老年失智症的作业治疗:基于指南的范围性综述

张玉婷 贺加贝 朱丽叶 田玲玲 王任杰 许惊飞 刘沙鑫

失智症是以认知功能下降为主要表现的神经退行性疾病。根据DSM-5诊断标准,失智症病人的神经认知功能障碍主要表现在记忆力、学习、注意力、执行力、语言、知觉运动功能和社会认知功能六大领域[1]。研究者认为,失智症病人的认知功能障碍与精神心理症状,照顾者照护技巧、社会和医疗系统支持,是造成失智症病人及照顾者压力的主要原因之一[2]。目前全球老龄化日益严重,据估计,截至2050年全球失智症病人将达到2,700,000人,中国65岁以上老年人中失智症发生率为1.77%～2.40%[3]。为应对失智症高发病率对社会和医疗系统的挑战,全面综合管理至关重要[4]。

已发表的失智症指南有助于帮助临床工作者制定决策与干预方案。然而,因各指南的证据推荐系统差异化,且尚无针对指南中非药物管理方案的系统整合与综述,指南使用者在参考多种指南时,面临同一种干预方式在不同指南中的推荐意见不同,为实践造成困境[4],整合指南意见至关重要。作业治疗是失智症病人综合管理方案中不可或缺的一环[5],其在人-环境-作业活动(person-environment-occupation, PEO)模型中,强调须以病人为中心地关注个体P、E、O及其动态交互的作业活动表现(occupational performance, OP)。该模型为扩展实践领域和干预选择提供系统化的框架[6]。本文基于已发表的国际指南,从作业治疗角度,基于PEO模式,总结并整合失智症的非药物干预手段,以期为综合作业治疗干预模式在失智症病人中的应用提供支持。

1 方法

1.1 文献检索 于Embase、Medline、SPORTDisucs、PsycINFO、CINAHL、CNKI数据库进行系统检索,检索策略及英文关键词为(dementia* or Alzheimer* or cognitive impairment*) and (rehabilitation* or nondrug* or nonpharmacolog* ) and (guideline* or recommend* or evidence* or best*),中文检索关键词为(“失智症”或“痴呆”或“认知障碍”)和(“指南”或“证据”或“推荐”),纳入近6年(2016—2022年)与失智症康复作业治疗相关的指南或推荐意见。同时对相关指南、系统评价的参考文献进行人工检索。此外,对失智症相关国际协会网站进行网络检索,纳入近6年与失智症相关的指南。

2.2 纳入标准和排除标准

2.2.1 纳入标准:本文纳入2016年1月至2022年1月经过循证研究、专家共识或专家意见而建立的中英文指南。纳入指南未对失智症严重程度(如MCI)、分型(如AD、血管性痴呆等)或受试者年龄、性别进行限制。若指南有版本更新,仅纳入最新版本的指南。

2.2.2 排除标准:排除仅包含药物治疗、外科治疗或其他侵入性治疗的指南。排除动物实验相关指南。

指南题目和摘要由4位研究人员独立评审,进一步全文评审后纳入符合上述标准的指南,纳入过程中的不同意见由团队商讨共同决定。

2.3 作业治疗证据整合 整合纳入的失智症指南中的作业治疗相关评估及干预方式。根据PEO模型,对纳入指南中的评估量表和非药物干预方式进行分类,总结指南中各干预方式的证据等级、推荐力度和适用人群。因各指南中所用的证据等级和推荐力度评分系统不同,参考Larmer等[7]综合加权评分标准对证据进行加权评分和整合(+4至-4分),同一种干预方式在多个指南中若加权评分不同,采取中位数进行综合评分。两位研究人员根据综合加权评分标准独立对指南中各干预方式进行记录和加权评分,由第三位研究人员进行加权评分整合。若指南数量为偶数,或有高质量指南推荐意见不同时,由团队根据指南质量及推荐意见商讨共同确定评分。

2 结果

2.1 指南纳入 数据库Medline(1290篇)、Embase(1532篇)、PsycINFO(621篇)、SPORTDiscus(73篇)、CNKI(31)、网页及参考文献(17篇)检索后共纳入3564篇文献,筛除重复文献2332篇,根据题目和摘要筛除文献1097篇,经全文筛查后共9篇指南符合纳入排除标准。其中1篇因非药物治疗部分未列出证据等级和推荐力度而在意见总结中排除。意见整合最终纳入8篇指南[8-15]。

