增强型体外反搏联合药物治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效*

温舒 周翠云 蒋洪飞 方静 刘国立

(荆门市中心医院眼科,湖北 荆门 448000 )

视网膜中央动脉阻塞(Central retinal artery occlusion,CRAO)是由于血栓栓塞或血管痉挛引起的视网膜中央动脉血流中断,在短时间内造成视网膜急性缺血,导致视功能严重受损甚至视力丧失的眼科急症[1]。目前,临床治疗CRAO的方法包括静脉溶栓、扩血管、降低眼内压及吸氧等,但迄今为止,仍缺乏高质量的循证医学推荐的标准治疗方式。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一种体外辅助循环装置,是一种无创性治疗手段,通过对小腿、大腿及臀部进行包裹,并对气囊自下而上进行序贯式充气加压,在心脏舒张期同步触发心电R波,降低心脏收缩期阻力负荷,增加心输出量,继而改善器官缺血[2]。与运动对血管的作用相似,但EECP过程并不需要患者做出肌肉主动收缩的动作,因此有学者又将其称为被动的“运动”[3]。同时由于EECP不增加心率、不显著影响收缩压、不显著增加心肌氧耗,故而安全性较运动更高。EECP最初适用于脑缺血性疾病、冠心病及心绞痛的治疗。近年来,随着临床应用地不断进展,EECP在治疗眼缺血性疾病过程中也获得了更多的循证医学证据。我院应用EECP治疗各类眼部缺血性疾病积累了较丰富的经验,为系统观察EECP对视网膜中央动脉阻塞疾病的治疗效果,本研究通过彩色多普勒血流成像技术(Color dopper flow imaging,CDFI)及光学相干断层扫描血管造影术(Optical coherence tomography angiography,OCT-A)探讨EECP联合药物治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2020年5月—2021年5月符合标准的CRAO患者48例(48眼),其中男性27例(27眼),女性21例(21眼),平均年龄35～70(51.25±9.76)岁。所有患者均为单眼发病。入院后均完善视力、眼压、裂隙灯、前置镜、视野、荧光素眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)、心脏彩超、心电图、下肢动静脉彩超、血压等检查。纳入标准：符合《2016AAO临床指南：视网膜及眼动脉阻塞》[4]的CRAO患者,颈动脉超声诊断无明显狭窄及斑块形成。排除标准：其他原发性眼病,既往有眼部手术史者;EECP治疗排除标准根据《老年人体外反搏临床应用中国专家共识(2019)》[2]：①各种出血性疾病或出血倾向。②失代偿性心力衰竭、中重度心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄或(和)关闭不全、先天性心脏病、夹层动脉瘤。③显著的肺动脉高压(平均肺动脉压>50 mmHg)。④脑动脉瘤、未控制的过高血压(>170/110 mmHg)。⑤干扰EECP仪心电门控性能的心律失常。⑥活动性血栓性静脉炎、下肢深静脉血栓。⑦月经期、妊娠期患者。⑧反搏肢体有感染灶。48例患者根据治疗方法分为观察组和对照组。观察组予EECP联合药物治疗22例(22眼);对照组予单纯药物治疗26例(26眼);另选取健康人群20例(20眼)作为阴性对照组。征得患者及家属同意后签署知情同意书,并通过医院伦理委员会批准(伦理委员会批号：202002022)。

1.2 方法 阴性对照组予4个疗程的EECP治疗,观察组予4个疗程的EECP联合药物治疗,对照组予单纯药物治疗。EECP使用佛山分析仪器厂制造的微型增强型体外反搏器(EECP-MC2),60 min/d,累计36 h,反搏气囊冲气压为0.020～0.035 mPa,指脉波显示舒张波/收缩波(D/S)峰值比>1.2,面积比1.5～2。药物治疗包括复方樟柳碱颞浅动脉旁注射及复方血栓通静脉滴注改善微循环、营养神经、吸氧及降眼压等。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准 显效：验光后最佳矫正远视力较治疗前提高3行或3行以上;有效：验光后最佳矫正远视力较治疗前提高2行或2行以内;无效：视力无提高或伴有视力降低。

1.3.2 OCT-A检查 选用德国海德堡公司Spectralis OCT,通过新的定量技术,以黄斑中心凹为中心直径,在治疗前后分别对阴性对照组、观察组及对照组进行连续扫描,利用Image J软件,量化分析窗距3 mm×3 mm的圆环区域视网膜浅层毛细血管(SCP)血流密度及视网膜深层毛细血管(DCP)血流密度,对黄斑区血管灌注进行分析。

1.3.3 CDFI检查 选用Mindray M8型便携式彩超仪及诊断仪对颈内动脉扫描,分别记录阴性对照组、观察组及对照组在应用EECP治疗前后颈内动脉舒张期末血流速度(EDV)、收缩期峰值血流速度(PSV)及阻力指数(RI)变化。

2 结果

2.1 观察组和对照组一般资料比较 观察组和对照组年龄、性别、病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

2.2 观察组与对照组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.968,P<0.05),见表2。

表2 观察组和对照组临床疗效比较[n(×10-2)]

2.3 观察组与对照组患者治疗前后视力比较 观察组治疗后视力提高至0.1以上的患者例数显著增加,(χ2=8.400,P<0.05);而对照组患者治疗后较治疗前视力无明显提高,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 观察组和对照组患者治疗前后视力比较(n)

