超声多普勒检查对幼少女下生殖道肿物的诊断效能*

杨洁 王玲 王雨 唐英

(四川大学华西第二医院超声科,四川 成都 610041)

女性新生儿期后到18岁间称为幼少女期[1]。幼少女期由于特殊生理及心理原因,患儿及其家属往往缺乏对相关疾病的自我认识以及早期规范的妇科查体,导致相关疾病未得到及时诊治而延误,尤其是疾病早期以腹痛、停经、阴道流血等临床症状为主的生殖道肿物最易被忽略;这不但给患儿及家庭带来痛苦,同时也影响了患儿生长发育和生活质量,严重者甚至导致不孕、死亡等后果。针对此类患儿,需找到一种方便、快捷、安全的检查方法作为筛查手段,不仅能够筛查严重的生殖道疾病,判断其良恶性,且能对部分疾病做出相对准确的诊断及鉴别。超声检查作为门急诊普遍运用的影像学检查手段,在疾病的诊断上有其独特的优势,结合彩色多普勒、频谱多普勒、会阴超声等可极大提高疾病诊断力。以此为契机,本研究通过回顾分析我院近10年间病理及手术证实的39例幼少女下生殖道肿物的临床特征、超声表现、术后记录及病理结果,并与CT、MRI等影像学检查结果进行对比,探讨普通超声检查对幼少女下生殖道异常肿物的筛查作用、诊断效能,以期能以较小的代价及较短的时间为患儿及临床提供相对准确的第一手资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月—2021年5月在四川大学华西第二医院治疗并确诊的39例幼少女下生殖道肿物患者,并针对患者年龄、临床表现、超声特征、术后记录及病理结果等方面进行回顾性分析。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器设备 采用GE VOLUSON 730、GE E8等彩色多普勒超声诊断仪,扇形及阴道超声探头,探头频率分别为3.5～5 MHz和4.5～12 MHz。

1.2.2 方法 采用经腹部超声检查时,患者需适度充盈膀胱,取仰卧位,探头多切面、多方位扫查腹盆腔。有性生活或阴道成形术史患者,患者排空膀胱后,将阴道探头置于患者阴道中部或后穹隆。两种检查方式均需观察患者子宫、双侧附件、盆腔及下生殖道,仔细检查病灶大小、位置、内部周边回声、与周围组织毗邻关系及彩色多普勒信号。必要时采用高频及多维探头了解相关病变情况,要求图像清晰,测量准确,完整显示盆腔、生殖道整体情况。意见不一致由两位医师共同判读。确诊参考病理结果及临床术后诊断。

2 结果

2.1 39例下生殖道肿物诊断及漏误诊统计 39例下生殖道肿物患者10～18岁,平均年龄14岁。其中恶性肿瘤者10例,来源于子宫2例,宫颈8例;良性病变者2例,均来源于外阴;下生殖道发育异常者27例,其中阴道斜隔综合征15例,阴道闭锁6例,处女膜闭锁2例,阴道横隔1例,先天性无阴道综合征1例,副中肾管囊肿2例。所有患者中7例行X线检查,8例行CT检查,17例行MRI检查。3例患者因局部肿块切片病理结果示恶性肿瘤后化疗多次,化疗过程中行超声及MRI检查,均未检出病灶。2例患者因外阴肿物就诊,专科查体查见外阴包块后行妇科超声检查,未检出病灶。全部病例均进行随访,见表1。

表1 超声对幼少女下生殖道发育异常总数及漏误诊数(n)

2.2 下生殖道恶性肿瘤的病理结果分析及超声特征 10例下生殖道恶性肿瘤,患者多以阴道流血,流液,阴道赘生物或下腹部包块就诊,超声漏诊3例。根据肿物超声声像图特征,分为混合性及实性肿块。除1例子宫内膜间质肉瘤表现为混合回声外,余均表现为实性回声,伴或不伴内部回声不均匀。其中恶性肿瘤具有相对典型超声征象,具体表现为肿瘤直径相对较大(平均直径约7.5 cm),形态不规则,边界欠或不清楚,内部回声不均匀,与周边组织分界不清,伴或不伴钙化灶,彩色多普勒血流信号呈点状、点条状及分支状分布,血流阻力指数RI较低(0.48～0.59),见表2,图1、2。其中5例行CT检查,4例行MRI检查,均与超声结果相符。

图1 宫颈阴道苗勒氏乳头状瘤影像表现及病理特征

图2 宫颈横纹肌肉瘤的影像表现

表2 幼少女下生殖恶性肿瘤的超声特征

2.3 下生殖道发育异常结果分析及超声特征 27例下生殖道发育异常患者,患者均以下腹痛或阴道不规则流血就诊。根据畸形类型不同,常规超声声像图表现为宫腔,宫颈或阴道内液性暗区,内充满细弱光点及片状稍强回声,可见分隔;扫及泌尿系或可见单侧肾脏缺如,见图3。其中13例行MRI检查,10例与手术结果相符。

图3 阴道斜隔综合征影像表现

2.4 漏误诊结果统计 39例患者中,超声准确诊断29例。5例术前超声漏诊：2例宫颈癌1B1期患者漏诊;1例阴道肿块,行局部切除化疗后经腹妇科超声提示阴性,分析可能由于化疗后局部肿瘤缩小;1例副中肾管囊肿漏诊;1例阴道斜隔综合征漏诊。5例术前超声误诊：2例阴道闭锁术前诊断为处女膜闭锁;1例阴道横隔术前诊断为阴道闭锁;1例处女膜闭锁术前诊断为阴道闭锁;1例先天性无阴道术前诊断为阴道斜隔。

