疼痛护理管理路径对肱骨近端骨折患者疼痛程度及肩关节功能恢复的影响

王静

（辽宁省抚顺市辽健集团抚矿总医院骨二科，辽宁 抚顺 113000）

肱骨近端骨折指在外界暴力作用下， 肱骨外科颈及其以上肱骨部分完整性、连续性遭到破坏，常见病因为外界暴力，患者临床以肩部疼痛、肿胀、活动受限等为典型症状，严重影响日常生活，若不及时治疗，可能会引起神经血管损伤、畸形愈合等并发症，增加临床治疗难度[1-2]。 临床治疗肱骨近端骨折方式包括非手术治疗、手术治疗，针对移位不严重的肱骨近端骨折，可采用非手术治疗，而对于移位明显或非手术治疗失败的骨折，则需进行手术治疗[3]。 手术作为肱骨近端骨折治疗的重要方式， 可有效促进骨折复位，然而患者围术期疼痛明显，术后难以坚持相关功能锻炼，不利于肩关节功能恢复，为加快患者恢复进程，临床需采取有效护理措施[4-5]。 疼痛护理管理路径以持续性评估患者疼痛为前提， 根据其疼痛特点制订针对性护理干预措施，以有效控制疼痛，现已在多种疾病疼痛护理中广泛应用[3]。 基于此，本研究选取我院2019 年10 月—2020 年11 月收治的104 例肱骨近端骨折患者为对象，通过分组对照，分析疼痛护理管理路径护理对疼痛程度及肩关节功能恢复的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院收治的104 例肱骨近端骨折患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各52 例。 本研究获院医学伦理委员会审核批准。 对照组中男27 例，女25 例；年龄61~78 岁，平均年龄（69.13±1.14）岁；病程1~7 h，平均病程（4.05±0.12）h；骨折原因为高处坠落16 例， 跌伤19 例， 剧烈撞击17例；文化程度为初中及以下23 例，高中及大专20例，本科及以上9 例；体质指数18.6~29.3 kg/m2，平均体质指数（23.98±2.21）kg/m2。观察组中男24 例，女28 例；年龄62~78 岁，平均年龄（69.21±1.16）岁；病程1~7 h，平均病程（4.11±0.13）h；骨折原因为高处坠落15 例，跌伤21 例，剧烈撞击16 例；文化程度为初中及以下20 例，高中及大专21 例，本科及以上11 例；体质指数18.2~29.7 kg/m2， 平均体质指数 （24.03±2.25）kg/m2。 2 组一般资料对比， 差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

