成人外伤后嗅觉障碍预后不良的危险因素分析*

王 成,周 辉

(南京医科大学连云港临床医学院/连云港市第一人民医院神经外科,江苏连云港 222000)

外伤后嗅觉障碍(post-traumatic olfactory dysfunction,PTOD)是指头部受到外伤后发生的嗅觉功能障碍。其流行病学数据相对较少,但据研究报道,轻度创伤性脑损伤(TBI)后嗅觉障碍的发生率为0 ～ 13%,中度至重度TBI后嗅觉障碍发生率可增加至15%～30%[1]。需要指出的是,由于创伤对嗅觉系统易造成直接或间接损伤,PTOD的发病机制涉及鼻腔、嗅神经和大脑等多个部位[2]:(1)鼻腔内的软组织损伤会扭曲正常的气流,从而通过阻止气味分子到达嗅觉神经上皮细胞而造成嗅觉的传导性丧失。损伤还会导致鼻窦引流不畅,继发鼻窦炎症进一步限制气味信号传导。(2)外伤时分布于筛板的嗅神经纤维被剪切力切断,神经再生被抑制。(3)脑挫伤、水肿、出血会损伤嗅觉相关的中枢成分导致嗅觉异常[3]。多项研究表明,PTOD患者的嗅觉功能可能在伤后3～12 个月内出现自发恢复[4-5]。这一现象可能与嗅神经具备高度的可塑性和再生能力密切相关[6-7]。同时研究还指出,引起轻微嗅觉缺陷的创伤(如鼻黏膜损伤),比严重嗅觉障碍具有更高的恢复可能性[8]。目前对PTOD患者预后影响因素的研究较少,本队列研究分析轻、中度TBI患者的临床资料,探讨PTOD患者嗅觉障碍恢复不良的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年 8月至2022年 10月南京医科大学连云港临床医学院神经外科收治的 625例诊断为TBI的患者为研究对象。每例患者于出院后2周完成门诊首次随访及初始嗅觉功能评估,118例(18.9%)患者在初始嗅觉功能评估时表现出某种形式的嗅觉障碍(轻度33例,中度24例,重度15例,嗅觉缺失46例)。其中117例患者(99.2%)在出院后6个月时接受了随访,男84例,女33例,年龄19～77岁,平均(47.27±14.11)岁。根据出院后6个月随访嗅觉恢复情况分为预后良好组(n=50)和预后不良组(n=67)。纳入标准:(1)符合WHO关于创伤性脑损伤的诊断标准;(2)初始嗅觉评估存在嗅觉障碍;(3)年龄≥18岁。排除标准:(1)临床资料不全;(2)各种原因不能完成伤后 6个月的随访。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集

收集患者资料,包括性别,年龄,体重,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分,吸烟史,合并其他疾病(高血压、糖尿病),受伤至入院时间,病因,受伤着力部位,头颅CT(是否合并额叶挫伤、是否存在颅底骨折、鼻骨等面颅骨折、Lund-Mackay评分),外周血指标(嗜酸性粒细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数等),住院时间,院外综合治疗情况,出院后2周及6个月宾夕法尼亚大学嗅觉测试(UPSIT)[9-10]结果等资料。

1.2.2UPSIT

UPSIT包括4组共40种不同的气味,每组10种,配有“一刮即嗅”的气味剂。受试者正确识别1种气味记1分,错误或不回答不得分,UPSIT满分为40分。UPSIT得分越高,识别正确气味总数越多,提示识别出气味的能力越强,嗅觉功能越好;UPSIT得分越低,识别正确气味总数越少,提示识别出气味的能力越弱,嗅觉功能越差。按以下分值范围将成年患者的嗅觉功能分为6个等级:大概在装病(0～5分)、完全失去嗅觉(6～18分)、重度嗅觉缺失(19～25分)、中度嗅觉缺失(男性26～29分、女性26～30分)、轻度嗅觉缺失(男性30～33分、女性31～34分)、嗅觉正常(男性34～40分;女性35～40分)。

