头部电针结合屈伸肌交替经皮穴位电刺激治疗脑卒中偏瘫患者平衡及步行能力的临床研究

张译尹,张 健,王东岩,董 旭,冯丽媛,霍 宏,张虹岩

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第三医院,黑龙江 哈尔滨 150060;3.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001

脑卒中(Cerebrovascular accident,CVA)是一种由于大脑血管破裂或阻塞导致脑部血流供应中断,引起脑组织结构及功能损伤的一种严重的神经系统疾病[1]。据最新统计显示,2020年我国40岁以上CVA首次发病的人数占人口总数的2.6%[2]。偏瘫是CVA后最常见的后遗症之一,造成患者平衡及步行能力降低,对患者的工作和生活造成极大影响,给社会带来沉重的经济负担[3]。CVA与中医中的“中风病”相对应,是形神同病的代表,其内有痰热瘀等有形实邪损伤脑神,其外有半身不遂、肢体麻木与口角斜等形体功能失用[4]。中医理论认为“形与神具”,形与神相互依存,神载于形,形伤则神消。由此可见,在治疗脑卒中偏瘫患者时,应做到“形神兼顾”。传统头针理论认为针刺头穴具有“调神”之效;结合现代大脑功能分区理论发现,刺激头部穴区不仅能在针刺局部产生作用,当刺激量超过阈值后还能透过颅骨直接刺激与之对应的大脑皮质,改善大脑功能[5]。“形”常用来指代组成人体的组织器官,故在治疗时应注意施治部位的选择[6]。屈伸肌交替经皮穴位电刺激与传统电针刺激穴位不同,其产生的电刺激强度更大,在刺激穴位的同时,能够带动邻近肌肉和关节产生屈伸交替的运动,做到“赋形以神”。因此,本研究运用头部电针联合屈伸肌交替功能性电刺激治疗脑卒中偏瘫并探究其对患者平衡及步行能力的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院针灸科收治的CVA后下肢运动功能障碍偏瘫患者60例,运用随机数字表法将患者分为常规组与联合组,各30例。对比两组患者年龄、病程、性别、卒中类型及偏瘫侧等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院化理委员会审批(审批号:中医大二院伦[2023]K170号)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2019年中华神经科杂志发表的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]中关于缺血性脑卒中及脑出血的诊断标准,并经MRI或CT影像学检查核验。

1.2.2 中医诊断标准 参照2008年中国中医药出版社出版的《中医内科常见病诊疗指南》[8]中关于中风病的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②各项生命指征平稳,病情无反复波动;③首次发病,年龄35～75岁,病程≤6个月;④病灶位于单侧大脑半球,且单侧下肢运动功能受累;⑤Brunnstrom分期≥Ⅲ期;⑥患者意识清楚,无沟通及表达障碍,自愿参与本研究,并签订知情同意书。

1.4 排除标准

①有精神病病史、智力及认知功能障碍者;②非脑梗死或脑出血引起的下肢运动功能障碍者;③头皮破损、颅骨损伤者;④心肺功能不全、多器官功能衰竭者;⑤下肢先天畸形或缺失者;⑥凝血功能障碍者。

1.5 剔除及脱落标准

①治疗过程中病情突然加重或出现严重不良反应事件者;②不配合治疗、依从性不良者;③因主观或客观不可抗拒因素中途退出本研究者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

根据患者现有情况给予针灸科对于CVA的基础治疗,包括降脂、降压、降糖、改善循环、营养神经、纠正电解质紊乱、患肢按摩、肌力训练、关节被动活动训练、平衡训练、步态训练及作业治疗等。

2.2 常规组

患者取坐位,进行常规电针治疗。依据全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸治疗学》[9]中对中风病治疗的常用腧穴,选取患肢足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、丘墟及太冲六穴。对施针部位进行常规消毒后,使用规格为0.30 mm×40 mm的华佗牌一次性无菌针灸针,与皮肤呈90°角直刺进针,行平补平泻法得气后留针。将上述6穴两两一组连接KWD-808Ⅱ型电针仪,选用频率为2 Hz的疏波,电流强度以患者最大程度耐受为度,留针30 min。1次/d,每周连续治疗6 d后休息1 d,共治疗4周。