（1）纳入标准：经X 线、CT 等影像学检查，结合患者临床表现确诊为肱骨近端骨折；均需手术治疗，且符合手术指征；精神均无障碍，可正常沟通；无感染性疾病；未合并其他骨折；凝血、免疫功能均正常；患者、家属均知情，且签署同意书。 （2）排除标准：合并肝、肾等器官功能障碍；近1 个月内实施过重大手术；合并肩关节炎、类风湿关节炎等肩关节疾病；存在血管或神经损伤；病理性、开放性骨折。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预：患者入院后，护理人员以口头形式对其进行健康宣教， 讲解肱骨近端骨折相关知识、治疗方式及相关注意事项。 术前根据患者具体情况，合理调整体位，对手术部位进行清洁护理；术后遵医嘱合理采用抗感染、镇痛药物，叮嘱患者加强皮肤清洁护理，并进行饮食、心理等方面的基础护理，指导患者根据自身耐受情况，适当进行功能锻炼。 出院后电话随访每2 周进行1 次，叮嘱患者及时到医院复诊，持续护理3 个月。 观察组实施疼痛护理管理路径干预，具体内容如下。 （1）组建疼痛护理管理路径小组：由1 名主治医师、1 名护士长、1 名专业理疗师、1 名理疗师及3 名护理人员组成， 小组成员均接受专业化疼痛管理路径相关知识培训， 主要包括疼痛评估方式、合理使用镇痛药物、疼痛护理措施及护理过程中相关注意事项等， 考核合格后方可入组。 （2）疼痛评估：患者入院第1 天，护理人员与其主动进行沟通交流，发放肱骨近端骨折宣教手册，详细讲解疾病相关知识，包括骨折发生机制、危害，主治医生告知其治疗方式、相关注意事项，叮嘱患者积极配合。 护理人员了解、记录患者疼痛史，评估其疼痛程度，进行疼痛教育，主要向患者讲解忍受疼痛的危害、目前临床镇痛新观念，纠正其错误观念；同时，鼓励家属共同接受疼痛教育，指导患者通过深呼吸、听音乐等多种方式转移疼痛注意力， 尽可能保持轻松的状态，以提升疼痛控制效果。 （3）心理干预：护理人员对患者进行疼痛护理过程中，予以关怀、安抚，密切关注其心理状态， 并联合家属， 与患者加强沟通、交流，了解其当前心中存在的顾虑，及时解答，尽可能满足其需求。 向患者讲解既往肱骨近端骨折治疗良好的患者案例， 鼓励其以积极乐观心态看待疾病，增强治疗自信。 （4）疼痛护理具体措施：①术后第1 天。 护理人员遵医嘱合理使用镇痛药物，向患者详细解释药物作用、注意事项。 理疗师运用点、按、揉等手法按摩患者患肢周围， 并可进行针对疼痛部位的按摩， 按摩过程中需根据患者耐受程度合理控制按摩力度。 引导患者深呼吸，保持身体处于放松状态，经鼻深吸一口气，吸气结束后，屏气数秒，再缓慢通过鼻将气体呼出。 同时，可指导患者通过听轻音乐、看电视等方式转移注意力，并以耐受为前提，适当进行腕关节功能训练，3 次/d，30 min/次。 ②术后第2天~出院前1 天。 护理人员指导患者根据耐受程度旋转肩关节，保持每次训练时间为30 min，1 次/d，并进行肩关节钟摆式、上举等训练，训练过程中利用VAS持续性评估患者疼痛程度，若疼痛明显，无法耐受，需针对性调整训练方案。③出院当日。护理人员向患者讲解居家护理期间相关注意事项，组建微信群，每日不定时在群内发送肱骨近端骨折护理内容， 电话随访每2 周进行1 次，询问患者居家疼痛、肩关节功能恢复情况，叮嘱其若出现明显疼痛，需及时到医院复诊。 （5）总结反思：小组成员需定时组织开会，1次/周，护理人员反映疼痛护理管理效果，总结归纳，针对性调整、完善疼痛护理方案。 持续护理3 个月。

1.3 评价指标

（1）疼痛程度：护理前、护理3 个月后采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估2 组患者疼痛程度，评分范围0~10 分，其中评分1~3 分视为轻度疼痛，患者存在一定疼痛，但在可忍受范围内，不会干扰生活、睡眠；评分4~6 分视为中度疼痛，患者存在明显疼痛，已经无法忍受，需服用镇痛药物缓解，对睡眠质量影响较大；评分7~10 分视为重度疼痛，患者存在剧烈疼痛，已经无法忍受，需服用镇痛药物缓解，对睡眠质量影响极为严重。 评分越高表示患者疼痛越严重。（2）心理状态：护理前、护理3 个月后采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）[7]评估2 组患者心理状态。①SDS。共20 个项目，评分均1~4 分（1 分为很少有；2 分为有时有；3 分为大部分时间有；4 分为绝大部分时间有），得分×1.25 取整数，总分100分，以53分为分界值，评分越高表示患者抑郁情绪越重。②SAS。项目共20 个， 均采用4 级评分法，1 分为没有；2 分为小部分时间有；3 分为相当多时间有；4分为绝大部分时间或全部时间有，得到各项总分后×1.25 取整数，最终满分100 分，以50 分为分界值，评分越高表示患者焦虑情绪越重。 （3）肩关节功能恢复情况：护理前、 护理3 个月后采用Constant-Murley 肩关节评分系统[8]对2 组患者肩关节功能进行评估，包括疼痛、日常生活活动能力、关节活动范围及肌力四个维度， 评分分别为0~15 分、0~20 分、0~40 分和0~25分，总评分0~100 分，评分越高表示患者肩关节功能恢复情况越好。 （4）睡眠质量：护理前、护理3 个月后采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评估2 组患者睡眠质量，PSQI 量表由18 个自评条目、5 个他评条目组成， 他评条目不参与计分，18 个自评条目可合成7个因子，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能，各因子评分0~3 分，总分21 分，以7 分为分界值，≥8 分为睡眠质量差，评分越高表示患者睡眠质量越差[9]。 （5）护理满意度：采用院内自制护理满意度调查表评价，包括护理人员态度、技能等多个方面，总评分0~100 分，其中≤60 分视为不满意；61~89 分视为部分满意；≥90分视为非常满意。其Cronbach’s α 系数为0.853，重测效度为0.864。非常满意、部分满意均视为满意。满意率度=（非常满意+部分满意）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，疼痛程度、心理状态、肩关节功能恢复情况、睡眠质量等计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；护理满意度等计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疼痛程度比较