每次进行测试前,研究者适当刮擦表面以刺激气味剂释放气味,要求受试者在A、B、C、D 4个选项中选出正确答案,必须确保每位受试者严格按研究者指示进行测试。为提高测试的一致性,应注意:(1)受试者均在研究者指导下完成所有测试项目,完整记录UPSIT得分;(2)按第1组到第4组的顺序测试;(3)测试期间如受试者过于疲劳可在中途休息1次,休息时长不超过10 min,继续测试不再重复之前已完成的气味。所有受试者均在2名训练有素的研究者帮助下按上述说明进行测试,结果由2名研究者分别统计分析。

1.2.3Lund-Mackay评分[11]

患者入院时行头颅CT扫描,采用Lund-Mackay评分对该结果进行量化评分。评价内容为双侧全组鼻窦的浑浊程度、窦口鼻道复合体的阻塞情况。评分标准:鼻窦无异常为0分,部分阻塞为1分,全部阻塞为2分;窦口鼻道复合体无堵塞为0分,堵塞为2分;单侧鼻腔鼻窦评分为0～12分,双侧评分为0～24分。

1.2.4嗅觉改善情况

以出院后6个月UPSIT评分改变情况判断嗅觉障碍改善是否满意。伤后6个月UPSIT评分改善,且改善幅度≥4分评为嗅觉改善预后良好,其余为嗅觉改善预后不良[12]。

1.3 偏倚控制

2位研究人员同时对上述资料进行录入,并采取交叉检查的方法核对数据资料是否正确,如有不同可在第 3位研究人员指导下再次评估并录入数据库。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 PTOD患者预后不良的单因素分析

117例PTOD患者中预后良好组50例,预后不良组67例。两组患者在性别、高血压史、受伤着力部位、合并额叶挫伤、年龄、住院时间方面差异有统计学意义(P<0.05),其余观察指标差异均无统计学意义(P>0.05),PTOD患者预后不良单因素分析结果见表1。

表1 PTOD患者预后不良的单因素分析

2.2 PTOD患者预后不良的多因素分析

将表1中P<0.01的指标纳入多因素分析。logistic多因素分析提示年龄高、住院时间长、受伤枕部着力、合并额叶挫伤是PTOD预后不良的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 PTOD患者预后不良的多因素分析

2.3 ROC曲线分析

年龄截断值为54岁时预测PTOD患者6个月后不良预后的灵敏度、特异度分别为58.2%、100.0%,AUC为0.836(95%CI:76.46%～90.70%,P<0.001);住院时间截断值为10 d时预测PTOD患者6个月后不良预后的灵敏度、特异度分别为59.7%、88.0%,AUC为0.780(95%CI:69.54%～86.52%,P<0.001)。年龄及住院时间对PTOD患者预后不良的预测能力较强,见图1。

图1 PTOD患者预后不良的ROC曲线分析

3 讨 论

PTOD是TBI的常见并发症。头部外伤时,鼻腔嗅区黏膜、分布于筛板的嗅神经、颅内各级嗅中枢都有可能发生损伤而引起嗅觉功能异常。法国外科医生1876年首次报道了该疾病,但直至20世纪后期,才有更多的学者对PTOD的病理生理机制进行了更深入的研究。在本研究中,作者根据基线人口学特征和嗅觉功能检查结果对PTOD患者的临床特征进行了总结。需要指出的是,本研究中排除了重度TBI患者,原因为:(1)目前重度TBI患者普遍预后较差,没有对其进行嗅觉评估的必要性。(2)主流嗅觉评估手段需要被评估者密切配合,要求其具备足够的认知能力。因此,评估重度TBI患者嗅觉功能的可行性不足。在为期2年的随访研究中,有18.9%(118/625)的TBI患者在伤后2周出现不同程度的嗅觉功能减退(轻度33例,中度24例,重度15例,嗅觉缺失46例),与既往研究结果基本一致[13]。本研究中,嗅觉缺失患者46例,占PTOD患者的39.0%,该结果与既往研究相比较低,可能与该队列排除了重度TBI患者有关[14]。通过分析伤后6个月随访数据,发现几乎全部的PTOD患者没有接受合理的临床干预,50例PTOD患者出现明显的嗅觉功能改善(UPSIT评分改善幅度≥4分),没有参与者出现嗅觉功能恶化。但值得注意的是,尽管嗅觉明显改善的比例高达42.7%(50/117),但其要集中在轻度、中度的PTOD患者。此外,仍有四分之三的患者在随访结束时表现为不同程度的嗅觉功能障碍。

