以障碍点为指导的个性化综合训练对老年全髋关节置换伴肌少症患者运动能力及预后的影响

杜晓松,周 美,王 威,孟小娜,才 达,张净宇

全髋关节置换术是治疗髋关节强直、髋关节炎、股骨头坏死等疾病的有效手段,能缓解患者疼痛,恢复髋关节功能。目前,全髋关节置换术较为成熟,治疗效果良好,但术后仍会出现大血管损伤、髋关节僵硬、假体脱位等诸多并发症[1-2]。另外,部分老年患者术前可能存在肌肉减少现象,且术后长期卧床、肢体运动频率下降,可导致肌肉萎缩或肌力下降,诱发肌少症[3]。研究证实,肌少症能降低患者全身功能,影响术后恢复,也可增加部分并发症发生风险,进而导致预后不良[4]。因此,临床应采取积极措施应对老年全髋关节置换术患者肌少症的发生或加重。围术期常规康复训练在一定程度上能帮助患者恢复肌肉力量和灵活性,但个体间身体状况和康复能力不同,难以满足患者个体化康复需求。以障碍点为指导的个性化综合训练通过评估患者障碍点,传授对应项目的训练方法,调动其主动性与积极性,确保患者掌握自身障碍点训练内容,以达到促进康复的目的[5]。本研究将以障碍点为指导的个性化综合训练用于老年全髋关节置换伴肌少症患者围术期康复中,旨在为临床提供科学、有效的康复方案,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2020年2月—2023年4月唐山市第二医院收治的老年全髋关节置换伴肌少症84例,根据康复训练方法不同分为对照组、观察组,每组42例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。见表1。本研究经唐山市第二医院医学伦理委员会审核(批件号:TSEY-LL-2020026),患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准:符合肌少症诊断标准[6];精神正常,意识清晰,能正常沟通交流;年龄≥65岁。2)排除标准:合并心、肝、肾等严重疾病;合并其他部位骨折或创伤;合并严重运动功能障碍;合并神经系统功能、前庭功能障碍;有运动训练再骨折高危因素者;试验期间出现明显不良事件者。

1.3 方法

对照组(质控人员为护士长1名、护理人员8名)给予围术期常规康复训练,告知患者术后不同时期的禁忌动作,鼓励其在安全条件下进行训练。观察组在对照组基础上,给予以障碍点为指导的个性化综合训练。1)障碍点评估:采用循证医学法、专家咨询法结合临床实践经验总结全髋关节置换术后常见功能障碍,以一对一、面对面法评估,以现场示范、语言讲解、手机视频播放的方式传授对应项目的训练方法。2)方法:a.髋关节周围肌肉力量减弱:术前进行臀中肌肌力训练,对手术关节外的健侧上肢、下肢进行肌肉力量训练;术后1～4 d进行股四头肌等长收缩、臀肌等长收缩、踝泵训练、双上肢与健侧下肢肌肉力量训练,并逐步增加训练项目。b.移动性活动中疼痛加重:术后急性期给予冰敷,应用抬高患肢、自控镇痛、口服镇痛药物等方式减轻疼痛。c.髋关节活动度减少:术后1～4 d仰卧位髋关节屈曲至45°、坐位伸膝+屈髋+屈膝(70°以内)、站立位髋关节后伸及外展、站立位膝关节屈曲训练;不能正常行走、不能上下台阶患者开展不同训练。d.站立平衡能力下降:在工具辅助下渐进性走动,辅助工具从助行器到腋杖到手杖,循序渐进,指导患者进行正确的步态训练。e.耐力变差:在髋关节周围肌肉力量减弱、活动中疼痛加重、髋关节活动度减少、站立平衡能力下降训练过程中逐渐提高耐力。f.自感双下肢不等长:告知患者疾病可能影响,充分考虑患者感受开始训练,恢复正常的髋部力线。

1.4 观察指标

1)运动功能、平衡能力、患髋功能:分别于术前、术后1个月采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[7]、Berg平衡量表(BBS)[8]、髋关节残疾和骨关节炎预后评分(HOOS)[9]评估,其中FMA共50个计分项目,总分0～100分,分数越高,运动功能障碍程度越轻;BBS共14个计分项目,总分0～56分,分数越高,平衡能力越强;HOOS共40个计分项目,总分0～160分,分数越高,髋关节功能越好。2)肌力相关指标:分别于术前、术后1个月采用JAMAR握力计(Sammons.Preston,USA)测定优势手握力,采用骨骼肌超声诊断仪(美国Philips,HD7)检测胫前屈肌厚度、肱二头肌厚度。3)肌肉相关康复指标:分别于术前、术后1个月采用人体成分分析仪(MC-MA780,东莞百利达健康器械有限公司)检测患者四肢骨骼肌质量、患肢骨骼肌质量和全身肌肉质量。4)肺功能:分别于术前、术后1个月采用肺功能检测仪(CPX-600型,河南优德医疗设备股份有限公司)检测用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC、FEV1占预计值的百分比(FEV1%pred)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 FMA、BBS、HOOS评分比较

术后1个月,2组FMA、BBS、HOOS评分高于术前,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年全髋关节置换伴肌少症FMA、BBS、HOOS评分比较分)