护理前，2 组疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，2 组VAS 评分均较护理前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组患者疼痛程度比较（±s，分）

表1 2 组患者疼痛程度比较（±s，分）

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2.2 2 组心理状态比较

护理前，2 组心理状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，2 组SDS、SAS 评分均较护理前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者心理状态比较（±s，分）

表2 2 组患者心理状态比较（±s，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

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2.3 2 组肩关节功能恢复情况比较

护理前，2 组肩关节功能恢复情况比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，2 组疼痛、日常生活活动能力、关节活动范围及肌力评分均较护理前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者肩关节功能恢复情况比较（±s，分）

表3 2 组患者肩关节功能恢复情况比较（±s，分）

注：与同组护理前比较，*P＜0.05。

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2.4 2 组睡眠质量比较

护理前，2 组睡眠质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 护理后，2 组PSQI 评分均较护理前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者睡眠质量比较（±s，分）

表4 2 组患者睡眠质量比较（±s，分）

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2.5 2 组护理满意度比较

对照组中非常满意18 例，部分满意25 例，不满意9 例，总满意度为82.69%（43/52）；观察组中非常满意22 例，部分满意28 例，不满意2 例，总满意度为96.15%（50/52）。2 组护理满意度比较，差异有统计学意义（χ2=4.981，P=0.026）。

3 讨论

肱骨近端骨折作为人体全身骨折中的常见骨折，发生率占全身骨折的5%~8%。 近年来，随着人口老龄化加剧，老年人因骨质疏松、骨脆性增高，使得肱骨近端骨折发生率不断升高， 而肩关节是上肢中最灵活的关节，与日常生活、工作紧密相关，若不及时治疗，会极大影响患者生活质量[10]。 临床治疗肱骨近端骨折以缓解疼痛、稳定骨折块、促进患肢功能恢复为主要目的， 多数患者通过保守治疗可达到满意效果，但对于复杂的肱骨近端骨折，保守治疗难以取得骨折断端的复位，常需要手术治疗[11]。然而，手术虽可有效促进骨折复位，但具有一定创伤性，患者围术期疼痛明显，依从性差，会极大影响康复进程，故需采取有效的疼痛护理措施，以减轻患者疼痛，改善预后。