本研究结果表明,预后良好组与预后不良组相比,年龄更小。嗅觉神经元的再生和可塑性是嗅觉系统在应对损伤或疾病后自我修复的重要机制[13],研究已经证明,在衰老过程中,大量的神经干细胞分化成神经胶质细胞,而不是神经元[15],这使得嗅觉神经元的再生和可塑性降低,导致嗅觉功能的恢复变得更加困难。此外,年龄增长还可能伴随着其他健康问题和潜在的共病,这些因素也可能影响PTOD患者嗅觉恢复。

两组病例的统计结果表明,能影响PTOD患者嗅觉恢复结局的指标包括住院时间,但不包括衡量TBI损伤严重程度的GCS评分。这与早期研究一致,GCS评分与TBI患者嗅觉功能障碍并不相关[16]。尽管GCS评分作为评估TBI严重程度的指标是有效的,但对TBI患者的预后预测存在一定局限性。同时在临床实践中,针对TBI患者早期医疗管理中使用的干预措施可能会使GCS评估复杂化,而插管、镇静及急救流程的不规范可能会限制GCS评级的准确性和实用性。因此,住院时间越来越多地作为一种评估TBI严重程度的替代指标,广泛应用于TBI患者预后研究中[17]。

Lund-Mackay评分是一种用于评估鼻腔黏膜情况的方法,该法通过对鼻窦CT影像进行分析来确定鼻窦组织的阻塞与鼻黏膜水肿程度[18]。当发生头部外伤时,可能伴随鼻骨、鼻窦受损、鼻黏膜出血等情况,进而影响鼻腔形态和功能。代丽丽等[19]的研究表明,慢性鼻炎患者Lund-Mackay评分越高,患者嗅觉恢复程度越差。本研究发现,入院Lund-Mackay评分与PTOD患者嗅觉恢复情况无明显相关,可能与外伤导致的鼻腔黏膜水肿、堵塞在伤后迅速康复有关。

当枕部着力时,脑组织与相对固定的颅底发生前后位移大,导致从鼻腔穿过筛骨筛板连接到大脑嗅球的嗅觉神经纤维被剪切或拉伸。此外,枕骨表面肌肉薄弱,无缓冲能力,因而力量更易传导至颅内造成其他损伤[20]。向蓉等[21]的观察性研究也表明,枕部着力的对冲机制复杂,可以引起大脑多个部位损伤,且对冲部位的损伤往往更广泛、更严重。参与嗅觉形成的结构广泛分布于颅内各个位置,但研究表明,位于额颞交界处的梨状皮层是最大的中央嗅觉区域,并且是嗅球输入的主要接收者,在嗅觉形成过程中意义重大[22]。此外,位于额底的嗅球是最重要的嗅觉传导“中继站”,嗅觉信号在这里传导到各级嗅觉皮层[23]。额叶挫伤时除了伴随这些重要结构的直接损伤外,继发的出血、水肿等也会引起占位效应,最终影响嗅觉功能恢复。

本文存在下列局限性:(1)本研究为单中心研究,结果仍需要进一步多中心研究验证;(2)本研究仅包括轻、中度TBI患者,需要开发更为合适的嗅觉评估手段才能将重度TBI患者纳入研究。

综上所述,年龄高、住院时间长、受伤时枕部着力、合并额叶挫伤是外伤后嗅觉障碍改善不佳的独立危险因素。针对受伤时枕部着力及合并额叶挫伤的PTOD患者,更要提供合理有效的治疗方案,促进嗅觉功能恢复。目前仍然需要多中心、大样本量的研究进一步解释PTOD患者嗅觉改善不佳的相关因素,为临床提供更加可靠的数据支持。