3 讨 论

本研究结果显示,ARDS患儿在PPV过程中压力性损伤的发生率为8.62%、非计划性拔管率为1.72%,相较于成人既往PPV中的安全事件报道[11-12],儿童中安全事件发生率更低,一定程度说明ARDS患儿实施PPV是安全可行的。这与唐龙等[4]的一项meta分析结果相似,7项研究共纳入339例患儿,PPV对压力性损伤发生率及气管插管脱管发生率的影响均无差异(P>0.05),且发生率较低。考虑原因,可能与儿童年龄小、体重轻等有关。PPV对并发症的影响可以通过合适的镇静镇痛、合理的体位放置和医务人员熟练的操作得到降低[13-15]。提示护理人员在为ARDS患儿实施PPV前,应首先保证拥有一支成熟的PPV操作团队,日常可通过增加标准化病人的模拟演练、标准化视频等培训,提高团队熟练程度及默契配合;重视镇静镇痛在PPV中的作用,PPV前可让患儿处于深镇静状态,PPV后每4小时进行Ramsay镇静评分,协同医生动态调整镇静镇痛药物,使Ramsay镇静评分维持在3～5分;此外,在PPV过程中,对皮肤管理可采取主动预防、主动减压或45° PPV的方法。

本研究结果显示,第1天PPV后,SpO2、P/F、PaO2、FiO2、VT、Cdyn均有不同程度的改善,说明PPV可以改善患儿的氧合状态,且在PPV>12 h后患儿的各项生理参数改善最为明显,与周俊杰等[16]的研究结果相似。PPV时由于重力作用,减少了纵隔对肺组织的压迫,改善了通气/血流比例,使背侧萎陷的肺组织重新复张,促进肺部痰液的引流,易于清除痰液,改善ARDS患者的氧合状况[17-18]。米洁等[19]的研究显示,PPV治疗后痰液引流量(13.25±3.55)mL明显多于PPV治疗前痰液引流量(7.84±1.68)mL,痰液的排出对降低气道阻力、改善肺泡通气、改善氧合状态有一定促进作用。因此,提示护理人员在实施PPV后,一方面需要关注PPV持续时间,可以通过优化儿童俯卧通气体位垫、实施流程等,让患儿尽可能处于较为舒适的功能位;另一方面关注PPV后患儿痰液量的改变,除了有效清除痰液之外,更要警惕患儿插管胶布是否被痰液浸湿,以防止发生非计划性拔管事件。

为了进一步探讨PPV时间的增加对ARDS患儿血氧效果的影响,本研究将PPV时间达到3 d的研究对象进行了比较。结果显示,心率、SpO2、P/F、PIP、FiO2均有明显改善(P<0.05),且随着PPV时间的增加,P/F越来越高、FiO2的需求越来越低,与JAHANI等[20]研究结果相似。GUÉRIN等[3]的一项多中心随机对照研究显示,延长俯卧位时间对ARDS患者是有益的,但儿童在疾病严重程度与预后方面与成人不同,故不能参考成人标准来延长ARDS患儿的俯卧位时间。因此,医务人员在保障单次PPV时间的同时,可适当增加PPV频次以达到改善ARDS患儿血氧的效果。提示ARDS患儿可通过增加俯卧位次数来延长俯卧位时间,本研究PPV≥3 d的患儿仅纳入20例,未来需收集更多临床数据以证实增加俯卧位次数的安全性和有效性。

PPV对中重度 ARDS 患儿是一种安全、有效的治疗方式,可以明显改善ARDS患儿的氧合状态,且压力性损伤及气管插管滑脱发生率远低于成人。随着PPV时间的延长,患儿血氧改善更明显,但由于儿童与成人的差异性,可考虑增加儿童俯卧位频次来延长时间。本研究存在样本量小,未设立对照组,研究中心单一的局限性,未来需要进一步纳入更多的样本量或设计缜密的前瞻性研究探讨PPV在中重度 ARDS 患儿中的应用。