2.4 各组EDV、PSV及RI变化比较 阴性对照组人群EECP治疗后RI较EECP治疗前明显减小,见图1。阴性对照组治疗后EDV与PSV较治疗前明显提高(P<0.05),治疗后RI较治疗前明显降低,见表4。观察组治疗后EDV与PSV较治疗前显著提高(P<0.05),治疗后RI较治疗前明显下降(P<0.05)。对照组治疗前后EDV、PSV及RI均无明显改善,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

图1 阴性对照组颈部血管血流动力学指数

表4 阴性对照组EECP治疗前后EDV、PSV及RI比较

表5 观察组和对照组患者EECP治疗前后EDV、PSV及RI比较

2.5 各组黄斑区血流密度比较 阴性对照组人群EECP治疗后视网膜内丛状层(IPL)到视网膜外丛状层(OPL)黄斑区血流密度较EECP治疗前明显增加,见图2。阴性对照组EECP治疗后SCP与DCP血流密度均大于治疗前SCP与DCP血流密度,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。观察组治疗后SCP与DCP血流密度均大于治疗前SCP与DCP血流密度,差异有统计学意义(P<0.05),对照组治疗前后血流密度无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),见表7。

图2 阴性对照组黄斑区血流密度图像

表6 阴性对照组 EECP 治疗前后黄斑区血流密度比较

表7 观察组和对照组患者EECP治疗前后黄斑区斑区血流密度比较

2.6 观察组患者病程与疗效之间的关系 经相关性分析发现,病程越短,EECP联合药物治疗效果越好,两者呈高度负相关(r=-0.837,P<0.05),见表8。

表8 观察组不同病程的疗效(n)

3 讨论

视网膜组织对血循环障碍极为敏感,一旦发生阻塞,被供应区的视网膜立即发生缺氧、变性和坏死,如不及时治疗,将会造成永久的视力下降甚至失明[5]。CRAO的阻塞部位通常在筛板附近或筛板以上,根据阻塞程度可分为完全性和不完全性阻塞[6]。临床主要表现为黄斑区樱桃红点、动脉显著狭窄,血管呈串珠状改变及后极部视网膜呈灰白色水肿[7]。

Agarwal等[8]研究显示,虽然CRAO起病急,预后差,但若能早期及时诊断及全面治疗,仍可取得良好效果。本研究病例经明确诊断后立即给予对症治疗,结果表明,观察组治疗后总有效率明显高于对照组,且经EECP联合药物后治疗后视力较治疗前明显提高;此外,病程越短,治疗效果越好。与史健[9]报道相似,EECP联合药物治疗眼部缺血性疾病疗效显著,且疗效与病程高度相关。对于病程较短的年轻患者,因其血管弹性好,在反搏时舒张压较高,所以末梢血管的供血改善较病程长、年龄大患者见效更快。

视网膜中央动脉起自于颈内动脉的分支,属于终末动脉。颈内动脉发生病变,也可导致眼动脉血流异常,从而使视网膜中央动脉发生血流改变、视网膜中央静脉血流缓慢瘀滞[10]。既往CRAO主要依靠直接眼底镜、眼底荧光素造影等检查,而现行OCT检查无创且操作快速,CRAO患者就诊时瞳孔散大,即刻行OCT检查可以在第一时间内协助诊断,同时也为患者治疗后视力的评估提供参考依据[11]。利用CDFI技术应用可根据血流显示及血流参数测值提供血流灌注情况和更好的定量诊断信息,从而估测阻塞的程度[12]。本研究首先通过观察阴性对照组人群在EECP治疗前后颈内动脉PSV、EDV、血流阻力指数及黄斑区血流灌注量变化,证实EECP能极大提高颈内动脉血流量,增加黄斑区血流灌注。观察组治疗后颈内动脉PSV、EDV指数较治疗前明显增加,血流阻力指数较治疗前明显降低,提示EECP能够提高血流切应力,促进血管内皮细胞合成和释放血管活性物质,抑制氧化应激和炎症反应,改变血管弹性,修复视网膜中央动脉血管内皮功能;观察组治疗后黄斑区SCP与DCP血流密度较治疗前明显增加,考虑为EECP治疗过程中的双脉动血流,增加心排量,增加局部血流灌注,促进了侧枝和吻合口的开放,改善视网膜缺血区微循环,缓解其缺血状态,继而提高视力[13-15]。

CRAO多发生于老年群体,中风险因素包括心血管疾病、脑血管疾病、终末期肾病及眼周注射等[16]。CRAO发病早期一般有一过性黑朦,反复多次发作,作为缺血性疾病一般不产生新生血管及青光眼等并发症[17]。发生CRAO后,防范因其他部位血管栓塞而引起的心脑血管事件也是眼科医师应重视的焦点之一。黄浩[18]研究显示,在常规药物治疗的基础上联合应用EECP治疗心绞痛的有效率为88%,有效率明显提高,24 h心肌缺血总负荷明显改善,且无严重不良反应发生。EECP是一种相对安全、成熟的物理治疗手段,无损伤、无副作用,应用范围广泛,可重复治疗,且价格经济,不仅是视网膜动脉阻塞安全而有效的治疗手段,也是治疗中老年患者心脑血管疾病相对风险低、无创的辅助治疗方式,为临床治疗视网膜动脉阻塞提供了新的方向[19-20]。本研究过程中无一例患者出现眼部及全身相关并发症。然而,本研究也存在一定的局限性,纳入的样本量较少,可能产生一些偏倚。

4 结论

EECP联合药物治疗视网膜中央动脉阻塞,可显著提高CRAO患者的临床疗效,可在临床推广应用。