2.2 失智症作业治疗评估 指南中推荐认知筛查工具见表1,筛查的认知功能领域主要包含视空间、执行功能、命名、注意力、计算力、语言能力、记忆力、定向力等。其中MMSE和MoCA是国内常用的综合认知评估工具。研究表明,MMSE在综合或社区医院中对筛查失智症老人有较高的敏感性和特异性(大于80%)[16]。而MoCA在筛查轻度认知功能障碍(MCI)病人方面有较高的敏感性和特异性。以26分作为分界值,MoCA在中国农村及城市社区筛查MCI病人方面有90.4%的敏感性。

表1 失智症常用认知筛查工具

按PEO模型分类整合NICE[9]指南中作业治疗疗效评价工具,见表2。

表2 失智症作业治疗评估功能和推荐量表

2.3 失智症作业治疗证据等级及推荐力度 各指南中列出的干预方式详见表3。对各个干预方式的证据等级评价,除了常规的证据等级和推荐力度评价(A、B、C、D)外,美国国立卫生研究院(NICE)[8]的推荐力度分为offer(推荐)、consider(考虑)和do not(不推荐);澳大利亚国家医学研究会(NHMRC)[9]的推荐力度有3级,分别为基于证据的推荐(evidence based recommendation, EBR)、基于专家共识的推荐(consensus based recommendation, CBR)、无证据支持的实践推荐(practice point, PP);WHO[10]推荐等级为conditional(有条件的)和strong(强烈)。根据各指南中对各项作业治疗措施的证据等级和推荐力度,对6大类24种非药物干预方式进行整合,其中8种治疗不推荐,15种治疗推荐,1种治疗强烈推荐。失智症作业治疗推荐意见见表3。

表3 根据PEO模式分类总结失智症作业治疗综合推荐意见

认知功能相关干预中,推荐为轻度至中度失智病人提供集体认知刺激疗法,可考虑对轻度到中度失智病人进行群体缅怀治疗。个体化作业活动中,建议根据病人需求与喜好,提供一系列个性化的作业活动来促进生活质量与健康。个体化活动被证明对病人ADL、生活满意度、情绪等有效,但没有证据支持能够有利于改善认知功能。照顾者教育中,包含为失智症病人的照顾者提供技能培训、心理支持及行为干预。环境支持中,强调为病人建立友好型支持社区,为提高病人作业活动表现、预防风险提供辅助器具及环境改造相关干预。

3 讨论

本文对近6年失智症指南中非药物干预方法进行分类,并借鉴作业治疗PEO模型进行分类[6],强调在失智症管理中以病人为中心、多角度综合干预的重要性。本文参考Larmer等[7]的研究,根据指南中的证据等级和推荐力度,对不同干预方式进行综合加权评分,以期得到综合推荐意见。

3.1 失智症指南的差异 全球失智症相关指南的证据、推荐系统的差异化为临床实践中干预方式的选择造成困境。指南中干预方式差异的原因包括指南针对对象的年龄段、疾病诊断、认知功能障碍严重程度不同。其中CCCDTD 2020年颁布的指南仅针对血管性痴呆[11],JSN 2017年颁布的指南中包含针对年轻人和内科疾病引发的认知障碍的干预[12]。相对来说,WHO 2019年发布的失智症指南适用于不同类型的失智症人群,适用人群较广,指南中包含针对AD、血管性痴呆、路易体痴呆等不同种类的干预措施,且其疗效按PICO(population, intervention, comparison, outcome)原则进行罗列,对临床操作的参考性较强[10]。部分指南,如JSN[12]和NHMRC[9],对作业治疗不同领域(PEO)、不同对象(病人、家属)、疾病不同阶段的干预做出了推荐。

值得注意的是,并非所有指南制定成员组成均有康复治疗相关人士(如作业治疗师)。NHMRC[9]及NICE[8]发布的指南成员组成中明确有作业治疗师的参与,WHO[10]、JSN[12]、MOHM[14]、CCCDTD[11]发布的指南未明确显示有康复治疗人士参与,其中JSN[12]中有较详细的作业治疗干预方式描述。AAN[16]、中国医师协会神经内科分会的指南制定成员中无作业治疗师的参与[17-19]。而失智症指南非药物干预中包括作业治疗干预方式(如认知训练、ADL训练、环境改造等),提示在指南制定或更新专家组时,作业治疗师的加入有助于丰富指南内容和内涵。