2.3 联合组

患者取坐位,进行头部电针结合屈伸肌交替经皮穴位电刺激治疗。头部电针依据国医大师孙申田教授主编的《经颅重复针刺刺激疗法》[10]中对穴区(穴位)的定位,选取百会、病灶侧运动区上段和双侧平衡区。对施针部位进行常规消毒后,使用规格为0.30 mm×40 mm的华佗牌一次性无菌针灸针,与头皮呈15°角平刺进针。针尖刺入帽状膜下层后,使用经颅重复针刺刺激法对穴区(穴位)进行捻转刺激,食指与拇指持住针柄,拇指固定不动,食指掌指关节做快速屈伸运动进行捻转,捻转频率需达到200 r/min或以上,捻转3～5 min。得气后连接KWD-808Ⅱ型电针仪,百会与病灶侧运动区上段为1组,双侧平衡区为1组,选用频率为2 Hz的疏波,电流强度以患者最大程度耐受为度。屈伸肌交替经皮穴位电刺激治疗选取患肢浮郄、殷门、血海及箕门4个穴位,对腧穴周围皮肤进行常规消毒后,使用规格为70 mm×70 mm的水凝胶电极片,连接低频穴位电刺激治疗仪(由本课题组与哈尔滨工业大学机器人研究所共同研发)。浮郄与殷门为1组,血海与箕门为1组,两组腧穴分别连接至独立控制的2个通道,选用频率为50 Hz的双向方波电流,两通道电流强度单独调控,以患者最大程度耐受并使膝关节交替产生屈、伸动作为度,治疗30 min/次。1次/d,每周连续治疗6 d后休息1 d,共治疗4周。

3 观察指标

由本研究指定的针灸科医师,在不清楚受试者具体分组的情况下,对治疗前与治疗后受试者的各项观察指标进行评定。

3.1 5次椅子坐立测试(5-Times sit to stand test,5-TSST)

5-TSST常用于评价患者下肢肌力,测试前患者需将双手交叉置于胸前,坐在有靠背的椅子中央,双脚平放在地板上,患者尽可能用最快速度完成5次坐立动作,记录完成测试所需的时间[11]。

3.2 四阶段平衡测试(4-Stage balance test,4-STB)

4-TSB常用于测量患者静态平衡的能力,在测试过程中患者需要独立完成4个难度逐级增加的动作,分别是双足平齐并排站立、后足大趾与前足窝平齐错排站立、后足大趾与前足跟串联站立和单足站立,每个动作保持10 s,若患者无法完成指定动作则停止测试,记录患者完成一系列动作的总时长[12]。

3.3 简明平衡评价系统测试(Brief-balance evaluation systems test,Brief-BESTest)

Brief-BESTest常用于神经系统相关疾病患者动态平衡能力的评估,是平衡评价系统测试的结构性优化版本,经Padgett等证明其信度与效度良好,量表共包含6个项目,总分0～24分,评定总时长不超过10 min[13]。

3.4 功能性步态评估(Functional gait assessment,FGA)

FGA常用于评估患者步行过程中的平衡与姿势稳定性,该量表共包含10项与步行相关的任务,每项得分0～3分,总计0～30分,得分越高说明患者步行能力越好[14]。

3.5 脑卒中专用生存质量量表(Stroke-specific qua-lity of lfe,SS-QOL)

SS-QOL常用于衡量患者CVA后整体的生存质量,量表测量的范围涵盖12个维度(运动、精力、上肢功能、工作、情绪、自理能力、社会角色、家庭角色、视觉、语言、思维及性格),49个项目,量表使用Likert5级评分标准,每项得分1～5分,共计49～245分[15]。

3.6 表面肌电信号最大肌电幅值(Surface electromyography MAX Amplitude,MAX)