常规护理由护理人员主导， 仅提供患者口头宣教、饮食、心理等方面的基础护理，缺乏有效沟通、交流，患者对肱骨近端骨折、治疗方式认知不清，出于担忧、害怕，会产生一定的身心应激反应，影响手术效果；同时，护理人员仅遵医嘱采用镇痛药物，患者未对疼痛管理的重要性有清晰认知， 无法获得针对性的疼痛护理，影响疼痛控制效果，临床应用愈发受限[12]。 本研究结果显示，护理后，观察组VAS 评分低于对照组，SDS、SAS 评分均低于对照组，疼痛、日常生活活动能力、 关节活动范围及肌力评分高于对照组，PSQI 评分低于对照组， 护理满意度高于对照组（P＜0.05），提示在肱骨近端骨折患者中实施疼痛护理管理路径干预对减轻疼痛、负性情绪效果显著，有利于促进肩关节功能恢复，改善睡眠质量，进而提高护理满意度。 莫玉珠等[13]研究结果显示，疼痛控制护理能够有效缓解膝关节骨折患者的负性情绪， 提高其锻炼依从性，与本研究结果具有一致性。 其原因为疼痛护理管理路径强调医护患协同参与， 将患者纳入其中，通过组建护理小组，以评估患者疼痛程度为前提，利用VAS 评分对其进行疼痛评估，可明确疼痛控制目标，据此采取针对性的疼痛护理干预措施，提高护理质量。 护理人员对患者进行疼痛教育，详细讲解忍受疼痛的危害，可促使其主动表达自身疼痛情况，便于疼痛护理管理工作的开展；同时，告知患者目前临床镇痛新观念、新措施，能够帮助患者放宽身心，主动接受疼痛护理，最终实现疼痛的良好控制[14]。 患者心理状态对疼痛护理的开展具有重要影响， 若负性情绪明显，会产生较强心理应激反应，导致疼痛放大，不利于疼痛管理，本研究护理人员密切关注患者心理状态，协同家属给患者提供支持、鼓励，及时解答其疑惑，可在一定程度上减轻不良情绪，而向患者讲解既往良好治疗案例， 可进一步增强患者康复自信，对加快病情改善具有重要意义。 疼痛护理管理路径式护理通过全面评估患者病情， 围绕术后疼痛程度制订针对性疼痛护理计划，并据此开展疼痛护理，能够有效避免护理工作的盲目性，以减轻患者疼痛。护理人员合理使用镇痛药物， 并向患者详细讲解药物作用及相关注意事项，可促使其放宽身心，提高镇痛效果；理疗师通过点、按、揉等手法按摩患者患肢周围，能够促进血液循环，减轻疼痛程度。 此外，疼痛作为人体主观的不愉快感受，在有效镇痛、按摩的基础上引导患者进行深呼吸、听音乐、看电视等，能够转移患者的注意力，从精神层面上起到镇痛效果，并可减轻由疼痛引起的负性情绪，加快术后恢复进程。在进行细致化疼痛护理管理基础上， 指导患者以耐受为前提，循序渐进进行腕关节、肩关节等主动、被动训练， 可有效刺激骨细胞增殖分化， 快速修复骨质，促进肩关节功能快速恢复，而功能锻炼期间，利用VAS 持续性评估患者疼痛程度， 合理调整训练时间、频率，能够避免由训练强度过高引起的疼痛，实现疼痛的良好控制， 进而减轻由疼痛引起的睡眠障碍，改善睡眠质量[15]。 常规护理中患者出院后无法获得细致化护理指导， 可能存在训练强度大而加重疼痛，或不依从训练影响肩关节功能恢复情况，本研究将疼痛护理管理路径延续至患者出院后， 通过组建微信群， 每日由护理人员在群内不定时发送肱骨近端骨折相关护理内容， 可在有效控制疼痛基础上加快肩关节功能快速恢复，提高患者的护理满意度。 然而，本研究仍存在一定局限性，如样本容量少、观察时间短等，后续研究中，临床仍需继续加大样本量，将观察时间延长， 深入分析疼痛护理管理路径在肱骨近端骨折患者中的应用效果， 以为临床提供更为可靠的借鉴。

综上所述， 疼痛护理管理路径能够有效减轻肱骨近端骨折患者的疼痛程度，缓解焦虑、抑郁等负性情绪，改善睡眠质量，促进肩关节功能快速恢复，进而提高护理满意度。