失智症指南的差异与多样性提示使用者在参考指南时,可根据失智症指南的特点及目标参考内容进行选择,如预开展认知相关临床试验,或建立失智症临床干预评估体系,可参考WHO 2019年发布的失智症指南,根据指南制定过程中,纳入试验PICO原则中的目标人群、干预方案、对照组特点、评价指标进行方案制定[10]。JSN[12]和NHMRC[9]有助于指导指南使用者开展多领域的综合失智症干预。

3.2 失智症干预方案 指南中的认知干预列举了认知刺激、认知康复、认知训练与缅怀治疗。认知刺激多为小组形式,其实施的重点是选取老年人感兴趣或关注的主题,并在讨论中鼓励治疗师与老年人、老年人之间围绕主题进行交流与互动。其目标是维持并提高参与者的注意力、记忆力、沟通技巧、社会心理功能等。指南中纳入的认知刺激相关循证意见,推荐为健康老年人、轻度至中度失智症病人定期开展认知刺激小组治疗。群体缅怀疗法与认知刺激相似,强调参与者的互动交流,不同之处为缅怀治疗通常通过具有时代特征的多感官刺激为引入点,鼓励参与者回顾过去的愉悦时光。指南中的认知康复项目,多为多模块、智能化的综合康复训练,项目中包含了对老年人或家属的教育、以任务为导向的个体化作业治疗等,旨在提高ADL、工具性日常生活活动能力。虚拟现实与现实增强技术等在认知康复项目中也有应用。指南中针对各认知领域的训练,如记忆力训练、注意力训练、视空间觉训练等,强调该类干预方案具有重复性、进阶性特征,旨在提高病人在认知测试中的表现。目前以电脑为载体的认知训练是开发与研究的重点之一。作业治疗方案中,除了针对认知功能和行为精神症状的干预外,也提供了照顾者策略、环境安全、认知障碍预防和相关法律法规规范等,为作业治疗在不同领域的实践提供参考。

针对各项认知干预的推荐等级,多篇指南提出,在实践中并不推荐向失智症病人提供特定的结构化的训练,比如针对不同认知领域的认知训练[8-15]。以任务为导向的综合认知康复,在NICE[8]和CCCDTD[11]指南中强推荐。个体化活动中推荐多模式的运动,如太极、慢跑、瑜伽等。在健康人群和MCI群体中,优化生活模式,将运动融入日常生活中,有益于延缓认知功能的下降[8-9,11-12]。个体化作业治疗在提高认知障碍病人社会参与和生活质量方面有较高的证据等级。此外,虽然每项指南都提到了精神心理相关的干预措施,但纳入指南中的干预措施的证据等级并不高。其中一项重要的原因是,精神心理在大规模临床随机对照试验中所用的评估方式以较主观或半定量的方式开展[15],提示在认知干预实践操作过程中,发展和应用客观评估方式(如脑电图、近红外成像等)评价作业治疗干预疗效,对形成有价值的推荐意见极为重要[8-15]。值得注意的是,实践参考时需考虑指南数量,如社交与教育等干预方式,虽然综合推荐等级最高(强烈推荐),但仅有一篇指南将其列出。对临床研究者而言,可进一步增加其临床试验数量和质量以被更多指南纳入。

既往尚无文献针对失智症认知功能及社会参与能力的非药物管理方案进行总结,本研究的开展有助于临床工作者建立完善的失智症综合管理方案,同时为我国失智症行动计划提供支持[20]。本研究的不足之处包括:纳入指南的年限为近6年,整合的推荐意见会受干预方式分类影响。2012—2016年曾发表的3篇系统评价和综述,对2016年以前发表的失智症指南中行为心理、抑郁焦虑的管理进行了评价和总结[21-23],且各个机构发布的指南会有定期更新,因此本研究纳入2016年及以后发布的失智症指南(或更新版本)。

综上所述,基于作业治疗PEO模式对失智症指南中非药物治疗的总结,展示了失智症干预中以病人为中心的多维度综合管理模式[24],在实践过程中,可使用基于作业治疗PEO模式中各领域的结构化的评估与干预[25],同时在干预中强调个体化的方案设置。指南中干预方式的证据等级和推荐力度的整合,为使用者在实践过程中,对不同指南中对干预方式的权衡和选择提供参考。