基于德尔菲法确定《子宫腺肌病中西医结合诊疗指南》的临床问题*

赵婷玉，杨新春，石举梅，孙伟伟，张颖思，王子衿，徐 冉，赵瑞华

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是育龄期妇女常见的妇科疾病，好发于生育年龄妇女。AM发病率为7%～23%[1]，主要临床症状包括痛经、月经过多（甚至严重贫血）和不孕，对患者身心健康造成严重影响[1-2]。AM的主要治疗目标是缓解疼痛、减少出血和促进生育[1,3]。目前国内尚无独立的AM诊治指南，仅有4部专家共识或指南[1,3-5]提及AM的内容，然而均未提及中医中药对AM的诊疗方案。因此，从临床实际出发，以临床问题为导向，基于循证医学理念和方法，采用多学科合作的方法制订《子宫腺肌病中西医结合诊疗指南》（以下简称“指南”）具有重要临床意义。本指南由中国中医科学院广安门医院组织制定，前期已完成主题遴选、项目组筹建、指南注册[国际实践指南注册平台（http://www.guidelines-registry.cn/）；注册号：IPGRP-2022CN212]。为明确指南中需要纳入的临床问题，本研究采用两轮德尔菲法进行专家函询问卷调查，以指导后续指南制定。

1 资料与方法

1.1 前期研究基础 指南秘书组通过文献检索、内部专家共识及专家访谈，初步草拟了相关临床问题和结局指标的范畴。通过开展初步调研，以线上问卷星的形式对来自9个省（市、自治区）的13位临床一线妇科医生、护士及方法学专家进行问卷调查，并初步征询意见。最终结合调研结果、文献研究及专家临床经验形成指南问题原始清单，拟定37个指南问题（包括7个基础问题和30个临床问题）和8类结局指标（包括有效性和安全性）。（见表1）本指南通过两轮专家函询，对37个指南问题进行问卷评分。

表1 指南拟纳入的临床问题与结局指标

1.2 文献检索、筛选与综合 计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、Cochrane Library、PubMed、Embase7个数据库。检索采用主题词结合自由词的方式进行。中文检索词：子宫腺肌病、子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、中医、中药、针灸、艾灸、拔罐、推拿、随机等；英文检索词：adenomyosis、adenomyoma、adenomyoses、adenomyomas、randomized controlled trial等。检索时限为建库至2022年7月2日。研究类型为核心期刊的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），限中、英文文献。应用NoteExpress 3.5软件进行文献管理，最终纳入150篇文献。对获取的资料进行整合、分析，提取关键信息。

2 研究方法

2.1 专家组遴选方法 指南项目组在充分考虑地域性和多学科结合的基础上，邀请国内妇产科、中西医结合、中医妇科、方法学领域的知名专家成立指南制定专家组。专家遴选标准：（1）具有副高级别技术职称及以上；（2）在专业领域有着丰富的理论知识和实践经验；（3）配合完成两轮德尔菲法专家函询。

2.2 专家函询问卷 采用问卷星在线设计、制作、发放专家函询表，包括四部分内容：指南背景、专家基本情况、专家权威程度自评表（包括专家对评价内容的熟悉程度及判断依据）、临床问题重要性评判表。指南专家组对拟定临床问题的重要性进行评分，临床问题按“是否有必要在指南中形成推荐意见”采用3分制进行评分，3分表示“必要”，2分表示“一般”，1分表示“不必要”。第一轮专家函询中变异系数（CV）＞0.15的临床问题经讨论、分析及修改后再次发送给第一轮专家进行第二轮专家函询，最终结合两次函询结果完成指南问题的确定。两轮专家函询流程见图1。

图1 两轮专家函询流程图

2.3 统计学处理与质量控制 采用Microsoft Excel 2016及SPSS 20.0软件整理、统计问卷结果，计数资料以率表示，计量资料以平均数表示。研究的可靠性通过积极系数、均数、满分频率、变异系数及协调系数进行评价[6]。

2.3.1 积极系数 通过函询表回收率反映，积极系数≥75%视为专家积极程度高[7-8]。

2.3.2 权威系数 权威系数（Cr）由专家的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）两部分组成。计算公式为Cr=（Cs+Ca）/2。Cr≥0.70视为权威程度高[7]。其中专家熟悉程度按照很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分。专家对问题的判断依据主要分为实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感受4个维度，每个维度分为大、中、小不同程度；不同维度的大、中、小不同层次赋分为：实践经验（0.5、0.4、0.3）、理论分析（0.3、0.2、0.1）、参考国内外文献（0.1、0.1、0.1）、直观感受（0.1、0.1、0.1）。

2.3.3 协调程度 用CV、肯德尔和谐系数（W）来表示。CV≤0.15视为专家意见协调性好[9]，W值在0～1之间（P＜0.05）；W越大，CV越小表示专家意见越协调[10]。采用卡方检验对协调系数进行显著性检验，当P＜0.05，认为评估结果可信度好。

3 结果

3.1 专家一般资料 本研究共遴选34名专家，分别来自13个省（市、自治区），其中博士学历占73.5%，年龄≥50岁占70.6%，主任医师占91.2%，以三甲中医医院为主，中医医师占47.1%。（见表2）

