四黄散联合间断垂直钢丝缝合加张力带对髌骨下极骨折患者膝关节活动度及骨折愈合时间的影响*

丁永军,龚素萍,杨威,涂世杰

丰城市中医院,江西 丰城 331100

髌骨是人体最大的籽骨,髌骨有保护膝关节,增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折均为间接或直接暴力所致,直接暴力患者呈粉碎型骨折,但关节囊及髌骨两侧股四头肌筋膜一般尚完整,患者伸膝功能无任何影响;间接暴力的患者骨折线多呈横行,髌骨受到肌肉强力牵拉而发生骨折[1-2]。目前,国内髌骨下极骨折的手术治疗方式主要有钢丝环扎内固定、张力带固定、镍钛聚髌器固定、髌骨钢板固定、改良Mc Laughlin固定法、丝线缝合、髌骨部分切除髌韧带重建手术等。对于存在髌骨下极粉碎性骨折的患者而言,采取切开复位内固定术难以满足治疗效果,且术后有着较高的再次发生转移概率[3-4]。本研究是对垂直钢丝技术进行改进,将髌骨下极增加克氏针张力带,增加内固定物与髌骨下极接触面积,减少术后并发症。此外,中医学认为,治疗初期髌骨骨折应以活血祛瘀,消肿止痛之法为主,四黄散出自《朱仁康临床经验集》,具有活血化瘀、止痛消肿的作用[5-6]。基于此,本研究观察四黄散联合间断垂直钢丝缝合加张力带治疗髌骨下极骨折的膝关节活动度及骨折愈合时间的影响,以期为髌骨下极骨折的治疗提供一种方便、稳定的固定,以便于早期功能锻炼,减少术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年9月至2022年9月丰城市中医院收治的髌骨下极骨折(AO/OTA 34-A1) 患者40例,按照随机数字表法分为对照组和试验组,每组20例。对照组中,男12例,女8例;年龄41～77(45.22±6.67)岁;病程(26.37±6.51) d。试验组中,男11例,女9例;年龄42～78(46.57±6.81)岁;病程(25.21±6.37) d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准骨折后关节内大量积血,髌前皮下瘀血、肿胀,疼痛,膝关节活动困难,不能自动伸直。严重者皮肤可发生水疱。有移位的骨折,可触及骨折线间隙。髌骨正、侧位X线检查可确诊。对可疑髌骨纵行或边缘骨折,需拍摄轴位片或者CT证实。经影像学检查:髌骨内可见横断或星形的X线透亮的骨折线,由于股四头肌腱和髌腱的牵扯,骨折块分离多较明显,骨折上段向上移位,而下段无移位。如股四头肌腱没有完全断裂,骨折移位较少见。有明显外伤史,患肢疼痛,活动受限。X线片可确定骨折部位及移位情况[7-9]。

1.2.2 中医诊断标准膝前肿胀、青紫瘀斑、压痛明显,有时可触及骨折间隙,即膝前按压有凹陷,有明显膝关节屈伸活动受限,活动时疼痛加重,伴有骨擦音和骨擦感[10]。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准;年龄40～80岁;患者签署知情同意书。

1.4 病例排除标准年龄<40岁,或>80岁;伴有其他严重疾病影响本研究疗效判定者;不能按要求完成治疗疗程。

1.5 治疗方法两组患者均给予切开复位内固定。对照组给予间断垂直钢丝缝合联合张力带治疗,以髌骨为中心,先于髌前切一常规横行弧形切口,再于切口中央至胫骨前结节下缘1 cm处切一纵向切口,对于下极横骨折,较易于解剖复位,用AO髌骨钳把持对位,屈膝20～30°,用2～3根直径1.2 mm钢丝从近端骨折块的断端后表面边缘直接向髌骨前上缘穿出,钢丝由内向外的方式进行穿孔;远端骨折块用16号针从髌骨远端骨折块下端边缘穿髌韧带穿入,再将钢丝从针的开口处穿入,以复位钳钳夹及垂直钢丝的牵拉、收紧进行复位。术后应定期复查X线片,骨折愈合后即将张力带取出,防止针头刺破皮肤造成感染,甚至影响关节功能。

试验组给予四黄散联合间断垂直钢丝缝合加张力带治疗,其中,间断垂直钢丝缝合联合张力带进行切开复位内固定与对照组一致。四黄散组方:黄柏、黄芩、大黄各1 500 g,栀子1 000 g,按上方组成比例碎成细粉,过6号筛,混匀,分装成袋,用钴60灭菌即可。使用时直接以适量蜂蜜调制,摊于伤科衬垫上,绷带包扎,2 d更换1 次。若用后出现皮疹瘙痒者,随时去除。检查局部情况,并要求患者外固定后主动做允许的功能活动,两组均治疗3个月。