MAX值常用来评估肌肉自主收缩能力受损患者肌肉在收缩时的峰值[16]。本研究使用的10通道表面肌电仪由ThoughtTechnology Ltd公司研发,能实时记录肌肉收缩时产生的电信号,并计算出肌肉的MAX值。患者取坐位,双腿自然放松,双脚平行放于地面,使用浓度为75%的酒精棉球擦拭皮肤,保持皮肤干爽清洁,将氯化银电极片粘贴至股二头肌与股内侧肌表面肌电信号采集处。患者依据医生指令做出屈膝及伸膝动作,每个动作至少保持5 s,动作完成后休息5 s,屈膝与伸膝动作分别重复3次。

4 统计学处理

5 治疗结果

5.1 两组患者治疗前后5-TSST比较

两组患者治疗前5-TSST组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后均降低(P<0.01);联合组5-TSST较常规组显著降低(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后5-TSST比较

5.2 两组患者治疗前后4-STB比较

两组患者治疗前4-STB组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后均升高(P<0.01);联合组4-STB较常规组显著升高(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后4-STB比较

5.3 两组患者治疗前后Brief-BESTest评分比较

两组患者治疗前Brief-BESTest评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后评分均升高(P<0.01);联合组Brief-BESTest评分较常规组显著升高(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后Breif-BESTest评分比较

5.4 两组患者治疗前后FGA评分比较

两组患者治疗前FGA评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后评分均升高(P<0.01);联合组FGA评分较常规组显著升高(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者治疗前后FGA评分比较

5.5 两组患者治疗前后SS-QOL评分比较

两组患者治疗前SS-QOL评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后评分均升高(P<0.01);联合组SS-QOL评分较常规组显著升高(P<0.01)。见表6。

表6 两组患者治疗前后SS-QOL评分比较

5.6 两组患者治疗前后表面肌电信号MAX值比较

两组患者治疗前MAX值组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后MAX值均升高(P<0.01);联合组MAX值较常规组显著升高(P<0.01)。见表7。

表7 两组患者治疗前后表面肌电信号MAX值比较

6 讨论

根据全球疾病负担研究(Global burden of di-sease,GBD)统计显示,CVA是致死和致残的主要原因之一,据预测2040年因CVA所致生命损失年数排名依然会与2016年持平,位居第二[17]。由此可见,寻找安全有效的治疗手段是提高CVA患者生活质量、延长患者生命年限的关键。CVA往往会造成肢体功能损伤、认知功能障碍等一系列的不良反应,使患者逐渐丧失自主生活能力,对患者生理和心理造成严重的负面影响[18]。其中,肢体运动功能损伤的主要原因是由于受中枢系统调控的下行神经传导通路损伤引起的,进而造成受周围神经调控的运动单元的功能失常,并最终导致肌肉激动和控制能力下降[19]。因此,在治疗CVA下肢运动功能障碍时,不仅要关注患肢的康复,同时还应注意大脑功能的修复。

中医理论认为,CVA偏瘫导致的下肢运动功能障碍属“中风”“偏枯”“痿证”等范畴,其病位在脑,与五脏六腑功能失调关系密切。中风病病机复杂,外邪内伤、饮食劳倦与情志失常均能引起整体阴阳失和、脏腑功能紊乱;气血逆乱上冲于脑,则伤神致神机失用,气血失衡偏向一侧,则伤形致肌肉失养[20]。中医讲求运用整体观来诊治疾病,强调“形神一体”,“形”“神”二者密不可分,CVA后下肢运动功能障碍是“形神同病”的代表。因此,在治疗过程中做到“形神兼顾”是保证治疗效果的关键[21]。

本研究将头部电针与屈伸肌交替经皮穴位电刺激疗法进行结合,运用于CVA偏瘫患者平衡及步行能力损伤的治疗。与以往针灸治疗CVA 后偏瘫多以阳明经穴为主的选穴思路不同,本研究以“形神同治”理论为切入点,结合现代“脑-肢协同”康复治疗理念,选取头部穴区与下肢控制平衡及步行时涉及的核心肌肉附近的腧穴作为主要刺激点,改善了仅以某条经络这一单一视角论治的弊端,从整体上提高了患者的治疗效果[22]。