表2 专家一般资料

3.2 德尔菲法调查结果 第一轮共有28个指南问题达成共识，9个指南问题的变异系数＞0.15，未达成共识，故进行第二轮投票。第二轮有2个指南问题进一步达成共识，7个问题未达成共识。最终根据专家投票结果确定了30个问题。（见表3）将临床问题中“中医汤剂、中成药、中医外治法”统称为“中医药”，最终共凝练为10个必须在指南中形成推荐意见的临床问题。（见表4）

表3 两轮德尔菲法调查结果及临床问题纳入情况

表4 指南中纳入的临床问题

3.3 质量控制

3.3.1 专家积极系数 两轮专家函询问卷的有效回收率均为100%，说明专家积极性高，重视所函询内容。

3.3.2 专家权威程度 两轮专家函询的Ca为0.970，Cs为0.841，Cr为0.906，Cr＞0.7，说明专家权威程度较高。

3.3.3 专家协调程度 两轮专家函询条目协调程度CV分别为0.00～0.38、0.13～0.37；两轮W分别为0.229、0.100，χ2检验结果显示P＜0.05，表明专家意见协调程度较好。（见表5）

表5 两轮德尔菲法协调程度

4 讨论

4.1 指南编制的必要性及科学性 子宫腺肌病作为育龄期妇女常见的妇科疾病，目前临床常用的治疗方式包括药物治疗、手术治疗及介入治疗[1]。AM系子宫内膜异位症同源类疾病[11]，常采用与子宫内膜异位症治疗类似的药物及用法[2,12]。常用药物有非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、复方短效口服避孕药、孕激素类药物及中医药等五大类。不同药物均有各自的适应证和局限性。西药治疗多有不良反应，停药后症状反复[2,12]。然而，国内尚无独立的AM诊治指南，现有的专家共识均未形成中西医结合治疗AM的指导性意见，未给出具体中药用药推荐，未提出有关AM中西医结合的长期管理方案。因此，亟待从临床实际出发，以临床问题为导向，将中医、西医在AM诊治领域有机、有效结合，形成高质量、高标准的规范化诊疗指导。

为保证指南编制的科学性，本研究参考国内外指南编制方法和流程，严格按照规范步骤进行编制。经过德尔菲法及共识会议法后，形成30个临床问题，凝练后最终形成10个必须在指南中形成推荐意见或说明的临床问题。此外，本研究筛选高质量的核心期刊RCTs开展证据的检索；采用Cochrane Reviewers Handbook 6.2偏倚风险评估工具进行评价；采用“推荐意见分级评估、制定和评价”工具（grading of recommendations assessment, development and evaluation working group，GRADE）进行证据评级；采用名义组法形成专家共识，并且经过多次内部及外部专家会议讨论、修改，最终形成本指南。

指南涉及内容包括中医诊断要点（辨证分型）、治疗方法、评价指标（疼痛、月经量、生育能力及妊娠率、疗后复发、子宫体积或病灶大小、生活质量、西医治疗的副作用、安全性）、长期管理。指南最终共推荐8种经典方剂（包括膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、桂枝茯苓丸汤剂、少腹逐瘀汤、举元煎合桃红四物汤、归肾丸合桃红四物汤、苍附导痰丸）、5种中成药（桂枝茯苓胶囊或丸剂、散结镇痛胶囊、止痛化癥胶囊、丹黄祛瘀胶囊、化瘀散结灌肠液）、3种中医外治法（灌肠、针刺或针灸疗法、穴位贴敷）单用或联合西医治疗（西药治疗、手术治疗、介入治疗、辅助生殖技术）。

4.2 德尔菲法与质量控制 德尔菲法又称专家调查法，已成为国内外医药卫生领域广泛应用的一种共识形成方法[8]。其核心在于通过匿名咨询专家意见，将所得意见进行汇总与整理，反馈给每位专家。专家进行分析判断后，再提出相应的建议与意见。通过反复咨询，意见趋于一致，进而形成结论。该方法在保证信息反馈沟通的同时，又避免了集体讨论时可能出现的盲从与权威专家影响过大等缺陷，被广泛应用于各个领域[13]。德尔菲法专家函询以背对背的方式征求专家的意见，其成败的关键在于函询专家的选择[7]。本指南根据专家的学历、职称、研究领域、工作年限、专业背景、地区等条件遴选34名专家，专家工作年限均在11年及以上，学历均为本科及以上，职称均为副主任医师及以上，临床医生均来自于三级甲等医院，提示专家临床经验丰富，代表性好。本研究通过统计分析专家的权威系数、积极程度、肯德尔和谐系数和变异系数来衡量德尔菲法专家函询结果的可靠性[7]。质量控制结果显示，两轮函询表的回收率均为100%，表明专家积极性高，对本指南高度关注、支持和配合。两轮咨询的专家权威系数均＞0.7，说明专家权威性较高，研究结果可靠。两轮专家咨询的W分别为0.229、0.100（P＜0.05），CV为0.00～0.38、0.13～0.37。最终纳入的临床问题的CV≤0.15，表明专家意见一致程度高。

4.3 研究的局限性 专家函询主要依靠专家们的集体主观判断，对问卷条目选择和确定可能产生一定影响。因指南制定工作繁琐、时间紧迫，未进行三轮德尔菲法。此外问卷中对临床问题的重要性评分采用3分制，而非Likert 5级评分法，因此需要指南秘书在会议上对方法学部分充分阐述。