3 讨论

青春期幼女妇科恶性肿瘤少见,在小儿肿瘤中所占比例不到5%,以卵巢肿瘤常见,而下生殖道肿瘤相对少见。普通门诊超声检查因其无创、快捷、方便,可动态观察等优势,即可对初次就诊的患者进行筛查,同时对肿物良恶性做出初步判断。在超声上,下生殖道肿瘤与其他部位恶性肿瘤表现相似,常表现为实性或囊实性混合性团块,体积常较大,血流丰富,多数可探及低阻血流频谱。相关学者提出儿童生殖道恶性肿瘤中横纹肌肉瘤相对多见[2-3],本组病例大致与之相符。本文仅以横纹肌肉瘤、苗勒氏乳头状瘤作简要介绍。

横纹肌肉瘤是小儿最常见的软组织肉瘤,其中肿瘤在生殖道发病年龄呈现双峰,第一个峰在2～6岁,第二个峰介于14～18岁,患者可出现阴道出血及阴道、外阴或会阴肿块、便秘等。超声检查表现为低回声或高回声,团块内回声均匀或不均匀,血流信号丰富[4-5]。本研究3例患者(13～18岁),临床及声像图特征基本与上述相符。刘春英等[6]曾报导1例幼少女阴道横纹肌肉瘤,该部位此类肿瘤少见,影像学检查在于明确肿瘤部位、范围、血供及其周围结构以及是否转移等。

苗勒氏乳头状瘤国内文献报道多发生于婴幼儿,极其少见,具有息肉样外观,且几乎全部为良性肿瘤,但也有报道提示幼儿阴道苗勒氏管肿瘤组织类型表现为腺肉瘤,呈恶性肿瘤特征[7-9]。本例患者系13岁幼女,以阴道出血就诊,超声检查表现为阴道弱回声团块,体积较大,内部回声不均,可见点状钙化灶,与宫颈分界不清,探及丰富血流信号。MRI与超声检查诊断符合,术后诊断为宫颈及阴道苗勒氏乳头状瘤恶变。

女性生殖器官于青春期开始发育,多数患者月经来潮前,可无任何症状,难以早期诊断。进入青春期后,由于个体差异及家属对相关疾病认识率低,基层医师缺乏经验,导致相关疾病漏诊误诊,从而延误患者治疗。因此,早期诊断治疗生殖道畸形能显著降低由此引起的相关疾病发生率,从而改变患者远期预后[10]。此外,女性生殖道发育是一个复杂的过程,每个阶段受多种基因的影响[11]。在胚胎性未分化之前,生殖管道具有双向潜能,形成双套生殖管道,即一对中肾管和一种副中肾管[12]。对于女性而言,胚胎时期副中肾管各阶段发育异常均可导致相关生殖道不同程度畸形,同时影响参与器官形成的泌尿生殖窦发育异常或停滞,包含泌尿、骨骼系统等,因此可结合相关检查协助诊断[13-16]。

阴道斜隔综合征目前病因尚不明确,可能与胚胎发育时期一侧中肾管发育不良有关,同时导致该侧肾脏及输尿管发育不良[10]。本研究15例患者均行常规超声检查,准确诊断者14例。其中6例患者行MRI检查,均与超声检查相符。本研究表明常规超声检查结合生殖道与泌尿系检查结果,对阴道斜隔综合征已有良好的诊断率,可作为初筛的首选检查。但常规超声检查不能完整显示子宫底部形态,以及因患者妊娠或是腹腔积血遮挡,可导致漏诊。近年来,也有学者利用三维成像技术,以弥补常规超声检查的不足,提高生殖道畸形的诊断率[17]。

阴道闭锁、处女膜闭锁、阴道横隔在临床表现及超声表现相似,均可表现为阴道扩张积血,伴或不伴宫腔、宫颈、输卵管积液,盆腔积液,以及子宫腺肌症,附件区及盆腔囊肿等。有学者指出,经会阴超声联合腔内容积超声检查可提高先天性女性生殖道畸形的定性及分类诊断的准确率[18]。另有学者指出MRI检查对软组织有较好的分辨率,能有效显示下生殖道情况,并可对相关软组织的连续性及液体成分的性质进行分析,从而辨别出闭锁的处女膜、阴道以及阴道横隔[19]。

先天性无阴道综合征,现称为MRKH综合征,可引起先天性阴道上段缺如合并个各种不同的中肾旁管异常[20]。本例以周期性下腹痛就诊,超声检查考虑阴道中下段闭锁或狭窄,不排除阴道斜隔。MRI检查考虑单角子宫,阴道中上段横隔。本例系超声及MRI检查均误诊病例,具备有功能性内膜的始基子宫,致宫颈宫腔积血,经腹扫查时,可能影响超声检查对阴道气体线的判断[21]。有文献表明可利用三维重建技术对阴道解剖畸形进行评估,为预后提供客观的对比指标[17]。此外,亦有学者指出MRI检查因其软组织对比度好,组织分辨率高,对女性生殖系统畸形的显示和诊断具有重要意义[22-23]。

本研究因所采纳病例皆为回顾性病例,病例资料可能会与当时实际情况存在些许偏差,其次所有病例由不同超声检查医师及超声诊断仪器所诊断,在图像存储标准,数据采集等方面会造成误差。

4 结论

对于下生殖道肿瘤,常规超声检查可凭借包块大小、性质、边界、血流信号等参数对包块良恶性进行初步评估,结合MRI及其他影像学检查方法可显著提高临床诊断率,亦可指导相关临床策略。