头部穴区由“国医大师”孙申田教授独创,以Brodmann脑功能分区为依据,将具有不同功能的脑区在头皮的投影定义为穴区,并结合传统骨度分寸法将穴区进行明确的定位[23]。百会为调神要穴,手足三阳经与督脉交汇于此,具有调整脑神以定志、激发正气以祛邪之效[24]。病灶侧运动区上段与大脑额叶中央前回主管对侧下肢运动功能的皮质运动区相对应,位于前后正中线中点后0.5 cm的运动区上点与眉枕线与鬓角前缘交点的运动区下点连线的上1/5处,针刺头穴运动区能有效改善患肢的运动功能[25]。平衡区位于枕骨粗隆下缘,前后正中线两侧旁开3.5 cm处向下1.5 cm平行于前后正中线的两条线段,针刺头穴平衡区能有效改善大脑后循环的血流供应,通过改善患者平衡功能,进而提高患者步行能力[26]。经颅重复针刺刺激疗法是对头针疗法的进一步延伸,是孙老根据多年临证经验独创的经颅刺激技术。孙老强调经颅重复针刺刺激疗法起效的关键在于医者行针的手法,其中捻转次数及刺激时间总和的累积决定了针刺治疗的有效刺激量,只有达到有效刺激量才能将刺激信号传递至大脑皮质,从而透过具有高阻抗特性的颅骨,直接刺激穴区对应的脑功能区,促进中枢神经细胞的修复[27]。头部穴区具有相对特异性,在对相应的皮质功能区产生较强治疗作用的同时,还能对其他脑区产生相对较弱的刺激作用。主要通过抑制炎症级联反应,改善神经递质失衡,抑制神经细胞程序性死亡,减少氧化应激反应的损伤,调控神经细胞自噬水平,促进神经营养因子的分泌等多种途径,对CVA后全脑的整体功能进行整合重建[28]。刺激头部穴区虽然能够在整体上改善偏瘫患者下肢的运动功能,但若缺少对于下肢肌肉针对性的治疗,很容易造成运动时肌肉力量不均衡,产生代偿性运动,引发患者下肢运动行为模式的异常。

屈伸肌交替经皮穴位电刺激疗法弥补了单纯使用头部电针进行治疗的不足,与传统的针刺治疗不同,不仅能对局部腧穴产生足量刺激,还能带动周围肌肉和关节产生屈伸肌交替的被动运动,且其“无创”特性极大地提高了患者在治疗过程中的依从性,其产生的治疗效果更佳。本研究选取的腧穴为血海、箕门、浮郄和殷门。血海与箕门均为足太阴脾经腧穴,其在解剖学上的定位与股内侧肌相对应;股内侧肌主要参与膝关节的伸展运动,在步行过程中,通过伸展膝关节帮助调整腿部的姿势和步态,膝关节适当的伸展运动是维持腿部稳定性和确保迈步流畅性的关键[29]。浮郗与殷门均为足太阳膀胱经腧穴,其在解剖学上的定位与股二头肌相对应;股二头肌主要参与膝关节的屈曲运动,膝关节的弯曲在保持平衡和步行中是十分必要的,这对于步行速度、步幅和步态的协调性都具有重要意义[30]。屈伸肌交替经皮穴位电刺激能够使患肢产生交替的被动运动,通过向下肢肌肉输入正常的运动模式,促使大脑重新学习正确的运动模式。

头部电针与屈伸肌交替经皮穴位电刺激同步进行,一方面头部电针的刺激能够改变中枢神经细胞的兴奋性,增强大脑皮层对周围神经传入冲动的敏感度[31];另一方面屈伸肌交替经皮穴位电刺激对肢体的刺激,能够引导神经系统建立正确的反馈机制;“周围”“中枢”双向联动,上下协同产生易化作用,形成“中枢-外周-中枢”闭合信息反馈环路,更好地促进运动功能的恢复[32]。

综上所述,头部电针结合屈伸肌交替经皮穴位电刺激疗法能有效改善CVA偏瘫患者的平衡及步行能力,患者5-TSST评分、4-STB评分、Brief-BESTest评分、FGA评分、SS-QOL评分及表面肌电信号MAX值较常规电针治疗改善更为显著,能进一步提高整体的治疗效果,值得临床推广。