2.2 肌力相关指标比较

术后1个月,对照组肌力相关指标与术前比较无显著差异(P>0.05),观察组胫前屈肌厚度、肱二头肌厚度与术前比较均降低(P<0.05);术后1个月观察组优势手握力较对照组升高,胫前屈肌厚度、肱二头肌厚度较对照组均降低(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年全髋关节置换伴肌少症肌力相关指标比较

2.3 肌肉相关康复指标比较

术后1个月,对照组肌肉相关康复指标与术前比较无显著差异(P>0.05),观察组患肢骨骼肌质量较术前升高(P<0.05);术后1个月观察组四肢骨骼肌质量、患肢骨骼肌质量和全身肌肉质量均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组老年全髋关节置换伴肌少症肌肉相关康复指标比较

2.4 肺功能比较

术后1个月,2组FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred与术前比较均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年全髋关节置换伴肌少症肺功能比较

3 讨论

肌少症是一种与营养、年龄、疾病等多因素相关的综合征,主要表现为肌肉质量降低或肌肉功能减弱或丧失[10]。据报道,亚洲老年人肌少症患病率为4.1%～11.5%,在社区老年人群中患病率约为30%[11-12]。而老年髋关节功能障碍患者发生肌少症的概率明显高于一般人群[13]。肌肉质量降低和肌肉萎缩易增加骨折、跌倒发生风险。故临床需重视并积极采取针对性措施预防全髋关节置换术后肌少症的发生或加重。

多项研究证实,康复运动是治疗肌少症的有效方式,能显著提高骨骼肌质量与肌肉功能[14-15]。但何种运动方案最适用于治疗肌少症尚未可知。常规康复训练虽具有普适性,但其康复效果常不尽如人意。以障碍点为指导的个性化综合训练方案是通过循证医学法明确患者髋关节置换术后常见功能障碍,以一对一、面对面法评估患者障碍点,使患者了解自身存在问题,提高康复“动机”,增强行为意愿,并有针对性地给予康复指导,有序开展个性化康复训练[16-17]。本研究结果发现,术后1个月,观察组FMA、BBS、HOOS评分均高于对照组,肌肉相关康复与肌力各指标明显优于对照组。表明以障碍点为指导的个性化综合训练对改善患者肌肉质量与肌肉功能具有积极意义,能有效改善患者运动能力及平衡能力。既往研究已证实,弹力带、抗阻训练等能增加患者肌肉量,改善肌力[18]。但个体之间存在障碍点差异,统一进行康复训练未必有效。而以障碍点指导的个性化综合训练,如对髋关节周围肌肉力量减弱,术前采用臀中肌肌力训练、健侧上下肢肌肉力量训练等,术后逐渐开展肌肉等长收缩、髋关节抗阻训练等,能增加肌纤维数量和横截面积,同时运动过程中患者根据自身需要调整力量,有助于刺激神经募集肌肉,调节神经控制肌肉的能力,从而提高肌肉力量;对移动性活动中疼痛加重则给予冰敷、镇痛药、中药外敷等综合性疼痛管理,能缓解患者疼痛,减少因疼痛而产生的恐动心理,利于患者主动开展康复训练;对髋关节活动度减少则通过屈曲、外展等训练保证髋关节活动灵活性,避免髋关节肌肉萎缩,预防肌少症的发生或加重;对站立平衡能力下降则借助助行器进行平衡锻炼,并将平衡障碍康复机器人应用于临床,能通过表面肌电信号感知,实现患者意图驱动的运动模式,且能使患者自主灵活调整力度,实现按需训练;对耐力变差者从肌肉力量、平衡能力、髋关节活动度等多个方面进行训练和调整,逐步增加训练强度和时间,提高患者运动耐力;对自感双下肢不等长患者则告知其发生的可能因素,减轻患者焦虑感,若出现明显不等长现象,则及时帮助患者采取合适方式纠正,以恢复患者康复信心与髋部力线[19-20]。

另有研究表明,活动减少是早期肌肉功能下降的重要因素之一,而肌肉消耗可进一步导致身体活动能力下降,进而影响肺功能[21]。赵婷等[22]发现,老年肌少症患者四肢骨骼肌指数与FEV1/FVC、FEV1存在明显相关性。且国外研究报道,即使在无基础肺疾病患者中,骨骼肌功能减退与肺功能下降亦密切相关[23]。本研究结果显示,术前2组FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred均低于正常值,术后1个月2组上述指标均有所上升,且观察组高于对照组。表明以障碍点为指导的个性化综合训练能改善患者肺功能。推测其原因,对患者障碍点给予针对性训练,能实现精准康复,在关节功能康复锻炼过程中骨骼肌功能逐渐恢复,呼吸肌也能获得良好锻炼,从而增加呼吸峰流速和肺活量,改善肺功能。

综上所述,以障碍点为指导的个性化综合训练用于老年全髋关节置换伴肌少症患者疗效显著,能有效改善运动功能、平衡能力,恢复正常肺功能,利于促进患者康复。但康复是一个漫长的过程,而患者通常住院时间较短,出院后难以保证锻炼效果,故后续还需制定有效的家庭康复计划,并定期进行随访与指导,以保证患者获得全面持续的康复指导。