微创经皮钢板内固定技术在锁骨中段粉碎性骨折锁定钢板固定术中应用

唐德胜,王晓亚,刘西斌,康永浩,李振海

锁骨位于人体浅表,在外力作用下极易发生骨折,其发病率占全身骨折的5%～10%,以粉碎性骨折最为常见[1]。锁骨中段粉碎性骨折多表现为皮下淤血、疼痛、肿胀及肩关节功能障碍等,还可造成血管及神经损伤,更有甚者会刺破胸膜导致气胸,因此需要给予及时有效治疗[2]。目前,锁骨中段粉碎性骨折以外科手术为主,通过有效复位与可靠内固定,可缓解患者症状,促进早期功能锻炼,快速恢复肩关节功能[3]。目前,传统切开复位内固定(ORIF)治疗锁骨中段骨折,虽能取得良好的固定效果,但术后骨折不愈合风险较高,患者预后欠佳[4-5]。近年来,微创经皮钢板内固定(MIPPO)与锁定钢板的应用愈加广泛,但二者联合治疗锁骨中段粉碎性骨折的临床报道较少[6-7]。本文旨在探究MIPPO技术联合锁定钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折的效果,以期为合理选择术式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 基线资料

回顾性选取2020年6月—2022年6月黄骅市人民医院收治的130例锁骨中段粉碎性骨折的临床资料,均行肩关节正、侧位X线检查,并经CT检查确诊闭合锁骨中段粉碎性骨折。根据手术方法分为观察组和对照组,每组65例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经黄骅市人民医院伦理委员会批准同意(0035),患者均签署知情同意书。

表1 2组锁骨中段粉碎性骨折基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:均为单侧骨折且无手术禁忌证;无神经、血管损伤;患者认知功能与沟通能力正常;临床资料完整。排除标准:合并其他部位骨折患者;凝血功能障碍、免疫功能紊乱患者;合并恶性肿瘤患者;开放性骨折患者;脏器功能严重不全患者。

1.3 手术方法

2组入院后均行X线和CT检查,明确骨折情况。对照组行传统ORIF治疗,患者仰卧,头部偏向健侧,根据骨折程度给予全身麻醉或臂丛神经麻醉,术区消毒铺无菌手术巾。沿锁骨上缘平行锁骨长轴行约10 cm切口,使骨折部位充分暴露,尽可能保护粗大锁骨神经分支。清理骨折断端血肿、失活组织、骨质碎屑,直视下解剖复位,对加压钢板塑形后依次置于锁骨前方与上方,螺钉固定,X线透视确认复位、固定良好,止血并清理术区,逐层缝合切口。观察组行MIPPO技术联合锁定钢板治疗,患者麻醉方式同对照组。抬高患肩,锁骨骨折两端过骨折部位各行2 cm横切口。逐层分离组织,暴露骨折位置,以骨膜剥离器向骨折端适度剥离骨折上方骨膜,建立锁骨上方皮下操作通道。锁骨两端合适位置以克氏针钻骨孔,以血管钳或骨膜剥离器撬拨复位骨块,以布巾钳维持复位,较大骨块以克氏针临时固定,确定复位满意。选择合适锁定钢板进行塑形,X线透视下从外侧切口置入,固定于锁骨前方或上方,使用1枚螺钉固定,调整钢板位置,透视下确认固定满意,拧入其余螺钉。再次透视确认骨折复位良好、内固定牢靠后,进行术区清理及切口缝合。

1.4 观察指标

1)围术期指标:包括手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、切口长度以及术后1 d疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[8]。骨折愈合标准:术后复查X线显示,骨折线模糊,有连续骨痂,通过骨折线;VAS评分范围0～10分,得分越高表示疼痛越剧烈。2)疼痛应激介质:采集患者术前及术后1、3 d外周静脉血3 mL,3 500 r/min离心10 min分离血清。使用化学发光免疫分析法试剂盒(江苏三联生物工程股份有限公司)检测血清P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、β内啡肽(β-EP)水平。3)肩关节功能指标:采用Constant-Murley肩关节功能评分(Constant评分)[9]评估术前及术后3、6个月肩关节功能,该评分系统总分100分,评分越高表示肩关节功能越好;采用量角器测量术前及术后3、6个月肩关节活动度,包括前屈、后伸、外旋等。4)并发症:记录术后切口感染、骨折不愈合、局部皮肤不适、钢板失效的发生情况。5)手术优良率:术后6个月,采用Constant评分进行评定,其中优为评分≥90分,良为评分80～89分,可为评分70～79分,差为评分<70分;优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

观察组切口长度、骨折愈合时间短于对照组,术中出血量少于对照组,术后1 d VAS评分低于对照组(P<0.01)。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组锁骨中段粉碎性骨折围术期指标比较