1.6 观察指标观察两组患者术后6周、3个月、6个月、1年膝关节疼痛评分,分成0～10分,分数越高表示疼痛越显著[11]。观察两组患者术后6周、3个月、6个月、1年及末次随访时屈伸活动范围(range of motion,ROM),ROM达到0～125°;髌骨活动良好,恢复正常步态[12]。观察两组患者术后6周、3个月、6个月、1年及末次随访时Bostman评分变化情况,包括运动范围(6分)、疼痛(6分)、工作(4分)、肌萎缩(2分)、辅助物(2分)、积液(2分)、打软腿(2分)、爬楼梯(2分),满分30分,其中28～30分为优,20～27分为良,<20分为差[13]。观察两组患者末次随访时骨折愈合时间、各项临床指标(髌骨倾斜度角、髌骨摩擦音、Insall-Salvati比值)及并发症发生情况[14-16]。

2 结果

2.1 两组髌骨下极骨折患者术后6周、3个月、6个月、1年膝关节疼痛评分比较具体结果见表1。

表1 两组髌骨下极骨折患者术后6周、3个月、6个月、 1年膝关节疼痛评分比较 分)

2.2 两组髌骨下极骨折患者术后6周、3个月、6个月、1年ROM比较具体结果见表2。

表2 两组髌骨下极骨折患者术后6周、3个月、 6个月、1年ROM比较 度)

2.3 两组髌骨下极骨折患者术后6周、3个月、6个月、1年Bostman 评分比较具体结果见表3。

表3 两组髌骨下极骨折患者术后6周、3个月、 6个月、1年Bostman 评分比较 分)

2.4 两组髌骨下极骨折患者术后1年骨折愈合时间、各项临床指标及并发症发生率比较具体结果见表4。

表4 两组髌骨下极骨折患者术后1年骨折愈合时间、各项临床指标及并发症发生率比较

3 讨论

膝关节髌骨俗称膝盖骨,位于膝关节前方、股骨的下端前侧。髌骨虽小,却是维持膝关节正常功能至关重要的一部分。其传导并增强股四头肌伸膝的作用,协助维持膝关节的稳定[17-19]。当髌骨发生骨折,整个膝关节的功能就会受到很大的影响。髌骨骨折是下肢骨折的常见类型,约占所有骨折的1%,多见于20～50岁的人群,其中2/3的病例都是男性。髌骨骨折多数是因间接或直接暴力所致,通常与膝盖受到直接的撞击有关,常见的原因包括:交通事故时膝盖撞到仪表盘;股四头肌突然收缩致肌腱拉扯髌骨使其破裂;打棒球时膝盖被球、球棒击中而致骨折;在运动中膝盖直接着地,尤其是坚硬的混凝土地[20-22]。其治疗原则应以保持关节盂的完整光滑,力求恢复伸膝装置功能,降低术后并发症的发生率。对于无转移髌骨骨折类型,可以给予抱膝圈固定膝关节于伸直位;若骨折移位超过1 cm则建议给予抓髌器固定治疗。复位不理想,关节面不平整,必要时行切开复位张力带钢丝内固定术[23-25]。

临床上髌骨骨折类型较为复杂,采取单一的治疗方案难以使患者预后良好,为提高治疗效果,可选择张力带技术与其他技术联合应用。传统的手术方案均为开放性创面,创伤性大、恢复时间漫长,不利于患者下床早日获得。随着我国ERAS理念及骨科技术不断的优化,张力带技术与间断垂直钢丝缝合联合治疗顺应而生。本研究采取对垂直钢丝技术进行优化,在锁紧钢丝时,既增加对髌骨下极的压力,也增加髌骨下极固定的稳定性,结合张力带固定使每股钢丝负荷分布更加均匀,减少钢丝切割骨隧道导致内固定失败[26-28]。

中医认为,“瘀不去则骨不能生”“瘀去新骨生”。髌骨下极骨折部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主[29]。四黄散以栀子为君,栀子泻火除烦、消肿止痛;大黄为臣,大黄泻下攻积、清热泻火;佐以黄柏泻火解毒、退热除蒸;黄芩为使,黄芩清热燥湿,泻火解毒。而赋形剂用蜂蜜,具有止痛解毒,润燥防腐,能有效增强四黄散的作用。诸药合用,共奏舒筋活血、消肿止痛之功[30]。本研究结果显示:术后6周、3个月、6个月、1年,试验组膝关节疼痛评分、ROM、Bostman 评分、骨折愈合时间、各项临床指标均优于对照组(P<0.05)。试验组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

综上,四黄散联合间断垂直钢丝缝合加张力带治疗髌骨下极骨折能够改善患者膝关节功能,降低术后并发症发生率,促进骨折早日愈合。