2.2 疼痛应激介质

术前至术后3 d,2组血清SP、PGE2呈升高-降低趋势,β-EP呈降低-升高趋势;术后1 d,观察组血清SP、PGE2低于对照组,β-EP高于对照组(P<0.05)。2组疼痛应激介质组间、时间、组间·时间交互比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组锁骨中段粉碎性骨折治疗前后疼痛应激介质比较

2.3 肩关节功能指标

术前至术后6个月,2组Constant评分及肩关节前屈、后伸、外旋活动度均呈升高趋势;术后3、6个月,观察组Constant评分及肩关节前屈、后伸、外旋活动度高于对照组(P<0.05)。2组肩关节功能指标组间、时间、组间·时间交互比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组锁骨中段粉碎性骨折治疗前后肩关节功能指标比较

2.4 并发症

观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组锁骨中段粉碎性骨折并发症总发生率比较[例(%)]

2.5 手术优良率

术后6个月,观察组手术优良率高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组锁骨中段粉碎性骨折手术优良率比较[例(%)]

3 讨论

受锁骨特殊S型解剖结构及周围肌肉、上肢重力牵拉的影响,锁骨中段粉碎性骨折往往具有极不稳定的特点,出现移位的可能性较大,手术治疗难度高[10-11]。既往切开复位内固定手术切口大、骨膜剥离范围广、骨折端血运破坏严重,增加了骨折延迟愈合或不愈合等并发症的发生风险[12-13]。因此,临床迫切需要创伤更轻、切口更小的术式来治疗锁骨中段粉碎性骨折。研究表明,MIPPO技术能够最大限度避免对骨折断端及周围血供的影响,为骨折愈合创建优越的生物环境[14]。锁定钢板是粉碎性骨折常用的内固定材料,有学者在研究中证实,锁定钢板本身具有内固定支架优势,不要求与骨骼严密贴合,可有效避免对周围组织的广泛剥离,能更好地保护骨折局部血供[15-16]。本研究将MIPPO技术与锁定钢板相结合,既能起到良好的内固定效果,又能有效保护局部血供,有利于促进骨折愈合。

本研究结果显示,观察组切口长度、骨折愈合时间短于对照组,术中出血量少于对照组,术后1 d VAS评分低于对照组。表明MIPPO技术联合锁定钢板对患者机体造成的创伤更小,疼痛程度更轻,骨折愈合更快。相较ORIF,MIPPO技术的优势在于:1)肌下建立隧道,并钢板经隧道桥接固定骨折端,操作无须剥离软组织,可保护骨折断端及周围血供,在保持固定稳定的同时也能为骨折愈合创造条件[17-18];2)对骨折部位影响较小,不仅能降低植骨率,而且可减少术后并发症的发生[19-20]。在本研究中,观察组并发症总发生率低于对照组,也进一步证实了MIPPO技术的上述优势。

疼痛可促进部分内源性递质及活性物质的释放,造成血流动力学、机体代谢及免疫系统等功能紊乱,而减轻疼痛可以促进患者术后康复[21-22]。有研究表明,SP、PGE2能介导痛觉信号传递,与疼痛剧烈程度具有相关性,还可反映机体应激程度,临床应用较为广泛[23-24]。β-EP被认为是与疼痛有关的神经激素,具有内源性镇痛作用[25]。本研究结果显示,术前至术后3 d,2组血清SP、PGE2呈升高-降低趋势,β-EP呈降低-升高趋势。提示两种内固定方式均会对疼痛应激介质造成影响,但随着机体逐渐恢复,疼痛症状均能得到缓解。但术后1 d,观察组血清SP、PGE2低于对照组,β-EP高于对照组。表明MIPPO技术联合锁定钢板对疼痛应激介质的影响较小,能有效减轻患者疼痛程度。本研究中观察组术后1 d VAS评分低于对照组也进一步证实了这一结论。为进一步探究MIPPO技术联合锁定钢板对锁骨中段粉碎性骨折的远期疗效,本研究随访6个月发现,观察组术后3、6个月Constant评分及肩关节前屈、后伸、外旋活动度以及术后6个月手术优良率高于对照组。提示该治疗方案能更好地改善肩关节功能,提高手术优良率,改善患者预后。本研究分析认为,MIPPO技术联合锁定钢板治疗手术切口小、术后疼痛轻、骨折愈合时间短,且并发症发生率较低,有利于患者术后早期功能锻炼,从而更好地改善肩关节功能,提升患者生活质量。

综上所述,MIPPO技术与锁定钢板联合应用于锁骨中段粉碎性骨折患者创伤更轻、骨折愈合时间更短,还有利于减轻疼痛、降低并发症总发生率、改善肩关节功能,从而获得更高的手术优良率。